科室醫(yī)療質(zhì)量控制記錄表

1、.科室醫(yī)療質(zhì)量控制記錄表科室： 時(shí)間： 年 月 日檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查病歷住院號(hào)或處方號(hào)存在問題 整改情況  首診負(fù)責(zé)制 1、首程是否系首診醫(yī)師書寫； 2、首程有無病情評(píng)估； 3、三日未確診的有無科室討論或會(huì)診記錄； 4、交接班記錄是否符合要求。        藥品合理性與用藥合理性1、 科室藥品管理是否符合規(guī)范要求，且有應(yīng)急預(yù)2、 用藥是否合理，指征是否明確3 主要治療藥物有無相應(yīng)病程記錄體現(xiàn) 抗菌藥物使用率 抗

2、菌藥物使用率與科室目標(biāo)值比較是否達(dá)標(biāo)：住院60百分比，急診40百分比，門診20百分比抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度是否40DDD圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌素使用1、 一類清潔切口手術(shù)（時(shí)間2小時(shí)），預(yù)防性抗菌素使用率是否30百分比2、是否存在藥物選擇錯(cuò)誤或使用時(shí)機(jī)錯(cuò)誤術(shù)前討 論制度1、查二級(jí)以上手術(shù)的病歷，看是否在術(shù)前進(jìn)行了討論。 2、開展重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，是否報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。 3、術(shù)前討論內(nèi)容是否符合要求。        三級(jí)醫(yī)師 查房制度 1

3、、副主任醫(yī)師（科主任）是否按規(guī)定時(shí)間查房，副主任醫(yī)師首次查房記錄是否在患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，查房記錄內(nèi)容是否符合要求； 2、主治醫(yī)師是否按規(guī)定時(shí)間查房，主治醫(yī)師首次查房記錄是否在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，查房記錄內(nèi)容是否符合要求； 3、住院醫(yī)師是否按規(guī)定時(shí)間查房并書寫病程記錄，查房記錄內(nèi)容是否符合要求； 4、入院診斷是否在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。運(yùn)行病歷 書寫檢查1、是否缺病史陳述者簽名或日期； 2、是否存在新版病歷書寫規(guī)范規(guī)定的十九項(xiàng)丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決條款（具體條款內(nèi)容見背面），是否存在丙級(jí)病歷。 3、檢查報(bào)告單是否及時(shí)粘帖、標(biāo)記內(nèi)容

4、知情同意履 行情況檢查 1、檢查相關(guān)知情同意書的簽署情況（手術(shù)知情同意書、常規(guī)治療同意書、治療方案選擇確認(rèn)書等），項(xiàng)目是否填寫完整； 2、重點(diǎn)檢查非患者本人簽署的知情同意書是否有患者的授權(quán)委托書或其他證明文書。 檢查時(shí)間：                            質(zhì)控醫(yī)生簽名：