循證護(hù)理在預(yù)防PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用

1、    循證護(hù)理在預(yù)防picc置管并發(fā)癥中的應(yīng)用    呂瀾+李麗+王建華+鞏捷+白翠鳳【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；靜脈炎；中心靜脈導(dǎo)管r47 b issn.2095-6681.2016.35.0.02經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，picc），不但減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，而且留置期間導(dǎo)管不容易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時(shí)間長(zhǎng)、可由護(hù)士床旁插管等，因而在臨床被廣泛應(yīng)用。picc雖然可比中心靜脈導(dǎo)管產(chǎn)生相對(duì)較少的并發(fā)癥，但據(jù)報(bào)道也可引起靜脈炎、感染、血栓形成、

2、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漂移或脫出等1。一旦發(fā)生并發(fā)癥，就會(huì)給患者增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及患者生命安全。所以，在picc使用期間與留置期間，保證picc導(dǎo)管使用及延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間的關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究自2015年5月2016年8月對(duì)我科73例腫瘤患者肘下留置picc進(jìn)行化療時(shí)應(yīng)用了循證護(hù)理的方法，在留置期間取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料2015年5月2016年8月我科共有肘下picc置管患者73例，均為套管針?lè)ù┐?，年齡1971歲，平均年齡45歲，右上肢置管49例，左上肢置管24例，其中貴要靜脈置管62例，肘正靜脈置管11例，都是惡性腫瘤需要多療程化療的病

3、人。選擇的三向瓣膜經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)，固定敷料選用3m透明敷料。留置時(shí)間17301天，平均留置時(shí)間203天。本組患者有14例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理問(wèn)題，發(fā)生率為19.2%（14/73）。1.2 循證方法1.2.1 循證問(wèn)題需要多療程化療的惡性腫瘤患者留置經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管，能減少反復(fù)靜脈穿刺給病人造成的痛苦和刺激性藥物對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，但在經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管留置過(guò)程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道32.8%的導(dǎo)管因?yàn)榘l(fā)生并發(fā)癥而拔除1。本組研究通過(guò)對(duì)73例留置picc導(dǎo)管患者具體情況的分析，確定要循證的護(hù)理問(wèn)題主要有：穿刺點(diǎn)滲血或血腫，機(jī)械性靜脈炎，穿刺點(diǎn)感染，導(dǎo)管堵塞。

4、1.2.2 循證支持運(yùn)用循證思維方法對(duì)73例picc置管患者在并發(fā)癥方面進(jìn)行原因分析，提出問(wèn)題。針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。對(duì)科研實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評(píng)審，將獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行分析得出結(jié)論，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。2 循證護(hù)理的應(yīng)用2.1 穿刺點(diǎn)滲血或血腫循證：picc置入2472小時(shí)內(nèi)發(fā)生穿刺部位出血，有的甚至長(zhǎng)達(dá)1周。發(fā)生的原因：壓迫方法不正確，壓迫時(shí)間短，以及穿刺針粗刺破皮膚或血管未能有效的愈合，肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈均距離肘關(guān)節(jié)較近、還有穿刺后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度、穿刺不當(dāng)、患者凝血功能異常，均會(huì)造成穿刺部位出血，甚至出現(xiàn)血腫。護(hù)理干預(yù)：

5、（1）將6 cm×7 cm無(wú)菌紗布兩次對(duì)折后覆蓋在以picc穿刺點(diǎn)為中心的上方，外覆3 m透明膜，外用寬10 cm自粘性彈力繃帶纏繞兩圈，力度以緊貼皮膚為宜，24小時(shí)后解除自粘彈力繃帶2。（2）如果出現(xiàn)穿刺側(cè)手指發(fā)麻，指端發(fā)涼等血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生，松解彈力繃帶。同時(shí)加強(qiáng)健康教育，24 h內(nèi)避免過(guò)度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，避免做屈肘運(yùn)動(dòng)。本組無(wú)穿刺點(diǎn)滲血或血腫發(fā)生。2.2 機(jī)械性靜脈炎循證：靜脈炎是picc留置后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率很高，在3.1%24.0%之間，是導(dǎo)致拔管的重要原因3?；颊吡糁媒?jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管成功后2周內(nèi)出現(xiàn)上臂疼痛，沿靜脈出現(xiàn)條索狀、變硬，局部紅腫熱痛。

6、發(fā)生原因分析如下：（1）由于惡性腫瘤患者自身因素，靜脈回流不暢，使靜脈內(nèi)壓力增高，加之腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)障礙，使管壁通透性明顯增加。（2）靜脈炎的發(fā)生與局部血管管徑、血流量大呈反比；與穿刺點(diǎn)穿刺次數(shù)及上肢活動(dòng)量呈正比4。護(hù)理干預(yù)：（1）置管操作規(guī)范化，送管動(dòng)作輕柔，送管的速度不要過(guò)快，以免損傷血管內(nèi)膜，避免管道刺激血管發(fā)生痙攣。（2）置管后，立即預(yù)防性應(yīng)用康惠爾透明敷料緊貼于3 m透明敷料上方。本組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎8例，發(fā)生于置管后24120小時(shí)內(nèi)，位于穿刺點(diǎn)上方310 cm處，給予如上處理后35天靜脈炎癥狀均消失。2.3 穿刺點(diǎn)感染：循證：美國(guó)疾控中心定義的局部感染為：導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)，有膿性

7、分泌物。（1）部分留置經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管的患者由于免疫力低下、汗液刺激、化療藥物毒性反應(yīng)及置管處細(xì)菌侵入等原因，可發(fā)生穿刺點(diǎn)感染，輕者出現(xiàn)紅腫、瘙癢，膿性分泌物及局部皮膚潰爛5。（2）多發(fā)生在夏季患者出汗較多時(shí)，與消毒不嚴(yán)格，不按照維護(hù)時(shí)間進(jìn)行維護(hù)，汗液刺激、貼膜松動(dòng)等因素有關(guān)。護(hù)理干預(yù)：（1）在預(yù)防感染的措施方面，合理的更換敷料時(shí)間是首要保證。研究表明比較科學(xué)合理的時(shí)間更換貼膜時(shí)間是每7天更換一次，因?yàn)榻?jīng)過(guò)大量細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。切忌不能10天更換，10天更換時(shí)經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)6。（2）要妥善固定導(dǎo)管，且穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖，可隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)，被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端，導(dǎo)致敗血

8、癥7。（4）picc穿刺點(diǎn)感染主要由多種細(xì)菌引起，銀離子抗菌敷料是一種能快速吸收傷口滲出液并能維持抗菌效能的傷口敷料，能有效治療置管穿刺點(diǎn)感染。本組共發(fā)生了穿刺點(diǎn)感染3例，均為夏季院外患者，經(jīng)過(guò)增加換藥次數(shù)和穿刺點(diǎn)外敷銀離子敷料后均好轉(zhuǎn)無(wú)1例拔除。2.4 導(dǎo)管阻塞循證：（1）導(dǎo)管阻塞與血液反流、血液高凝、藥物沉積、維護(hù)不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。（2）正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管阻塞的關(guān)鍵所在。護(hù)理干預(yù)：（1）給予正確的正壓封管。（2）封管的順序?yàn)閟ash，即生理鹽水，給藥，生理鹽水，肝素鹽水8。本組共發(fā)生1例肺癌的患者堵管，經(jīng)過(guò)尿激酶溶解后導(dǎo)管通暢。3 小 結(jié)循證護(hù)理對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)護(hù)理研究，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐均有著重

9、要意義，是將個(gè)人的臨床知識(shí)與現(xiàn)有的臨床科學(xué)研究結(jié)合，將科研成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐的過(guò)程。通過(guò)對(duì)73例留置picc腫瘤患者的循證護(hù)理，提高了患者及家屬的滿(mǎn)意度，也促使護(hù)理人員在臨床工作中經(jīng)常查閱資料，尋找科研證據(jù)，更好的解決了臨床護(hù)理中出現(xiàn)的各種問(wèn)題。參考文獻(xiàn)1 王建榮主編.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)踐細(xì)則m.人民軍醫(yī)出版社，2009年，21-23.2 何少麗，陳麗福，溫玉玲，等.自粘彈性繃帶在picc置管術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的止血效果觀察j廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，28（3）：292-293.3 劉梅娟、徐沛純.picc置管并發(fā)癥靜脈炎的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展j.現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14（1）：59-61.4 mermel laprevention of intravascular catheter-related infectionsj，ann internmed，2000，132（3）：391-393.5 江 敏，韓學(xué)惠，黃素芳，等.百多邦聯(lián)合慶大霉素治療picc穿刺點(diǎn)感染效果觀察j.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（9）：8-9.6 蔡蘭萍，蔡力力，賈曉清，等.老年腫瘤患者長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管門(mén)診預(yù)