內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識考點輔導(dǎo)

1、內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識考點輔導(dǎo)2021內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識考點輔導(dǎo)肺念珠菌病的分型肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程開展中的兩個階段。一 念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲，隨 病情 進展，痰稠如干糊糊狀。憋喘、氣短，尤以夜間為甚。乏力、 盜汗，多不 發(fā)熱。 X 線僅示兩肺中下野紋理增粗。二 念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍 狀， 有時咯血，臨床酷似急性細菌性肺炎。胸部 X 線顯示雙下肺紋 理增多，纖 維條索影伴散在的大小不等、 形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影， 呈支氣管肺炎表現(xiàn) ; 或融合的均勻大片浸潤，自肺門向周邊擴展，可 形成空洞

2、。雙肺或多肺葉 病變，病灶可有變化，但肺尖較少受累。 偶可并發(fā)滲出性胸膜炎。健康人痰中可查見念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3 次以上 痰培養(yǎng)有念珠菌生長，涂片查見菌絲，或經(jīng)動物接種證明有致病力。 為排除寄 生于咽喉部念珠菌污染，留痰標本時應(yīng)先用3%過氧化氫溶 液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標本，立即送培養(yǎng)。亦可 取經(jīng)支氣管鏡或氣管 導(dǎo)管吸出液送檢。應(yīng)注意痰液不宜在室溫下存 放太久，否那么亦可能有菌絲 體生長。血清念珠菌特異 IgE 抗體測定 有助于診斷，通常在感染 14 天后 血清中岀現(xiàn)血清沉淀素，是一項比 較敏感的檢測方法。但確診仍需組織病 理學的依據(jù)。輕癥患者在消除誘因后，病情常能

3、逐漸好轉(zhuǎn)，病情嚴重者那么應(yīng)及 時應(yīng) 用抗真菌藥物。氟康哇每日200mg,首劑加倍，病情重者可用400mg/d,、甚或更高劑量，612mg/ kg? d。兩性霉素B亦可用 于重癥 病例， 0. 60. 7mg/ kg ? d ,但毒性反響大，臨床上應(yīng)根據(jù) 患者的狀態(tài)和 真菌藥敏結(jié)果選用。燒傷營養(yǎng)支持1. 營養(yǎng)支持對燒傷病人的結(jié)局有明顯的改善作用，應(yīng)優(yōu)先考慮使 用。 積極的營養(yǎng)支持是針對燒傷后的高代謝，利于增加氮的保存、 促進合成、 增強免疫和加速創(chuàng)面愈合。2. 病人入院時即進行營養(yǎng)狀態(tài)評估重點在熱量和蛋白質(zhì)需求， 并 且在營養(yǎng)支持治療過程中反復(fù)進行。營養(yǎng)需求可通過間接能量測 定儀測量 或使用公認

4、的公式進行計算。但任何一種方法都有其局限 性。3. 燒傷后熱量和蛋口質(zhì)需求增加， 營養(yǎng)支持時應(yīng)充分滿足其需要 , 但也 不能補充過多。目前尚缺乏公認的用于測算病人對營養(yǎng)物質(zhì)需 求量確實切 方法。至少己有 30個公式被提出用于計算燒傷后病人的 熱量需求，但都 存在不夠完善的問題。目前認為，使用間接能量測 定儀的方法較為可靠。 考慮到物理治療及傷口處理時的應(yīng)激反響，應(yīng)將測得值增加 20%-30%. 4.大量臨床研究證實燒傷后蛋口質(zhì)的需求 增加， 補充足夠氮量可以改善燒傷病人的免疫功能，存活率也可提 高，并且菌血 癥天數(shù)、全身抗生素使用時間也較短。5. 燒傷病人的營養(yǎng)支持可通過腸道完成。 在小面積燒

5、傷 20%體 表而積，不伴有面部燒傷、吸入損傷、精神障礙或既往營養(yǎng)不良者 , 通過 口服高熱卡、高蛋口飲食，如熱量密度為1. 5Kcal/ml的E?制 劑，就可滿足需要。大而積燒傷病人那么難以通過口服提供足夠的熱 卡和蛋白質(zhì)，因 此應(yīng)盡早開始 EN ,最好能于燒傷后 24小時內(nèi)開始 實施通常可經(jīng)鼻胃管或鼻 腸管實施管飼。燒傷的嚴重程度將決定營 養(yǎng)支持方式的選擇。由于手術(shù)、 感染、大換藥或其它并發(fā)癥?？烧T 發(fā)胃癱，使經(jīng)胃 EN 的實施受到了限制。 此時應(yīng)通過介入或內(nèi)鏡手段 置入鼻腸管，然后行空腸喂養(yǎng)。6. PN 存在多種并發(fā)癥 腸道功能障礙、脂肪肝、膿毒癥、導(dǎo)管相 關(guān)性 感染等 ，前瞻性研究證實

6、 PN 可增加重度燒傷病人的死亡率。 因此， PN 僅用于不能進行 EN 的病人。阿米巴腸病檢査1. 病原學檢查(1) 糞便檢查活滋養(yǎng)體檢查法常用生理鹽水直接涂片法檢查活 動的 滋養(yǎng)體。急性痢疾患者的膿血便或阿米巴炎病人的稀便，要求 容器干凈， 糞樣新鮮、送檢越快、越好，寒冷季節(jié)還要注意運送和 檢查時的保溫。典 型的 ' 阿米巴痢疾糞便為醬紅色黏液樣，有特殊的 腥臭味。鏡檢可見黏液 中含較多粘集成團的紅細胞和較少的白細胞 , 有時可見夏科 - 雷登氏結(jié)晶和 活動的滋養(yǎng)體。這些特點可與細菌性痢 疾的糞便相區(qū)別。包囊檢查法以 竹簽沾取少量糞樣， 在碘液中涂 成薄片加蓋玻片，然后置于顯微鏡下

7、檢查， 鑒別細胞核的特征和數(shù) 目。(2) 阿米巴培養(yǎng)由于技術(shù)操作復(fù)雜，需一定設(shè)備，且阿米巴人工 培養(yǎng) 在多數(shù)亞急性或慢性病例陽性率不高，似不宜作阿米巴診斷的 常規(guī)檢查。(3) 組織檢查通過乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡直接觀察黏膜潰瘍， 并作 組織活檢或刮拭物涂片，檢出率最高。滋養(yǎng)體的取材必須在潰 瘍的邊緣， 鉗取后以局部稍見出血為宜。膿腔穿刺液檢查除注意性 特征外，應(yīng)取材于 膿腔壁部，較易發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體。2. 免疫檢查 近年來國內(nèi)外陸續(xù)報告了多種血清學診斷方法，其中以間接血凝 (IHA) 、 間接熒光抗體(IFAT)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)研究較多，但敏感性對各 型病例不同。 IHA 的敏感較高

8、，對腸阿米巴病的陽性 率達 98%,腸外阿米巴 病的陽性率達 95%,而無病癥的帶蟲者僅 10%? 40%, IFA 敏感度稍遜于 IHA。 EALSA 敏感性強，特異性高，有 開展前途。近年來，己有報道應(yīng)用敏感 的免疫學技術(shù)在糞便及膿液 中檢測阿米巴特異性抗原獲得成功。特別是抗 阿米巴雜音瘤單克隆 抗體的應(yīng)用為免疫學技術(shù)探測宿主排泄物中病原物質(zhì) 了可靠、靈敏 和抗干擾的示蹤式具。自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 (Autoimmunehemolyticanemia, AIHA) 系 體內(nèi)免 疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體和 (或)補體吸附于紅細胞表 而，通過抗原 抗體反響加速紅細胞破壞

9、而引起的一種溶血性貧血。 自身免疫性溶血性貧血可分為根據(jù)抗體作用于紅細胞膜所需的最適 溫度，可分為溫抗體型和冷 抗體型。分類根據(jù)抗體作用于紅細胞膜所需的最適溫度， 可分為溫抗體型 (37°C 時作 用最活潑，不凝集紅細胞，為IgG型不完全抗體)和冷抗體型(20 °以下作 用活潑，低溫下可直接凝集紅細胞，為完全抗體，絕大 多數(shù)為 IgM) o 還有 一種特殊的 IgG 型冷抗體即 D-L 抗體(Do nath- Landste in era ntibody )在 20°C 以下時可結(jié)合于紅細胞表而，固定補體，當溫度升高至37°C時，己結(jié)合在紅細胞上的補體被

10、依次激活， 導(dǎo)致紅細胞破壞而引發(fā)“陣發(fā)性寒冷性血 紅蛋白尿 (paroxysmalcoldhemoglobinuria, PCH)。溫抗體型 AIHA 的靶 抗 原以Rh抗原最多見，冷抗體型的抗原多為Ii, PCH時以P抗原為主。根據(jù)是否存在根底疾病，溫、冷抗體型溶血均可分為原發(fā)和繼發(fā) 兩大 類。自身免疫性溶血性貧血病因原發(fā)性溫、冷抗體型自身免疫性溶血性貧血不存在根底疾病。繼發(fā)性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：系統(tǒng)性 紅斑 狼瘡(SLE),類風濕性關(guān)節(jié)炎；淋巴增殖?。毫馨土?、慢性淋 巴細胞口血病 (CLL)等;感染：麻疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒 等;腫瘤：口血病、 胸腺瘤、結(jié)腸癌等

11、；其他：HDS、炎癥性腸病、 甲狀腺疾病等。繼發(fā)性冷抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有： B細胞淋 巴瘤、 華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細胞白血病(CLL)、感染(如支原體肺炎、傳 染性單核細胞增多癥 )。繼發(fā)性陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿常見的病因有：梅毒、病毒感染 等。慢性阻塞性肺病檢查1. 肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。(1) 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比評價氣流受限的一 項敏感指標。(2) 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比評估 COPD 嚴重程度的良 好 指標。(3) 肺總量功能殘氣量和殘氣量增高， 肺活量減低， 說明肺過度 通氣， 有參考價值。(4) 一氧化碳彌散量一氧化碳彌散量及一氧化碳彌散量與肺泡通 氣量 比值下降，有參考價值。2. 胸部 x 線檢查。3. 胸部 CT 檢查。4. 血氣檢查。5. 其他如痰培養(yǎng)。慢性阻塞性肺病治療1. 穩(wěn)定期治療(1) 教育和勸導(dǎo)患者戒煙。(2) 支氣管舒張藥： B2 腎上腺素受體沖動劑，抗膽堿能藥，茶堿 類。(3) 祛痰