淺議無張力疝修補術在老年腹股溝疝的應用

1、淺議無張力疝修補術在老年腹股溝疝的應用【摘要】 目的 探討老年腹股溝疝應用無張力疝修補術的治療效果、術后并發(fā)癥的原因及預防措施。方法 回顧性分析我科應用填充式無張力疝修補法治療 60 歲以上老年疝氣 140 例次 (126 例, 其中 14 例為雙側疝 ) 。結果 全組均痊愈 , 平均住院 8 d, 最早 4 d 出院。術后次日下地 , 進食 , 少數應用止痛藥物 ;1 例切口感染 , 經處理后愈合 ;12 例發(fā)生尿潴留 ;5 例陰囊血腫 , 無復發(fā)。結論 該手術可在局麻下實施 , 具有操作簡便、 省時、復發(fā)率低、 修補后符合腹股溝管解剖生理要求等優(yōu)點 , 尤其適用于后壁薄弱、缺損大、有全身合

2、并癥的老年患者。【關鍵詞】老年人 ; 腹股溝疝 ; 無張力疝修補術傳統(tǒng)疝修補術手術后的復發(fā)率相當高, 第一次疝修補后的復發(fā)率為10%15%,復發(fā)性腹股溝疝修補手術后再復發(fā)率為 20%30%。無張力疝修補使手術復發(fā)率下降到 1%左右 12 。疝環(huán)填充式無張力疝修補術 (plug me sh hernia repair) 是近年來在美國及歐洲國家廣泛開展的疝手術 , 被稱為疝手術的里程碑?，F將我院應用疝環(huán)填充式無張力疝修補術治療老年性腹股溝疝的結果報告如下。1 臨床資料一般資料本組共 126 例,140 例次手術。男性 125 例, 女性 1 例。斜疝 109 例, 直疝 29 例, 馬鞍疝 1

3、例, 股疝 1 例。發(fā)生嵌頓 4 例, 滑疝 2 例, 復發(fā)性疝 6 例; 左側 49 例, 右側 63 例 , 雙側 14 例。年齡平均歲 (6087 歲) 。其中 6070 歲占 %(/126),7080 歲占 %(73/126),80 歲以上占 %(14/126) 。病史平均個月 (3 d40年 ), 合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、前列腺肥大等老年疾病者44 例, 占%。應用材料及其功能材料包括加強腹股溝后壁的單純平片、一個錐形的疝填充物和一個已成型 ( 或待成型 ) 適合于加強腹股溝后壁的補片、 KugelTM 內存記憶彈力環(huán)補片等。填充物與補片系由聚丙烯單絲編織的可吸收

4、的材料 , 與組織有良好的相容性 , 短時間內可與組織黏合固定。 錐形填充物外層帶凹槽 , 內層有八個花瓣 , 可承受來自腹腔內各方向的壓力 , 補片一端有一圓形裂孔 , 適合精索通過 ,KugelTM 內存記憶彈力環(huán)補片用于放置于腹橫筋膜下方的腹膜前間隙。適應證根據中華外科學會疝和腹壁外科學組改良分型法,140 例老年患者型38 例、型 96 例、型 6 例。全組均適合使用填充式無張力疝修補方法。手術方法55 例采用硬膜外麻醉 ,71 例采用局部麻醉 , 硬膜外麻醉主要應用于復發(fā)、疝缺損較大、股疝、病史較長 , 估計局部解剖不甚清楚 , 應用過疝帶保守治療過的病人。找到疝囊后 , 高位分離疝

5、囊至內環(huán)口 , 對于疝囊太大或疝囊壁特別薄弱易破裂者可中部離斷后分離 , 但要關閉近端疝囊離斷口 , 缺損較小者可直接將平片置于精索后 , 腹橫筋膜前 , 縫合固定。缺損較大者將疝囊推入腹腔內 , 塞入錐形填充物 , 于內環(huán)口將填充物外層與腹橫筋膜縫合。 一般縫 48 針, 囑屏氣或咳嗽不突出后 , 置補片于精索后 , 腹膜筋膜前 , 縫合固定 , 補片太長可給予修剪或將組織向四周分離 , 便于將補片平放 , 仔細止血后 , 按層縫合創(chuàng)口 , 手術時間平均為 35 min 左右。切除精索脂肪瘤 , 部分較輕的型患者可應用單純補片 , 對于缺損較大者應用2 個塞或內存記憶彈力環(huán)補片腹膜前修補法

6、(KugelTM 技術 ), 后者是在腹膜前同時修補了腹股溝區(qū)三個易發(fā)生腹外疝的腹壁薄弱部位而保留了腹股溝管的正常生理解剖。治療效果全組均痊愈出院 , 術后 1 周拆線 , 平均住院 8 d, 最短時間為 4 d。無死亡病例。術后切口疼痛可根據情況應用或不用止痛藥物 , 預防性使用抗生素 23 d。術后次日下地 , 進食 , 鼓勵及時小便。主要合并癥是尿潴留 , 本組發(fā)生 12 例, 陰囊血腫 5 例 , 術后低熱 , 一般在 38 以下 , 持續(xù) 35 d。切口感染 1 例, 經換藥后痊愈。本組 98 例得到隨訪 , 隨訪率 %,隨訪時間最短 3 個月 , 最長 8 年 , 無復發(fā)病例。2

7、討論造成腹外疝原因眾多 , 包括 : 高齡老人、體弱或肥胖、 長期臥床、 腹壓升高、慢性支氣管炎、 肺氣腫、哮喘、習慣性便秘、 前列腺肥大、肝硬化、腹水等。老年男性患者由于年老 , 體衰 , 腹肌缺乏鍛煉等易導致肌肉退化萎縮 , 加之合并前列腺增生 , 慢性便秘等因素 , 腹股溝疝發(fā)生率較高。男女腹股溝疝發(fā)生的比例為 15:1 。本組僅有 1 例女性患者 , 且為股疝。老年女性患者雖然同樣存在肌肉退化萎縮現象等 , 但不易發(fā)生疝 , 說明性別不同所致的生理解剖關系在老年腹股溝疝的發(fā)生中占絕對主導作用。 本組多數患者體重較胖 , 肥胖能造成腹內壓增高 , 可間接地促成疝的發(fā)生。腹橫筋膜缺損是腹股

8、溝疝發(fā)病的根本原因, 所以疝修補的關鍵是如何修復腹橫筋膜缺損 , 這是防止和減少腹股溝疝復發(fā)的主要問題。過去把 shouldice 術式視為現代疝修補的最佳術式 , 并稱其為疝修補的金標準。 1989 年 Lichtenstein 首先提出了“無張力疝修補手術”的概念 , 并逐漸成為疝外科的主流術式 , 而疝修補材料的改進 , 又給疝手術提供了廣闊的途徑 , 疝環(huán)填充式無張力疝修補術作為無張力疝修補的一種術式 , 有其獨特之處。首先是不切除疝囊 , 而是行疝囊高位分離 , 內翻入腹腔 , 用填充物填壓 , 填充物受到腹腔壓力時 , 可使腹腔壓力迅速擴散到各個方向 , 所以從某種意義上講它的緩沖

9、作用使腹腔壓力變小。這也是這種術式復發(fā)率低的原因之一。其次 , 提供的補片材料具有良好的組織相容性 , 能快速在體內纖維蛋白凝膠作用下與組織黏合固定 , 相對粗糙的表面能促進纖維母細胞進入補片內生長 , 使腹股溝后壁形成堅固的屏障 , 而且不需縫合 , 確實無張力 , 這是復發(fā)率低的原因之二。 因此 , 從手術設計原理看 , 該方法很可能是迄今為止最理想的疝修補方法。本組無術后復發(fā)患者 , 我們的體會是 :(1) 嚴格掌握手術適應證、禁忌證 ;(2) 絕大多數復發(fā)與術者操作有關 , 術者必須十分熟悉局部解剖 ;(3) 要細致地操作 , 愛護組織 , 避免不必要的創(chuàng)傷 ;(4) 游離精索并徹底切

10、除周圍或深部的脂肪組織 ( 精索脂肪瘤 );(5) 正確找到疝囊并且高位分離直至內環(huán)口 ( 腹膜外脂肪 ), 對馬鞍疝不要遺漏 ;(6) 合理地運用材料 , 對巨大的疝囊可應用兩個填充物或應用 KugelTM內存記憶彈力環(huán)補片。此外 , 要嚴格防止創(chuàng)口感染 , 對有低蛋白血癥 , 頑固性腹水 , 習慣性便秘 , 前列腺肥大 , 長期慢性咳嗽等疾病的患者要在全身情況改善后再擇期手術治療。本手術有操作簡便、迅速 , 術后疼痛較輕 , 可迅速恢復日常生活等優(yōu)點。本組有 2 例巨大疝患者應用了 2 個填充物 , 愈合良好。對發(fā)生疝嵌頓者 , 根據情況決定是否放置修補材料 , 較早期還納后可置入補片 ,

11、 如果合并有炎癥滲出 , 腸壞死等情況最好行單純修補 , 因片是異物 ,易導致感染、復發(fā) , 本組對 4 例急性嵌頓時間較短未發(fā)生壞死的患者予以無張力修補 , 效果良好。而另外 2 例患者因發(fā)生絞窄壞死 , 故放棄了無張力修補。 1 例發(fā)生切口感染的患者 , 經用抗感染及對癥治療后痊愈 , 與本材料有較好的通透性和抗感染能力有一定關系 , 所以對放置異物疝材料后發(fā)生感染的患者 , 可以通過治療痊愈 , 并非一定取出補片 , 導致手術失敗?？傊?, 本手術操作可在局麻下完成 , 簡便、省時 , 對機體創(chuàng)傷小 , 修補后符合腹股溝管解剖生理要求 , 復發(fā)率低 , 恢復快 , 尤其適應于后壁薄弱、缺損大的老年患者。【參考文獻】裘華德 . 腹部外科再次手術 M. 北京 : 人民衛(wèi)生出版社 ,20XX:193.錢禮 , 鄭樹森 , 張啟瑜 . 錢禮腹部外科學 M. 北京 : 人民衛(wèi)生出版社 ,20XX:26.Rutkow IN,Robbins p