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文檔簡介

1、.科室醫(yī)療質量控制記錄表科室： 時間： 年 月 日檢查內容檢查標準 檢查病歷住院號或處方號存在問題 整改情況  首診負責制 1、首程是否系首診醫(yī)師書寫； 2、首程有無病情評估； 3、三日未確診的有無科室討論或會診記錄； 4、交接班記錄是否符合要求。        藥品合理性與用藥合理性1、 科室藥品管理是否符合規(guī)范要求，且有應急預2、 用藥是否合理，指征是否明確3 主要治療藥物有無相應病程記錄體現(xiàn) 抗菌藥物使用率 抗

2、菌藥物使用率與科室目標值比較是否達標：住院60百分比，急診40百分比，門診20百分比抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度是否40DDD圍手術期預防性抗菌素使用1、 一類清潔切口手術（時間2小時），預防性抗菌素使用率是否30百分比2、是否存在藥物選擇錯誤或使用時機錯誤術前討 論制度1、查二級以上手術的病歷，看是否在術前進行了討論。 2、開展重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，是否報醫(yī)務科審批。 3、術前討論內容是否符合要求。        三級醫(yī)師 查房制度 1

3、、副主任醫(yī)師（科主任）是否按規(guī)定時間查房，副主任醫(yī)師首次查房記錄是否在患者入院72小時內完成，查房記錄內容是否符合要求； 2、主治醫(yī)師是否按規(guī)定時間查房，主治醫(yī)師首次查房記錄是否在患者入院48小時內完成，查房記錄內容是否符合要求； 3、住院醫(yī)師是否按規(guī)定時間查房并書寫病程記錄，查房記錄內容是否符合要求； 4、入院診斷是否在患者入院48小時內完成。運行病歷 書寫檢查1、是否缺病史陳述者簽名或日期； 2、是否存在新版病歷書寫規(guī)范規(guī)定的十九項丙級病歷單項否決條款（具體條款內容見背面），是否存在丙級病歷。 3、檢查報告單是否及時粘帖、標記內容

4、知情同意履 行情況檢查 1、檢查相關知情同意書的簽署情況（手術知情同意書、常規(guī)治療同意書、治療方案選擇確認書等），項目是否填寫完整； 2、重點檢查非患者本人簽署的知情同意書是否有患者的授權委托書或其他證明文書。 檢查時間：                            質控醫(yī)生簽名：  

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