人傷查勘作用和建議

1、提高車險人傷查勘核損的工作質(zhì)量車險人傷案件由于涉及到的賠付金額較高、賠付周期較長以及賠 付關(guān)系的復(fù)雜性，使得被保險人在理賠時容易與保險公司發(fā)生爭議， 引起賠償糾紛。因此，加強(qiáng)人傷核損工作，突出專業(yè)化服務(wù)，對提升 車險人傷理賠服務(wù)有著極其重要的意義。加強(qiáng)車險人傷核損工作不能簡單理解為擠壓人傷案件的理賠水 份，不能只為降低賠付而忽略了客戶服務(wù)工作，應(yīng)該是加強(qiáng)客戶服務(wù) 與降低賠付工作齊頭并進(jìn)，在這個過程中應(yīng)做好以下幾方面的工作：一、加強(qiáng)人傷案件指導(dǎo)和咨詢工作，以主動服務(wù)為先目前，我國保險市場還不成熟，許多人對保險存在著理解上的錯 誤，認(rèn)為買了保險，出險后所發(fā)生的費(fèi)用保險公司應(yīng)全額予以理賠， 不理解保

2、險的損失補(bǔ)償原則，對保險公司正常扣減的費(fèi)用不能接受。 以車險中三者險賠付來說，保險公司對車險人傷醫(yī)療費(fèi)用的賠付是參 照出險地社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，這一標(biāo)準(zhǔn)在保險條款 中沒有體現(xiàn)出來，通常是放在保險單的特別約定欄里， 被保險人一般 不了解這種情況。發(fā)生事故后，大多數(shù)被保險人認(rèn)為車險人傷案件所 發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險公司應(yīng)予以全部賠付，而對于扣減醫(yī)保范圍以 外的自費(fèi)藥、外買藥費(fèi)用不能接受；因此，客戶在車險人傷案件報案時，保險公司客服人員應(yīng)及時進(jìn)行指導(dǎo)， 告知醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)和注意事 項，涉及到手術(shù)的還應(yīng)告知手術(shù)材料費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)。 客戶主動上門咨 詢?nèi)藗讣膽?yīng)安排專人接待，給予熱情周到的咨詢

3、服務(wù)；對于存在 爭議的問題應(yīng)耐心解釋，做到有理有節(jié)，避免和客戶發(fā)生正面的沖突。 為達(dá)到提高人傷醫(yī)療核損工作質(zhì)量目的，保險公司客戶服務(wù)應(yīng)具有動 態(tài)理賠的理念。動態(tài)理賠即在客戶出險后到理賠結(jié)案的過程中，保險人全程參與，提供客戶事故處理指導(dǎo)，接受案件處理咨詢，宣導(dǎo)理賠 原則，告知法律規(guī)范，住院查勘，查勘后溝通，指導(dǎo)客戶進(jìn)行事故處 理，重大案件協(xié)助客戶處理事故，核賠處理。在這個過程中，客戶、 保險人全程參與案件的每一個處理環(huán)節(jié)直至結(jié)案，把主動服務(wù)擺在首 要位置。二、發(fā)揮人傷查勘跟蹤的作用人傷查勘跟蹤是突出人傷核損工作前期介入的關(guān)鍵，人傷查勘跟 蹤人員應(yīng)向被保險人宣傳理賠的基本原則， 根據(jù)需要與其共同前

4、往醫(yī) 院查勘，調(diào)查傷者住院治療情況，了解受傷過程。方便的話與主治醫(yī) 生溝通，宣傳保險理賠原則。在此過程中，人傷查勘跟蹤人員的工作 質(zhì)量將會對三部分人產(chǎn)生影響：一是被保險人。發(fā)生車輛交通事故涉 及到人傷，無論怎樣對當(dāng)事人來說都是件麻煩事， 很多客戶雖然買了 保險，但保險知識掌握得并不多，醫(yī)療賠付方面更是知之甚少，此時 特別需要向保險公司相關(guān)人員咨詢，人傷查勘跟蹤人員如能及時對被保險人做到答惑解問，幫其有效解決問題的話，被保險人一定會抱有感激之情，也必將對公司產(chǎn)生良好的印象，為公司業(yè)務(wù)發(fā)展鎖定客戶。 二是傷者及其家屬。發(fā)生交通事故，對受害者及其家屬來說都是件痛 苦的事情，人傷查勘跟蹤人員在進(jìn)行醫(yī)療

5、探視的過程中， 代表保險公 司對受害者進(jìn)行慰問，將給傷者及其家屬帶去一些安慰，使他們感受 到保險公司的人文關(guān)懷；也有利于緩解傷者及其家屬對肇事人員的仇 視心理，為雙方妥善解決問題創(chuàng)造有利的條件。 三是醫(yī)院中的潛在客 戶。人傷查勘跟蹤工作大部分在醫(yī)院的住院病房中開展，與傷者同住一病房的病人往往會關(guān)注人傷查勘跟蹤人員的工作態(tài)度，很多人甚至?xí)埥桃恍┵徺I保險方面的問題，此時人傷查勘跟蹤人員如能很好地 介紹宣傳公司及相關(guān)的保險產(chǎn)品的話，必將為公司贏得這部分潛在客 戶，并提升保險公司的社會認(rèn)可度。三、加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作在開展醫(yī)療探視的實際工作中，可能會遇到醫(yī)院工作人員不配合 的情況，這將直接影響到醫(yī)療

6、探視工作質(zhì)量， 使得保險公司無法準(zhǔn)確 全面地掌握傷者的醫(yī)療情況，不利于保險公司對人傷費(fèi)用進(jìn)行估損， 進(jìn)而影響到后期的人傷核損工作。在涉及到傷殘補(bǔ)助費(fèi)用賠償?shù)陌讣?，評殘機(jī)構(gòu)對傷者傷殘評定 的合理與否也容易導(dǎo)致保險人和被保險人之間的賠償糾紛。因此，受傷人員需要評殘的，人傷核損人員應(yīng)介入評殘過程，對評殘時機(jī)、評 殘過程進(jìn)行監(jiān)督，向評殘機(jī)構(gòu)和人員說明公司意見，避免低殘高評。評殘時間過早或過晚的，應(yīng)及時提出意見。評殘結(jié)果畸高的，應(yīng)及時 要求復(fù)評。 當(dāng)?shù)卦u殘機(jī)構(gòu)較固定的， 人傷核損人員應(yīng)加強(qiáng)與評殘機(jī)構(gòu) 的溝通，掌握其評殘尺度，認(rèn)識評殘醫(yī)生，盡可能促使其合理評殘。所以，保險公司應(yīng)加強(qiáng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)

7、系， 建立起穩(wěn)定 的工作協(xié)調(diào)機(jī)制。 可以說， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持是車險人傷理賠工作 能否做好的一個必要條件。四、加強(qiáng)對誤工收入真實性的調(diào)查 在人傷案件理賠的項目中，誤工費(fèi)是存在爭議和水份較多的一 項。一方面是因為有些傷者在被保險人不知情的情況下故意延長誤工 時間，夸大個人收入狀況， 導(dǎo)致被保險人賠出去的錢得不到保險公司 的認(rèn)可； 另一方面是受害人不能提供有效的誤工收入證明， 收入過高 者（月收入 1600 元以上）不能按要求提供個人所得稅稅單。有些用 人單位幫著本單位受傷員工弄虛作假，出具不真實的誤工收入證明。 提交的個人所得稅稅單也不能反映傷者受傷期間的納稅情況， 沒有實 效性，無法證明其真

8、實的誤工收入情況。針對上述情況， 保險公司一方面應(yīng)加強(qiáng)前期的人傷指導(dǎo)工作， 在 被保險人和受害人協(xié)商處理事故之前， 告知被保險人誤工費(fèi)用的賠償 標(biāo)準(zhǔn)。另一方面保險公司應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的實地調(diào)查取證工作。 對于誤工 時間過長的，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)核人員前往傷者接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào) 查，向主治醫(yī)生了解傷者的相關(guān)情況。對于誤工收入過高，而又不能 提供有效收入證明的， 保險公司應(yīng)主動前往傷者單位調(diào)查取證， 爭取 單位的配合， 弄清楚傷者的真實收入情況。 保險公司在調(diào)查傷者誤工收入的過程中，有時傷者單位不配合，這就使得保險公司很無奈，無 法了解到傷者的誤工情況，如果稅務(wù)機(jī)關(guān)能夠給予保險公司一定的工 作支持，通過對

9、傷者受傷期間納稅情況的調(diào)查， 幫助保險公司獲得傷 者真實的誤工收入證明資料，這將有利于保險公司做出合理的誤工賠 償，減少與被保險人之間的爭議。希望今后保監(jiān)會能在這方面做些工 作，在保險公司和稅務(wù)機(jī)關(guān)之間建立起相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，這必將有力于車險理賠質(zhì)量的提高，也有力于車險業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。五、加強(qiáng)對交通事故證明的審核與調(diào)查車險人傷案件的處理都要有交通事故處理機(jī)關(guān)（通常為交警隊和 派出所）的參與，事故處理機(jī)關(guān)出具的事故認(rèn)定書和交通事故 認(rèn)定書是人傷案件理賠的核心材料，對確定事故的真實性、當(dāng)事人 的責(zé)任、事故的保險責(zé)任具有基礎(chǔ)性作用，對規(guī)范車險人傷案件理賠 具有重要意義。人傷案件理賠應(yīng)要求客戶提供真

10、實、 規(guī)范的認(rèn)定書，涉及較嚴(yán)重 的人員傷亡事故，必須使用規(guī)范的認(rèn)定書，認(rèn)定書中交警部門或派出 所的印章、文書編號、辦案人員簽字蓋章應(yīng)齊全規(guī)范。保險公司收到客戶提交的認(rèn)定書，初步審查格式不規(guī)范的應(yīng)要求 客戶在背面簽字確認(rèn)為客戶本人提交， 然后對認(rèn)定書的真實性、準(zhǔn)確 性進(jìn)行調(diào)查核實，到處理事故的部門調(diào)查事故處理檔案， 核實留底件 與索賠提交件的一致性，并通過外圍調(diào)查了解事故真實性、事故責(zé)任 和保險責(zé)任的可靠性。對于不規(guī)范的認(rèn)定書，只有經(jīng)過調(diào)查，確認(rèn)事 故真實性、事故責(zé)任和保險責(zé)任的可靠性后，方可作為有效理賠單證 予以采納?？傊?，在人傷核損過程中應(yīng)貫徹以事前介入為主， 事后調(diào)查為輔 的工作原則。人傷核損應(yīng)將工作定位于指導(dǎo)咨詢服務(wù)為先、落實服務(wù) 與控制賠付兩個方面，做到由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)