護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

1、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案=j=|xx年，我院采用四川省護理質(zhì)量評價標準（2014版），根 據(jù)我院護理工作的實際情況，擬定了 24項開展全院護理質(zhì)量控制。 實施1年來，標準在規(guī)范我院的護理工作，提升護士群體素質(zhì) 方面起到了很重要的作用。xx年，為更好地落實標準，根據(jù) xx年我院護理質(zhì)控工作存在的問題，在xx年護理質(zhì)量管理與持續(xù) 改進方案的基礎(chǔ)上，制定本方案。=1、護理質(zhì)量管理方案1、護理質(zhì)量管理的原則：“以病人為中心”、“預(yù)防為主”、“事實和數(shù)據(jù)化”、“以人為本，全員參與”、“質(zhì)量持續(xù)改進二2、護理質(zhì)量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和

2、患者需 要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本， 產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提 供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。3、護理質(zhì)量管理目標優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率：100%出院患者滿意度：逐次上升（以科室為單位）基礎(chǔ)護理合格率：n85%一級護理合格率：90%護理文件書寫合格率：390% 急救物品合格率：100% 特殊患者腕帶使用率：100%用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序：100%年事故發(fā)生率：0嚴重差錯發(fā)生率：w0.5/百張床護理不良事件上報：310例/百床/年 年壓瘡（可避免的）：發(fā)生率0 高危患者入院時壓瘡的風險評估率：100% 高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率：100

3、% 護理人員繼續(xù)教育合格率：100%護理人員“三基”考核合格率：295% （80分合格）護理技術(shù)操作合格率：n95% （90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達：95%中醫(yī)護理質(zhì)量合格率：390%4、護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：醫(yī)院護理質(zhì)量管理組織實行二 級質(zhì)控管理模式，即醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會、科室護理質(zhì)量監(jiān) 控小組。1、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會組織結(jié)構(gòu)主任：副主任：成員：2、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會成員分工（1）患者安全、護理服務(wù)：（2）護理管理、分級護理：(3) ?？谱o理、重點部門(4) 優(yōu)質(zhì)護理、中醫(yī)護理、患者滿意度：3、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會職責醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會是在分管院長領(lǐng)導下，由總護

4、士長、 各科護士長、骨干護士組成，其職責是：(1) 、教育各級護理人員樹立“以病人為中心”的思想，改進 工作作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強全員質(zhì)量意識，保障護理安全， 嚴防差錯事故。(2) 、根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南、四川省中醫(yī)醫(yī)院 評審標準、四川省醫(yī)院護理質(zhì)量管理評價標準的要求，結(jié)合 我院實際，制定和完善各項護理質(zhì)量標準、各項護理管理制度、 操作規(guī)程等，負責全院護理質(zhì)量控制。(3) 、制定全院護理管理目標，按照目標和標準對護理實施過 程進行監(jiān)督、檢查和評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。(4) 、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并監(jiān)督落實,定期檢查科室整改情況。(5) 、對科室出現(xiàn)的

5、護理缺陷、差錯、糾紛及時組織討論，進 行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施并向分管院長提 交討論和處理結(jié)果。4、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會工作安排(1) 、對全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次。(2) 、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重(一級護理)患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品 管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意 度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、產(chǎn)房的 質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務(wù)等。重點檢查內(nèi)容:針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委

6、員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、供 應(yīng)室、急診室、產(chǎn)房等重點部門重點檢查。滿意度調(diào)查：臨床科室每季度進行一次出院患者滿意度調(diào)查,并進行結(jié)果分析，根據(jù)存在的問題做出改進。夜間護理質(zhì)量：醫(yī)院總值班、護理部主任、各科護士長不定時 巡查。護理文書檢查：網(wǎng)上實時監(jiān)控與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。（3）、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。（4）、每季度對病區(qū)護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。（5）、每季度進行護理不良事件分析，年末全院護士講評。（6）、年終匯總1年檢查結(jié)果，進行各科室排序，對優(yōu)秀的病區(qū)、護士長、護士進行表彰獎勵。5、科室護理質(zhì)量監(jiān)控小組

7、工作職責（1）、按照標準每月有計劃地對病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。（2）、對科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。（3）、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理 工作中存在問題，提出改進措施并落實。6、科室護理質(zhì)量監(jiān)控小組工作安排(1) 、制定護理質(zhì)控月、周重點，并完成。(2) 、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。(3) 、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查一次。(4) 、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。(5) 、每月將護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理 工作的重點。(6) 、每季度

8、與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L險評估情況、手術(shù)部位標 識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進 行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。(7) 、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。二、護理質(zhì)量持續(xù)改進方案、不斷完善醫(yī)院、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責。、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標準。三、認真組織對各項質(zhì)量標準的學習、并落實。四、各級護理質(zhì)量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查

9、，不斷完善和改進。1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預(yù)防措施, 降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的 發(fā)生。2、進行全院圍手術(shù)期患者的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實住院患者十大安全目標管理。4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警報告。六、院、科質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。七、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息o八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。1、各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根木原因分析、pdca等管理工具進行專項改進。2、分享護理質(zhì)量改進實施

10、成功的案例，達到全員提高。九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。十、鼓勵不良事件的主動上報。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，建立不良事件主動上報的專用郵箱，為護理人員上報不良事件開通渠道。2、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。3、每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責任。醫(yī)院

11、xx年護理質(zhì)量監(jiān)控計劃護理部監(jiān)測項目次/年監(jiān)測項目次/年1、患者身份識別與溝通413、不良事件管理42、安全用藥管理414、病區(qū)環(huán)境管理43、跌倒/墜床管理415、護理服務(wù)質(zhì)量44、壓瘡管理416、護理人員行為規(guī)范45、輸血管理417、護理人員崗位培訓46、搶救車管理418、手衛(wèi)生管理47、導管護理419、門、急診護理管理48、患者約束管理420、消毒供應(yīng)中心管理49、一級護理質(zhì)量421、產(chǎn)房護理管理410、護理文件書寫422、（病區(qū)）圍手術(shù)期管理411、護理人力資源管理423、（手術(shù)室）圍手術(shù)期管理412、手術(shù)室424、二、三級護理質(zhì)量425、優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量評價426、中醫(yī)護理質(zhì)量評價427、

12、出院患者滿意度測評4注："27、出院患者滿意度測評"由各臨床科室每季度調(diào)查1次， 并組織科室總結(jié)、評價，有記錄、有整改措施。醫(yī)院xx年護理質(zhì)量監(jiān)控安排項目iy23456789101112頻次/年1、患者身份識別與溝通vvvv42、安全用藥管理vvvv43、跌倒/墜床管理vvvv44、壓瘡管理vvvv45、輸血管理vvvv46、搶救車管理vvvv47、導管護理vvvv48、患者約束管理vvvv49、一級護理質(zhì)量vvvv410、護理文件書寫vvvv411、護理人力資源管理vvvv412手術(shù)室vvvv413、不良事件管理vvvv414、病區(qū)環(huán)境管理vvvv415、護理服務(wù)質(zhì)量vv

13、vv416、護理人員行為規(guī)范vvvv417、護理人員崗位培訓vvvv418、護理投訴管理vvvv419、門、急診護理管理vvv420、消毒供應(yīng)中心管理vvvv421、產(chǎn)房護理管理vvvv422、病區(qū)圍手術(shù)期管理vvvv423、手術(shù)室圍手術(shù)期管理vvvv424、二、三級護理質(zhì)量vvvv425、優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量評價7vvv426、中醫(yī)護理質(zhì)量評價vvvv4檢查人員檢查時間項目一 1、 2、 3、 4、 5、6、 15、 16二 7、8、9、10、王秀蓉、虞小容、周顯琴、范德1月、4月、7月、10李勤、稅春梅、余瓊、鐘志惠、2月、5月、8月、1112、 19、 20、 21李先莉月三 13、 14、 1

14、7、18、 22、 23、 24楊永芳、楊曉林、伍玉婷、李文容、吳霞3月、6月、9月、12 月四 11、 25、 26彭繼素、彭卉林、蔣知秋、稅紹君3月、6月、9月、12月五27 （自己科室）各臨床科室每季度1次醫(yī)院xx年護理質(zhì)量指標監(jiān)測項目iii編號指標名稱收集部門頻次閾值1護患比護理部1次/年達到國家相關(guān) 要求2普通病房護患比護理部1次/年no. 43手術(shù)室間護比護理部1次/年n34入院8小時跌倒/墜床風險評估率護理部 臨床科室1次/季度1次/月100%5住院高風險患者跌倒/墜床發(fā)生率（。）護理部 臨床科室1次/季度1次/月指標下降6住院患者跌倒/墜床傷害程度率（分別統(tǒng)計各級占的比 例）（%）護理部 臨床科室1次/季度1次/月指標下降7入院8小時壓瘡風險評估率（%）護理部 臨床科室1次/季度1次/月100%8高風險患者壓瘡發(fā)生率（%）護理部 臨床科室1次/季度1次/月指標下降9住院患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（%）護