2011GOLD蔡柏薔翻譯-

1、慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略2021年修訂版介紹發(fā)布時(shí)間：2021-1-19 11:53:27 瀏覽次數(shù)：308次An Introduction to Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2021 柳濤   蔡柏薔 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科北京 100730自從2001年公布第1版慢性阻塞性肺疾病COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略以來，已經(jīng)整整10年了，10年中COPD的研

2、究取得了相當(dāng)大的進(jìn)展。2021年底公布的“Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 20211以下簡(jiǎn)稱全球策略修訂版在原版本的根底上，根據(jù)COPD臨床研究的最新進(jìn)展進(jìn)行了重大修改 。 一、“COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略出臺(tái)的背景資料 在介紹COPD全球策略修訂版之前，首先需要澄清兩個(gè)根本含義： GOLD：GOLD的英文是“Global Initiative for Chronic Obstructive Lung D

3、isease的縮寫，GOLD是一個(gè)組織機(jī)構(gòu)，于1998年成立，譯為“COPD全球建議；“COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略，即“Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease，那么是GOLD發(fā)布的共識(shí)文件，故本文將GOLD發(fā)布的這一文件簡(jiǎn)稱為“COPD全球策略，而不再簡(jiǎn)稱為“GOLD。 2001年COPD全球策略首次闡述了COPD的診斷、處理和預(yù)防全球策略。這一報(bào)告并不旨在強(qiáng)調(diào)教科書上關(guān)于COPD的內(nèi)容 ，而是概括了這一領(lǐng)域的當(dāng)前診療狀況。對(duì)于

4、呼吸內(nèi)科專科醫(yī)師和其他臨床醫(yī)師而言，COPD全球策略提供了有關(guān)COPD的綜合資料。對(duì)于其他相關(guān)人員來說，COPD全球策略可以作為資料來源進(jìn)行信息交流，其中包括執(zhí)行概要Executive Summary，健康保健人員袖珍指南和患者指南。 2001年COPD全球策略發(fā)布后不久，GOLD委員會(huì)指定成立了一個(gè)科學(xué)委員會(huì)，以保證COPD 全球策略能夠聚集發(fā)表的研究資料，評(píng)估和推薦這些研究結(jié)果對(duì)于COPD全球策略文本的影響，并且每年在GOLD網(wǎng)站上對(duì)COPD全球策略進(jìn)行年度更新。根據(jù)2001年1月至2002年12月發(fā)表的文獻(xiàn)，2003年7月COPD全球策略進(jìn)行了第一次更新。第二次更新是在2004年7月，第

5、三次在2005年7月。2005年1月GOLD科學(xué)委員會(huì)著手進(jìn)行 COPD全球策略的修訂，并于2006年發(fā)布修訂版，這是COPD全球策略的第一次重大修訂。每年年度文本的更新以及2006年的修訂版的修改方法，都在每年的COPD全球策略文本中加以說明。2021年GOLD科學(xué)委員會(huì)認(rèn)識(shí)到近來COPD臨床和根底研究方面已經(jīng)有不少新發(fā)現(xiàn)，尤其是COPD 的診斷和處理方面獲得許多重要進(jìn)展，需要對(duì)COPD全球策略進(jìn)行更新。2021年11月在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會(huì)APSR 上發(fā)布了COPD全球策略2021年修訂版。 二、COPD全球策略修訂版修改的重點(diǎn) 2021年COPD全球策略修訂版對(duì)COPD

6、的定義進(jìn)行了更新。COPD的新定義：“COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性開展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反響的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD的新定義較前簡(jiǎn)潔明了，并首次將“急性加重和合并癥寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限。COPD全球策略修訂版重申：COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的重要疾病，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且這種負(fù)擔(dān)在不斷增加。吸煙和其他有害顆粒的吸入，例如生物燃料所致的肺部炎癥，是發(fā)生COPD的重要原因。這一慢性炎癥反響誘發(fā)肺實(shí)質(zhì)的破

7、壞產(chǎn)生肺氣腫，損傷正常的修復(fù)和防御機(jī)制造成小氣道纖維化。這些病理學(xué)改變導(dǎo)致氣體陷閉和進(jìn)行性氣流受限，誘發(fā)呼吸困難和COPD的其他病癥。 本次修訂的重點(diǎn)之一是COPD治療的目標(biāo)。COPD的治療目標(biāo)包括兩個(gè)方面：其一是迅速緩解患者的病癥和減輕患者的臨床表現(xiàn)；其二是降低患者未來健康惡化的風(fēng)險(xiǎn)，例如反復(fù)發(fā)作的COPD急性加重AECOPD。這就需要臨床醫(yī)師注意關(guān)注COPD患者的短期治療效應(yīng)和長期治療效應(yīng)。 修訂的重點(diǎn)之二是關(guān)于COPD嚴(yán)重程度的分期，原來舊版本的全球策略應(yīng)用簡(jiǎn)單、直觀的方法對(duì)COPD的嚴(yán)重程度進(jìn)行分期，也就是根據(jù)FEV1進(jìn)行COPD分期， 因?yàn)楫?dāng)初認(rèn)為大局部COPD患者的疾病進(jìn)展是與氣流

8、受限的嚴(yán)重程度相關(guān)。而現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到COPD患者的臨床特點(diǎn)并不完全與分期相關(guān)，例如急性加重風(fēng)險(xiǎn)的水平、住院和死亡等。每一個(gè)COPD患者的FEV1，相對(duì)于呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限和健康狀態(tài)的損害而言，并不是一項(xiàng)可靠的標(biāo)志物。這一修訂版保存了COPD的分級(jí)系統(tǒng)，因?yàn)镕EV1仍然是能夠預(yù)測(cè)未來風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要因素。但是2021年公布的COPD全球策略修訂版中，不再應(yīng)用術(shù)語“分期Stage，取而代之為“分級(jí)Grade。 在原有COPD全球策略舊版本中，臨床病癥的減輕和健康狀態(tài)的改善是治療的目標(biāo)，但是臨床病癥的評(píng)估對(duì)于治療方案的選擇并未產(chǎn)生直接影響。由于健康狀態(tài)的評(píng)估是一個(gè)復(fù)雜的過程，既往僅僅局限于臨床藥

9、物研究。目前已經(jīng)有了簡(jiǎn)單和可靠的問卷可以在日常臨床工作中應(yīng)用，而且有了多種語言的版本包括中文，在此根底上形成了一種新的評(píng)估系統(tǒng)，能夠根據(jù)患者的病癥、健康狀態(tài)的未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來綜合評(píng)價(jià)患者的病情。臨床上通過應(yīng)用這一新的評(píng)估系統(tǒng)，能夠指導(dǎo)COPD患者的治療，使COPD患者的病情評(píng)估與治療措施之間獲得更進(jìn)一步匹配。新的評(píng)估處理系統(tǒng)適用于世界上任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使 COPD的治療成為個(gè)體化醫(yī)學(xué)，即患者的治療更加貼近其病情的需要。 三、COPD的診斷、鑒別診斷和評(píng)估 1COPD的診斷 ：任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史，在臨床上需要考慮COPD的診斷表1。作出COPD的診斷需

10、要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC0.70說明存在氣流受限，即可診斷COPD。 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后測(cè)定肺功能， FEV1/FVC0.70定義為氣流受限。已經(jīng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用這一固定比值FEV1/FVC可能在老年人群中導(dǎo)致診斷過度。 因?yàn)檎Ｇ闆r下隨著年齡的增長，肺容積和氣流可能受到影響，從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD，相反，年齡45歲的成人有可能導(dǎo)致COPD的診斷缺乏。 表1    考慮診斷COPD的主要關(guān)鍵線索 年齡在40歲以上人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮COPD，并進(jìn)一步進(jìn)行肺功能檢查。以下線索并不是診斷COPD所必須的，但如 果符合

11、越多，COPD的可能性越大。確診那么需有肺功能檢查結(jié)果。 呼吸困難 進(jìn)行性加重逐漸惡化 通常在活動(dòng)時(shí)加重 持續(xù)存在 慢性咳嗽 可為間歇性或無咳痰 慢性咳痰 可為任何類型慢性咳痰 接觸危險(xiǎn)因素尤其是 吸煙包括當(dāng)?shù)厝罕姰a(chǎn)品 家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) COPD家族史 2COPD的鑒別診斷 ：全球策略修訂版指出，“COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別表2。對(duì)于有些慢性哮喘患者，用目前的影像學(xué)及生理學(xué)檢查很難與COPD明確鑒別。這些患者可能同時(shí)共同合并COPD和哮喘，目前的治療方案包括抗炎藥物的應(yīng)用和其他治療需要個(gè)體化。 表2 &#

12、160;   COPD的鑒別診斷 診斷     鑒別診斷要點(diǎn) COPD 中年發(fā)病；病癥緩慢進(jìn)展；長期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大局部為不可逆性氣流受限支氣管哮喘 早年發(fā)病通常在兒童期；每日病癥變化快；夜間和清晨病癥明顯；也可有過敏史、鼻炎和/或濕疹；哮喘 家族史；氣流受限大局部可逆 充血性心力衰竭 胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙而非氣流受限 支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性

13、細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，CT在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 主要發(fā)生在亞洲人群中，大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；胸部X線片和HRCT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征 3COPD的評(píng)估 ：2021全球策略修訂版中，COPD評(píng)估是一個(gè)全新的概念。COPD的評(píng)估是根據(jù) 患者的臨床病癥、未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥的情況進(jìn)行綜合評(píng)估。COPD評(píng)估的目的是決定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來的風(fēng)險(xiǎn)程度例如急性加重、住院或死亡，最終目的是指導(dǎo)治療。COPD的評(píng)估包括4個(gè)方面

14、， 即病癥評(píng)估、肺功能評(píng)價(jià)氣流受限的程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和合并癥的評(píng)估。 1病癥評(píng)估：評(píng)估病癥采用改進(jìn)英國MRC呼吸困難指數(shù)modified british medi cal research council,mMRC或COPD評(píng)估測(cè)試COPD assessment test,CAT。當(dāng)前已經(jīng)有數(shù)種評(píng)估COPD病癥的問卷。全球策略修訂版選用mMRC表3或者CAT問卷進(jìn)行評(píng)估。COPD評(píng)估測(cè)試CAT包括8個(gè)常見臨床問題，以評(píng)估COPD患者的健康損害。評(píng)分范圍0 40分，CAT與圣喬治呼吸問卷SGRQ相關(guān)性很好，其可靠性和反響性均較滿意。請(qǐng)參見網(wǎng)站 ：/ 。 表3

15、     改進(jìn)英國MRC呼吸困難指數(shù)mMRC mMRC分級(jí)     mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC分級(jí)0 我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 mMRC分級(jí)1 我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短 mMRC分級(jí)2 我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息 mMRC分級(jí)3 我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣 mMRC分級(jí)4 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 2肺功能評(píng)估：氣流受限程度仍采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)，即FEV1占預(yù)計(jì)值80%、50%、30% 為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。COPD患

16、者的氣流受限的肺功能分級(jí)分為4 級(jí)Grades，即：GOLD 1輕度，GOLD 2中度，GOLD 3重度，GOLD 4非常嚴(yán)重。COPD分期Stage的概念已經(jīng)被廢除，因?yàn)閱渭兓贔EV1進(jìn)行COPD分期是不恰當(dāng)?shù)?，而且分期系統(tǒng)缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，本次全球策略修訂版中已不再將 “合并慢性呼吸衰竭作為COPD分級(jí)中最為嚴(yán)重的GOLD 4的一個(gè)指標(biāo) 表4 。 表4     COPD患者氣流受限分級(jí)吸入支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1 GOLD分級(jí)     患者肺功能FEV1/FVC0.70 GOLD 1：輕度 FEV1%pred80

17、% GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80% GOLD 3：重度 GOLD 4：非常重度FEV1%pred30% 3急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用急性加重病史和肺功能評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或 FEV1%pred50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加，需要正確評(píng)估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?4合并癥評(píng)估：COPD患者常常伴有合并癥， 包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。最常見的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松。這些合并癥可發(fā)生在輕度、中度、重度和嚴(yán)重氣流受限的患者中，并且分別影響患者的住院和死亡，應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?5COPD

18、的綜合評(píng)估：臨床上要了解COPD病 情對(duì)患者本人的影響，應(yīng)該綜合病癥評(píng)估、肺功能分級(jí)以及急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。綜合評(píng)估這些工程，從而到達(dá)改善COPD的疾病管理的目的，綜合評(píng)估示意圖 圖1 及表格 表5 如下。圖1     COPD的綜合評(píng)估如上所述，臨床上推薦mMRC或者CAT分值作為病癥評(píng)估，mMRC分級(jí)2或者CAT分值10 說明病癥較重。全球策略修訂版推薦應(yīng)用CAT分值，因?yàn)镃AT能夠提供較為準(zhǔn)確臨床病癥評(píng)估，如果無CAT分值評(píng)估，mMRC分級(jí)也能提供呼吸困難的影響評(píng)估，但是沒有必要同時(shí)使用兩種評(píng)估方法。 現(xiàn)在有兩種方法評(píng)估AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)。第一種常用的方法是應(yīng)用

19、GOLD的肺功能分級(jí)，即：GOLD 3或者4級(jí)說明具有高風(fēng)險(xiǎn)。第二種方法是根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過去的1年中有2次或2次以上的急性加重次數(shù)，說明具有高風(fēng)險(xiǎn)。如果當(dāng)肺功能評(píng)估獲得的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得的結(jié)果出現(xiàn)不一致時(shí)，那么以兩種方法評(píng)估所得到的風(fēng)險(xiǎn)最高的結(jié)果為準(zhǔn)。 應(yīng)用圖1進(jìn)行COPD的綜合評(píng)估時(shí)，首先應(yīng)用mMRC或者應(yīng)用CAT評(píng)估病癥。如果患者在方格的左邊一側(cè)那么為病癥較輕的患者mMRC 01或CAT10：A或C；如果患者在方格的右邊一側(cè)那么為病癥較重的患者mMRC2或CAT10：B或D。下一步是評(píng)估患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，如果患者在方格的下半局部為低風(fēng)險(xiǎn)；而在上半局部為高風(fēng)險(xiǎn)。

20、這時(shí)有兩種方法進(jìn)行判斷：應(yīng)用肺功能測(cè)定氣流受限的程度GOLD 1和GOLD 2分級(jí)說明低風(fēng)險(xiǎn)，而GOLD 3 和GOLD 4分級(jí)說明高風(fēng)險(xiǎn) ；應(yīng)用過去12個(gè)月中急性加重的次數(shù)進(jìn)行評(píng)估0或1次為低風(fēng)險(xiǎn)，而2次或2次以上那么說明高風(fēng)險(xiǎn)。舉例：假設(shè)患者CAT分值為18，F(xiàn)EV1為45%預(yù)計(jì)值；既往12個(gè)月有3次急性加重。應(yīng)用CAT進(jìn)行病癥評(píng)分說明患者病癥較重CAT10，那么病癥評(píng)分提示患者屬 于B組或D組。肺功能檢查為GOLD 3級(jí)嚴(yán)重氣流受限患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)，而且患者12個(gè)月內(nèi)有3次急性加重，故患者歸類于D組。 總之，COPD患者的評(píng)估可以概括如下 表5 ： A組患者：低風(fēng)險(xiǎn)，病癥少。典型的患者其肺

21、功能分級(jí)為GOLD 1或 GOLD 2氣流受限 屬于輕或中等程度和/或每年有01次急性加重以及mMRC分級(jí)01或者CAT分值10。 B組患者：低風(fēng)險(xiǎn)，病癥較重 。典型的患者其肺功能分級(jí)為GOLD 1或GOLD 2氣流受限屬于輕或中等程度和/或每年有01次急性加重以及mMRC分級(jí)2或者CAT分值10。 C組患者：高風(fēng)險(xiǎn)，病癥少。典型的患者其肺功能分級(jí)為GOLD 3或GOLD 4氣流受限屬于嚴(yán)重或非常嚴(yán)重和/或每年有2次急性加重以及mMRC分級(jí) 01或者CAT分值10。 D組患者：高風(fēng)險(xiǎn)，病癥較重。典型的患者其肺功能分級(jí)為GOLD 3或GOLD 4氣流受限屬于嚴(yán)重或非常嚴(yán)重 和/或每年有2次急性加

22、重以及mMRC分級(jí)2或者CAT分值10。 表5     COPD的綜合評(píng)估 患者     特征     肺功能分級(jí)     每年急性 加重次數(shù)     mMRC     CAT A組 低風(fēng)險(xiǎn)，病癥少 GOLD 12 1 01 10 B組 低風(fēng)險(xiǎn)，病癥多 GOLD 12 1 2 10 C組 高風(fēng)險(xiǎn)，病癥少 GOLD 34 2 01 10 D組 高風(fēng)險(xiǎn)，病癥多 GOLD 34 2 2 10 全球策略修訂版指出新

23、的評(píng)估系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)如下：急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，其肺功能常常是GOLD分級(jí)3和4，也很容易從患者本人的過去病史中獲得線索。急性加重風(fēng)險(xiǎn)較高的患者常伴有FEV1的快速降低，以及健康狀態(tài)的迅速惡化。CAT評(píng)分10的患者健康狀態(tài)顯著惡化。即使某些患者并無頻繁的急性加重，但肺功能 屬于GOLD 3級(jí)和4 級(jí)，同樣有較高的住院率和死亡率。 COPD的綜合評(píng)估系統(tǒng)反映了COPD的復(fù)雜性，明顯優(yōu)于先前應(yīng)用單一的氣流受限進(jìn)行疾病的分期，其最終目的是更加合理地指導(dǎo)患者的治療。 四、治療 1治療概述 ：COPD全球策略修訂版中增加了關(guān)于治療概述的新章節(jié)第3章。內(nèi)容包括COPD藥物治療和非藥物治療的相關(guān)資料，

24、以及藥物不良反響的識(shí)別。COPD的治療包括在以下章節(jié)內(nèi)：COPD 穩(wěn)定期的處理第4章，COPD急性加重期的處理第5章，以及COPD與合并癥第6章。 關(guān)于COPD穩(wěn)定期的處理，推薦COPD藥物 治療和非藥物治療。吸煙仍然被認(rèn)為是COPD最為危險(xiǎn)和最為重要的危險(xiǎn)因素，排除這些危險(xiǎn)因素是預(yù)防和控制COPD的最重要的措施。但識(shí)別COPD的其他危險(xiǎn)因素也相當(dāng)重要，其中包括職業(yè)粉塵和化學(xué)煙霧，燃燒生物燃料所致的室內(nèi)空氣污染，廚房通風(fēng)不佳等。這些因素在女性COPD患者的發(fā)病中尤為重要。對(duì)于繼續(xù)吸煙的患者，戒煙非常重要。藥物治療和尼古丁替代治療可增加戒煙的成功率。 戒煙干預(yù)步驟：推薦戒煙干預(yù)的5個(gè)步驟 表6

25、，對(duì)志在幫助患者戒煙的醫(yī)務(wù)人員提供了有用的策略。指南強(qiáng)調(diào)煙草依賴是慢性疾病，同時(shí)告誡醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到煙 草依賴和成癮的慢性特征，復(fù)發(fā)是很常見的。 表6     幫助患者戒煙的五步策略 1詢問ASK：系統(tǒng)地對(duì)所有吸煙者進(jìn)行詢問。建立一個(gè)相應(yīng)的辦公系統(tǒng)，保證每個(gè)吸煙者每次隨訪時(shí)的 吸煙狀態(tài)都能得到詳細(xì)的詢問和記 錄。 2建議ADVISE：強(qiáng)烈建議每個(gè)吸煙者戒煙。態(tài)度要明確、堅(jiān)決、有針對(duì)性，鼓勵(lì)其戒煙。 3評(píng)估ASSESS：確定患者有無戒煙意愿。詢問每個(gè)吸煙者是否愿意在近期如30 d內(nèi)進(jìn)行戒煙嘗試。 4幫助ASSIST：幫助患者戒煙。幫助吸煙者制定戒煙方案；提供實(shí)

26、用可行的咨詢效勞；提供治療范圍內(nèi) 的社會(huì)支持；幫助獲得治療范圍外 的社會(huì)支持；推薦使用僅在某些特定場(chǎng)合下批準(zhǔn)的藥物；提供輔助措施等。 5安排ARRANGE：安排隨訪方案。通過患者本人親自來診或 聯(lián)系，安排隨訪。 2COPD的治療藥物：在既往COPD全球策略中，COPD的治療僅基于肺功能分類。然而，已經(jīng)有證據(jù)說明 FEV1缺乏以完全反映疾病的嚴(yán)重程度。因而COPD穩(wěn)定期的處理還需要考慮疾病病癥的影響和活動(dòng)能力的受限，以及未來疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)尤其是急性加重。適當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軌驕p輕患者的病癥，降低急性加重的頻率和程度，改善健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐力。但研究證實(shí)現(xiàn)有的藥物治療并不能緩解COPD患者肺功能長期下降

27、的趨勢(shì)。每一項(xiàng)藥物治療措施的實(shí)施需要因人而異，并根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，現(xiàn)有的藥物和患者的治療反響綜合考慮。目前常用治療COPD的藥物見表7。 表7     2021年COPD全球策略修訂版推薦 COPD常用藥物的類型和推薦劑量 藥物 吸入g     霧化溶液mg/mL 口服   注射劑mg   作用時(shí)間h 2沖動(dòng)劑 短效2沖動(dòng)劑 非諾特羅Fenoterol 100200MDI 1 0.05%糖漿劑 46 左旋沙丁胺醇Levalbuterol 4590MDI 0.21，0.42 68 舒喘靈Salbutamol

28、 100，200MDI & DPI 5 5 mg片 0.024%糖漿劑 0.1， 0.5 46 特布他林Terbutaline 400，500DPI 2.5，5 mg片 46長效2沖動(dòng)劑 福莫特羅Fomoterol 4.512MDI & DPI 0.01 12 阿福莫特羅Arformoterol 0.0075 12 茚達(dá)特羅Indacaterol 75300DPI 24 沙美特羅Salmeterol 2550MDI & DPI 12 妥洛特羅Tulobuterol 2 mg經(jīng)皮膚 24 抗膽堿能藥物 短效抗膽堿能藥物 異丙托溴銨 Ipratropium bromide

29、20，40MDI 0.250.5 6 8 氧托品Oxitropium bromide 100MDI 1.5 79 長效抗膽堿能藥物 噻托溴銨Tiotropium 18DPI，5SMI 24 短效2沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合制劑 非諾特羅/異丙托溴銨Fenoterol/Ipratropium 200/80MDI 68 復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑Salbutamol/Ipratropium 75/15MDI 68 甲基黃嘌呤Methylxanthines 氨茶堿Aminophylline 200600 mg片 240 變化，最高至24 h 茶堿TheophyllineSR 100600 mg片 變化，最高

30、至24 h 吸入糖皮質(zhì)激素 倍氯米松Beclomethasone 50400MDI & DPI 0.20.4 布地奈德Budesonide 100，200，400DPI 0.20，0.25，0.5 氟替卡松Fluticasone 50500MDI & DPI 長效2沖動(dòng)劑/吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑 福莫特羅/布地奈德Fomoterol/Budesonide 4.5/160DPI 9/320 DPI 沙美特羅/氟替卡松Salmeterol/Fluticasone 50/100，250，500DPI， 25/50，125，250MDI 全身性糖皮質(zhì)激素 潑尼松Prednisone 5

31、60 mg片 甲基潑尼松龍Methylprednisolone 4，8，16 mg片 磷酸二酯酶-4PDE-4抑制劑 羅氟司特Roflumilast 500 g片 24 注：MDI=定量吸入器；DPI=干粉吸入器；SMI=精確霧化吸入器 1支氣管擴(kuò)張劑 支氣管擴(kuò)張劑是用來改善肺功能FEV1或改善其他肺功能參數(shù)的藥物，其主要是通過改變氣道平滑肌的張力以擴(kuò)張支氣管，而不能改善肺彈性回縮力，因而這類藥物稱為“支氣管擴(kuò)張劑。支氣管擴(kuò)張劑可以在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過度。但有時(shí)這些改善難以通過FEVl反映出來，尤其是在重癥和嚴(yán)重COPD患者中。支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD病癥的主要藥物，

32、短期按需應(yīng)用可緩解病癥，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕病癥表8。臨床上可用FEV1作為衡量支氣管擴(kuò)張劑藥效的指標(biāo)，各類支氣管擴(kuò)張藥物的劑量-反響曲線相比照擬平坦。藥物的毒性也與劑量相關(guān)。在急性加重期，增加2沖動(dòng)劑或抗膽堿能藥物劑量，尤其是在使用霧化吸入時(shí)，效果會(huì)更好。但在穩(wěn)定期不一定有多大幫助。 表8       支氣管擴(kuò)張劑在COPD穩(wěn)定期中的應(yīng)用 支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD病癥的主要治療措施 首選吸入療法g 如何選擇2沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類或聯(lián)合使用，取決于藥物是否可以獲得以及不同個(gè) 體的反響包括病癥是否能控制、 不良反響等 短期按

33、需使用支氣管擴(kuò)張劑可緩解病癥，長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕病癥 吸入長效支氣管擴(kuò)張劑更為方便，而且效果更好 與應(yīng)用一種支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴(kuò)張劑可以增加療效，減少不良反響 2沖動(dòng)劑：短效2沖動(dòng)劑藥效通?？删S持46 h。規(guī)律和按需使用短效2沖動(dòng)劑能夠改善FEV1和病癥。如果患者已經(jīng)使用長效支氣管擴(kuò)張劑治療，不推薦應(yīng)用高劑量的短效2沖動(dòng)劑進(jìn)行按需治療，這主要是考慮到藥物不良反響。對(duì)COPD患者，左旋沙丁胺醇并不優(yōu)于傳統(tǒng)的支氣管擴(kuò)張劑。 長效2沖動(dòng)劑福莫特羅和沙美特羅吸入能夠顯著改善FEV1和肺容積，緩解呼吸困難，改善生命質(zhì)量，減少急性加重的頻率，但是對(duì)死亡率和肺功能降低的速率無影

34、響。茚達(dá)特羅是一種新型長效2沖動(dòng)劑，作用時(shí)間達(dá)24 h，能夠顯著改善FEV1，緩解呼吸困難和改善生命質(zhì)量。 不良反響：2沖動(dòng)劑刺激2受體后可引起靜息時(shí)的心動(dòng)過速。某些易感患者有時(shí)可誘發(fā)心律失常，但使用吸入劑型時(shí)很少見。某些老年患者應(yīng)用大劑量2沖動(dòng)劑，無論是吸入還是口服， 都可能引起骨骼肌震顫，這在一定程度上限制了藥物的使用劑量。2沖動(dòng)劑還可引起低鉀血癥尤其是在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)，另外，靜息狀態(tài)下可使機(jī)體氧耗量增加，但這些代謝效應(yīng)在使用一段時(shí)間后會(huì)逐漸減弱或消失。盡管目前2沖動(dòng)劑在治療哮喘中的平安性受到高度關(guān)注，但在COPD治療中尚未發(fā)現(xiàn)應(yīng) 用2沖動(dòng)劑與急性加重增多和死亡率增加之間的關(guān)系。 抗

35、膽堿能藥：吸入短效抗膽堿能藥比吸入短效2沖動(dòng)劑作用時(shí)間要長，一般可維持8 h以上。吸入長效抗膽堿能藥噻托溴銨，藥效可持續(xù)24 h以上。噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體，能夠降低急性加重和相關(guān)的住院率，改善病癥和健康狀態(tài)，并可以有效地提高肺康復(fù)治療的效果。噻托溴銨加上其他常規(guī)治療并不能延緩肺功能下降的趨勢(shì)，噻托溴銨在減少急性加重方面優(yōu)于沙美特羅，但差異較小。 不良反響：抗膽堿能藥如異丙托溴銨、氧托溴銨以及噻托溴銨 ，與阿托品相比，由于吸收少，全身不良反響很少見，在較大的應(yīng)用劑量范圍內(nèi) 也是相對(duì)平安的。主要不良反響是口干。每天吸入18 g噻托溴銨干粉制劑，對(duì)纖毛去除黏液的能力無影響。盡管有報(bào)道吸

36、入抗膽堿藥可引起 前列腺病癥，但并未得到證實(shí)。還有研究說明，吸入異丙托溴 銨后可出現(xiàn)口苦和口中金屬味道。COPD患者規(guī)律應(yīng)用異丙托溴銨治療，有報(bào)道出現(xiàn)心血管事件的少量意外增加。目前尚未發(fā)現(xiàn)噻托溴銨導(dǎo)致心 血管危險(xiǎn)的證據(jù)。使用Respimat裝置與應(yīng)用Handihaler裝置吸入噻托溴銨的潛在 的不良反響需要進(jìn)一步進(jìn)行比擬研究。應(yīng)用面罩霧化吸入抗膽 堿能藥液可誘發(fā)急性青光眼，這可能是由于藥液直接對(duì)眼睛的刺激作用。 甲基黃嘌呤類：目前，關(guān)于甲基黃嘌呤類藥物的具體作用還存在爭(zhēng)議。甲基黃嘌呤是非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，除支氣管擴(kuò)張作用外，還有其他一些非支氣管擴(kuò)張劑的作用，但仍有爭(zhēng)議。在COPD 治療

37、時(shí)，對(duì)甲基黃嘌呤類藥物的作用時(shí)間，無論是常規(guī)制劑或緩釋制劑， 均缺乏資料。 茶堿是一種最為常用的甲基黃嘌呤類藥物，其代謝去除隨著年齡的增加而降低，許多因素和藥物調(diào)節(jié)茶堿的代謝。給予茶堿治療后，可改變患者吸氣肌功能，但這些能否反映在肺功能改善上或者反映在肌肉的效應(yīng)上，目前尚不清楚。現(xiàn)在茶堿在COPD的治療效 應(yīng)的證據(jù)都來自緩釋制劑。與吸入長效支氣管擴(kuò)張劑相比擬，茶堿的治療效果差且耐受性不佳。如果可以獲得和應(yīng)用長效支氣管擴(kuò)張劑，那么不 推薦應(yīng)用茶堿。當(dāng)然，如果與撫慰劑相比，茶堿仍然有改善病癥的證據(jù)。低劑量茶堿能減少COPD患者急性加重發(fā)作，但不能增加應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能。 不良反響：不良反響

38、與劑量相關(guān)。甲基黃嘌呤類藥物的治療濃度很窄，大局部治療效應(yīng)僅僅在接近中毒劑量時(shí)才能夠獲得。不良反響包括：房性或室性心律失常有時(shí)可能是致命的、 癲癇大發(fā)作既往無癲癇史的患者也可能出現(xiàn)。其他比擬常見的不良反響還有頭痛、失眠、燒心等，這些不良反響可能發(fā)生在茶堿的血清治療劑量范圍內(nèi)。這類藥物與其他常用藥物也有顯著的交叉反響，例如：洋地黃和華法林等。與其他支氣管擴(kuò)張劑不同，黃嘌呤類衍生物劑量也可能累積藥物過量的風(fēng)險(xiǎn)。 支氣管擴(kuò)張劑的聯(lián)合應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間的支氣管擴(kuò)張劑可以增加支氣管擴(kuò)張的程度，并可以減少藥物不良反響。與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效2沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥可使FEV1獲得更

39、大、更持久的改善。聯(lián)合應(yīng)用2沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥和/或茶堿類可進(jìn)一步改善肺功能和生命質(zhì)量。短期聯(lián)合應(yīng)用福莫特羅和噻托溴銨與應(yīng)用單一制劑相比，對(duì)FEV1有較大的改善。 2糖皮質(zhì)激素 吸入糖皮質(zhì)激素：目前有關(guān)吸入激素的劑量-反響關(guān)系以及長期使用的平安性問題還不清楚?，F(xiàn)有的臨床研究均選用中-大劑量吸入激素。在哮喘治療時(shí)，吸入糖皮質(zhì)激素的效應(yīng)和不良反響取決于糖皮質(zhì)激素的劑量和劑型。但在COPD的治療中是否也是如此，現(xiàn)在尚不清楚。對(duì)COPD患者，糖皮質(zhì)激素是否能夠抑制肺部炎癥和全身炎癥存在爭(zhēng)議。 在治療穩(wěn)定期COPD患者時(shí)，吸入性糖皮質(zhì)激素局限應(yīng)用于有一定指征的患者。在FEV1%pred60%的COPD患

40、者中，規(guī)律吸入糖皮 質(zhì)激素治療可以改善病癥、肺功能和生命質(zhì)量，降低急性加重的頻率，在某些患者中停用吸入糖皮質(zhì)激素治療可能導(dǎo)致急性加重。規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療不會(huì)改變FEV1長期下降的趨勢(shì)，也不能改善COPD患者的死亡率。 不良反響：吸入糖皮質(zhì)激素伴有 較高的口腔念珠菌、聲音嘶啞和皮膚淤斑的發(fā)生率，同時(shí)伴隨肺炎發(fā)生率增加的風(fēng)險(xiǎn)。曲安西龍triamcinolone長期治療可能伴發(fā)骨密度降 低的風(fēng)險(xiǎn)增加，吸入其他糖皮質(zhì)激素的資料 還有爭(zhēng)議。一項(xiàng)長期研究說明，布地奈德對(duì)骨密度和骨折的發(fā)生率均無影響。在骨質(zhì)疏松高發(fā)的眾多COPD患者中，應(yīng)用500 g氟替卡松，每日2次單用或者聯(lián)合應(yīng)用沙美特羅，未發(fā)生骨礦

41、物質(zhì)密度的下降。 聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療：在中度至非常嚴(yán)重的COPD患者中，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2沖動(dòng)劑比各自單用效果更好，可以有效地改善肺功能和健康狀況，并減少急性加重的 發(fā)生。一項(xiàng)前瞻性的臨床試驗(yàn)未證實(shí)聯(lián)合治療對(duì)于降低死亡率有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì) 激素和長效2沖動(dòng)劑可能增 加肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但無其他不良反響。長效2沖動(dòng)劑/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合噻托溴銨吸入治療可以改善肺功能和生命質(zhì)量，也可能進(jìn)一步減少急性加重，但是對(duì)于三聯(lián)療法需要進(jìn)行更多的研究。 3磷酸二酯酶-4抑制劑： 磷酸二酯酶-4抑制劑的作用原理是通過抑制細(xì)胞內(nèi)cAMP的降解來抑制炎癥反響。磷酸二酯酶-4抑制劑

42、羅氟司特在某些國家已經(jīng)獲得批準(zhǔn)應(yīng)用。每日1次口服羅氟司特?zé)o直接的支氣管 擴(kuò)張作用，但在已經(jīng)應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者中，有資料顯示能夠改善FEV1。在已經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的慢性支氣管炎，以及嚴(yán)重、非常嚴(yán)重和伴有急性加重史的 COPD患者中，羅氟司特能夠減少15%20%的中等和嚴(yán)重的急性加重。長效支氣管擴(kuò)張劑治療時(shí)加用羅氟司特也顯示有改善肺功能的效應(yīng)，而對(duì)于患者的預(yù)后尤其是對(duì)急性加重的影響仍然有爭(zhēng)議?，F(xiàn)在尚無羅氟司特和吸入糖皮質(zhì)激素的比擬研究。 4其他藥物治療 疫苗：COPD患者接種流感疫苗可降低疾病的嚴(yán)重性，并使病死率降低。推薦應(yīng)用含有滅活病毒的疫苗。因?yàn)閷?duì)老年COPD患者更為有效。年

43、齡65歲或65歲伴FEV1%pred40% 的COPD患者建議接種肺炎球菌多糖疫苗，以 減少COPD患者社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。 1抗胰蛋白酶補(bǔ)充療法：嚴(yán)重的遺傳性1抗胰蛋白酶缺乏癥患者，且被證實(shí)有肺氣腫的年輕患者，可試用1抗胰蛋白酶補(bǔ)充治療，但較昂貴且不易獲得。對(duì)于和1抗胰蛋白酶缺乏不相關(guān)的COPD 患者，不推薦用此療法進(jìn)行治療 。 抗生素：持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)COPD的急性加重?zé)o效。近期應(yīng)用阿奇霉素每日1次治療，說明有減少急性加重的效果。然而，考慮效應(yīng)和不良反響的關(guān)系，現(xiàn)在不能推薦這種治療。因此，基于目前的資料，除用于治療COPD感染性加重以及其他明確細(xì)菌性感染，COPD穩(wěn)定期不推薦常規(guī)

44、應(yīng)用抗生素治療。 祛痰藥黏液溶解劑，如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等：對(duì)于有些痰液黏 稠的患者，祛痰藥可能會(huì)有一定作用，但仍然有爭(zhēng)議。因此，目前對(duì)COPD患者不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥?？寡趸瘎?藥物如N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效應(yīng)，可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者。已有證據(jù)說明，未經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)用祛痰藥如 羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨 酸治療，有可能減少急性加重。 免疫調(diào)節(jié)劑：免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重程度、減少急性加重頻率可能有一定的作用，但需 要進(jìn)一步的研究證實(shí)其長期效果，因此目前尚不作為常規(guī)推薦用藥。 鎮(zhèn)咳藥：雖然咳嗽有時(shí)很麻煩，但咳嗽有明顯的保護(hù)性作用 。因此

45、，在COPD穩(wěn)定期，常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥是禁忌的。 血管擴(kuò)張劑：肺動(dòng)脈高壓與COPD預(yù)后較差相關(guān)，既往曾試圖降低右室后負(fù)荷，增加心排出量，以改善氧供和組織氧合。已經(jīng)對(duì)很多藥物進(jìn)行了評(píng)估包括吸入NO，但結(jié)果均令人失望。在COPD患 者中，對(duì)于那些低氧血癥主要是由通氣-灌注失衡引起，而不是由肺內(nèi)分流增加如非心源性肺水腫引起的患者，吸入NO后由于改變了低氧血癥調(diào)整后的通氣- 灌注平衡，可能會(huì)使氣體交換惡化。因此，在COPD穩(wěn)定期NO是禁忌使用的。同時(shí)，治療肺動(dòng)脈高壓的指南不推薦應(yīng)用內(nèi)皮素調(diào)節(jié)制劑治療COPD合并肺動(dòng)脈高壓。 麻醉藥品嗎啡：治療非常嚴(yán)重COPD患者的呼吸困難，口服鴉片opioids是有效的。

46、但 尚無充分的資料說明霧化鴉片是有效的。一些臨床研究提示，嗎啡用于控制呼吸困難可能帶來嚴(yán)重的不良反響，其益處僅局限于少數(shù)敏感的患 者。 其他：奈多羅米、白三烯調(diào)節(jié)劑及其他治療在COPD中的研究還不充分，因此，目前尚不推薦作為常規(guī)治療。 3 COPD穩(wěn)定期的處理 1COPD穩(wěn)定期處理的根本觀點(diǎn)：COPD的預(yù)防和治療中，識(shí)別和降低風(fēng)險(xiǎn)因素是重要的步驟。FEV1的水平作為單一指標(biāo)來判斷疾病的嚴(yán)重程度是不適當(dāng)?shù)?，COPD穩(wěn)定期的處理需要綜合評(píng)估患者的病癥和未來的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用藥物治療可以減少病癥，降低急性加重的頻率和程度，改善健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐力。研究證實(shí)，現(xiàn)有的COPD藥物治療并不能緩解肺功能長期下降的趨

47、勢(shì)，這是COPD的特點(diǎn)。 長效支氣管擴(kuò)張劑2沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物兩者均優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑?；诏熜Ш筒涣挤错懙目紤]，吸入支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服制劑。長期吸入糖皮質(zhì)激素和長效支氣管擴(kuò)張劑的治療，推薦應(yīng)用于具有急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者。COPD患者不推薦長期單一使用口服或吸入糖皮質(zhì)激素的治療。磷酸二酯酶抑制劑羅氟司特，對(duì)于FEV1%pred50%、慢性支氣管炎和反復(fù)加重患者，可能能夠減少急性加重 。 COPD患者中，流感疫苗能夠降低重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)例如因下呼吸道感染所致的住院和死亡。應(yīng)該給每一位COPD患者提供流感和肺炎鏈球菌疫苗，這對(duì)于老年患者、重癥患者和合并心臟病的患者更為有效。目前，在COPD患者穩(wěn)

48、定期治療中無使用抗生素的指征 ，除非治療感染性AECOPD和其他細(xì)菌感染。 COPD患者在居室平地行走出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，康復(fù)治療是有益的。應(yīng)該維持生理活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，減輕呼吸困難的病癥和疲勞。 2穩(wěn)定期治療：COPD的治療目標(biāo)包括緩解病癥，改善運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康狀態(tài)，阻止疾病進(jìn)展，預(yù)防和治療急性加重，降低病死率。其中前3項(xiàng)主要針對(duì)緩解病癥，后3項(xiàng)主要是降低風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有藥物治療的證據(jù)都是基于 氣流受限 嚴(yán)重程度FEV1%pred獲得的。然而，F(xiàn)EV1水平并不能很好的反映疾病狀態(tài)，因此穩(wěn)定期COPD的治療應(yīng)基于病癥和急性加重情況綜合制定治療策略。 COPD的穩(wěn)定期治療分為兩大局部：非藥物

49、治療和藥物治療，概括如下。 COPD穩(wěn)定期的非藥物治療：可以根據(jù)患者的病癥評(píng)估和急性加重評(píng)估推薦應(yīng)用非藥物治療表9，非藥物治療包括康復(fù)治療、氧療、通氣支持和外科治療等，COPD全球策略修訂版中改動(dòng)不大，請(qǐng)參閱原文。 表9     COPD穩(wěn)定期的非藥物治療 患者     根本措施     推薦     根據(jù)當(dāng)?shù)刂改蠜Q定 A組 戒煙可以包括藥物治療 體育活動(dòng) 流感疫苗 肺炎疫苗 B、C、D組 戒煙可以包括藥物治療 肺康復(fù) 體育活動(dòng) 流感疫苗 肺炎疫苗 COPD穩(wěn)定期的

50、藥物治療：在開始藥物治療之前，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行病癥和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。詳見表4中 COPD的綜合評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果 選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委?表10 。 表10    COPD穩(wěn)定期的藥物治療 患者   首選First choice  第二選擇Second Choice   備選Alterna tive Choice A組 SAMA必要時(shí) 或SABA必要時(shí) LAMA或LABA或SAMA和SABA 茶堿 B組 LAMA或LABA LAMA和LABA SABA和/或SAMA；茶堿 C組 ICS/LABA或LAMA LAMA和LABA PDE-4

51、抑制劑；SABA和/或SAMA；茶堿 D組 ICS/LABA或LAMA ICS和LAMA；或ICS/LABA和LAMA；或ICS/LABA和PDE-4抑制劑；或LAMA和LABA；或LAMA和PDE-4抑制劑 羧甲司坦；SABA和 /或SAMA；茶堿 注1：SABA：短效2沖動(dòng)劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效2 沖動(dòng)劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；PDE-4抑制劑：磷酸二 酯酶抑制劑。注2：備選藥物可單用，或與首選和第二選擇藥物聯(lián)合應(yīng)用。注3：表格中的藥物按英文字母順序排列。 A組患者：病癥少和低風(fēng)險(xiǎn)。特別的證據(jù)提示，患者 FEV1%pred80%GOLD

52、 1時(shí)藥物治療的效果不明顯。然而，所有的A組患者可以在有呼吸困難病癥時(shí)用藥，首先推薦使用短效支氣管擴(kuò)張劑，第二選擇是聯(lián)合使用短效支氣管擴(kuò)張劑或者使用一種長效支氣管擴(kuò)張劑。 B組患者：病癥多，但急性加重的風(fēng)險(xiǎn)較低。 長效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑。目前無證據(jù)說明某一種長效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于另外一種長效支氣管擴(kuò)張劑。在患者個(gè)體化治療中，應(yīng)該根據(jù)病癥的緩解情況選擇藥物。對(duì)于病癥較重的患者，第二選擇是聯(lián)合應(yīng)用長效支氣管擴(kuò)張劑，但需要密切隨診。其他備選包括短效支管擴(kuò)張劑和茶堿，如果沒有吸入型的支氣管擴(kuò)張劑制劑，那么可以選用茶堿。 C組患者：病癥少但有較高的急性加重風(fēng)險(xiǎn)。首選推薦吸入糖皮質(zhì)激素和長效

53、2 沖動(dòng)劑聯(lián)合治療，或者吸入長效抗膽堿能藥物 。第二選擇為兩種 長效支氣管擴(kuò)張劑的聯(lián)合應(yīng)用，或者聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效抗膽堿能藥物。長效抗膽堿能藥物和長效 2 沖動(dòng)劑均能減少急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，可以聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥物。如果沒有吸入的長效支氣管擴(kuò)張劑，備選藥物包括短效支氣管擴(kuò)張劑和茶堿。如果合并有慢性支氣管炎，可考慮使用磷酸二酯酶抑制劑。 D組患者：病癥多且伴有急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)。首選治療與C組相同，這是合理的 。因?yàn)闇p少急性加重是最重要的治療目標(biāo)。第二選擇推薦聯(lián)合應(yīng)用三種藥物吸入糖皮質(zhì)激素+長效 2 沖動(dòng)劑+長效抗膽堿能藥物。如果有慢性支氣管炎，也可以加用磷酸二酯酶抑制劑作為首選藥物。在長效支氣管

54、擴(kuò)張劑應(yīng)用的根底上，加用磷酸二酯酶抑制劑是有效的 。備選藥物包括短效支氣管擴(kuò)張劑，如果沒有長效支氣管擴(kuò)張劑，可應(yīng)用茶堿或者羧甲司坦。 藥物治療的推薦：2沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物的長效制劑均優(yōu)于短效制劑。如果單一制劑不能控制病癥，那么聯(lián)合應(yīng)用短效2沖動(dòng)劑或長效2沖動(dòng)劑和膽堿能藥物。吸入支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服支氣管擴(kuò)張劑?；诓鑹A類藥物療效差和不良反響多這一現(xiàn)實(shí)，一般不推薦使用茶堿，除非缺乏其 他長期應(yīng)用的支氣管擴(kuò)張劑。 目前無證據(jù)說明使用短期口服糖皮質(zhì)激素可以預(yù)測(cè)患者對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素或其他治療的效果。長期吸入糖皮質(zhì)激素推薦用于嚴(yán)重和非常嚴(yán)重的COPD患者，以及經(jīng)常發(fā)生急性加重且長效支氣管擴(kuò)張劑不能良好

55、控制病癥的患者。目前不推薦長期單一口服糖皮質(zhì)激素治療，也不推薦長期單一吸入糖皮質(zhì)激素治療，除非與長效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用，單一吸入糖皮質(zhì)激素治療效果較差。磷 酸二酯酶抑制劑羅氟司特對(duì)合并支氣管炎的COPD患者、嚴(yán)重和非常嚴(yán)重的患者、經(jīng)常發(fā)生急性加重且長效支氣管擴(kuò)張劑不能適當(dāng)控制病癥的患者，也能減少急性加重。 4AECOPD的處理 COPD全球策略修訂版中AECOPD的定義：AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)病癥惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD的診斷唯一依靠患者急性起 病和病癥加重的臨床表現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、多痰，這些變化超出了正常的日間變異。AECOPD可由多種因素所致。最為常見的原因是病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。AECOPD的治療目標(biāo)是減少當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重的發(fā)生。 1AECOPD的評(píng)估：急性加重的評(píng)估是基于患者的病史和臨床病癥的嚴(yán)重程度表11。評(píng)估AECOPD的實(shí)驗(yàn)室檢查