醫(yī)院病歷格式

1、保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院入 院 記 錄 科別：神經(jīng)外科 區(qū) 床 病案號(hào) 姓 名 職 業(yè) 性 別 入院日期 年 齡 記錄日期 民 族 發(fā)病節(jié)氣 婚姻情況 病史陳述者 出 生 地 主訴： 現(xiàn)病史：及 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)史及婚育史： 家族史：體 格 檢 查T: P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 淺昏迷狀態(tài)，不能言語，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體不合作，平車推入病房。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染及出血點(diǎn)；周身淺表淋巴結(jié)無腫大及觸痛；頭顱查體詳見?？撇轶w；頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張；胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫正常，叩清音，呼吸音清，未聞

2、及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病 歷 記 錄 姓名 性別 年齡 科別 區(qū) 床 病案號(hào) 波，無腹壁靜脈曲張，腹壁柔軟，無腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常；肛門及外生殖器未見異常；四肢及脊柱發(fā)育正常無畸形，各部無觸痛，各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無受限，肢端末梢血運(yùn)正常；神經(jīng)系統(tǒng)查體見?？撇轶w。 ?？撇轶w：淺昏迷狀態(tài)，不能睜眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS評分8分。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，雙側(cè)額紋對稱，雙瞼裂等寬，無閉目不全，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無充血及蒼白，

3、鞏膜無黃染，角膜無潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大圓形，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，無眼球震顫，雙眼向左側(cè)凝視，視力不能查。雙耳廓無畸形，雙外耳道通暢，無異物及溢血溢液，聽力不能測。鼻無畸形，雙側(cè)鼻腔通暢，無異物及溢血溢液，嗅覺不能查。雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角不偏，示齒不能查，張口及伸舌不合作。頸軟無抵抗。左側(cè)肢體刺痛定位，肌力不能查，肌張力正常，右側(cè)肢體刺痛可見過伸強(qiáng)直，肌張力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮膚感覺不能查，右側(cè)巴氏征陽性。輔 助 檢 查 頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，左側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向右移位。 出院診斷： 初步診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 2.高血壓病3級(jí) 極高危組 3.吸入性

4、肺炎 醫(yī)師簽名：邸運(yùn)濤 2012-11-01 保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病 歷 記 錄 姓名 性別 年齡 科別 區(qū) 床 病案號(hào) 首 次 病 程 記 錄2012-11-02 14:30 患者李某某，男性，65歲，農(nóng)民，系河北省保定市新市區(qū)*村人。主因突發(fā)意識(shí)不清1小時(shí)于2012-11-02 11:30急診收入院。病例特點(diǎn)：1.患者65歲男性；2.既往高血壓病史數(shù)年，無藥物過敏史；3.簡要病史：緣于入院前1小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)不清，惡心嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射性，不含血性液，右側(cè)肢體活動(dòng)不能，無發(fā)熱、抽搐、二便失禁等病史，未作特殊處理急來我院，門診查頭顱CT提示左側(cè)腦內(nèi)血腫，故門診以“左側(cè)高血壓腦出血”

5、收入院。4.?？撇轶w：BP / mmHg 淺昏迷狀態(tài)，不能睜眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS評分8分。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，雙側(cè)額紋對稱，雙瞼裂等寬，無閉目不全，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，角膜無潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大圓形，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，無眼球震顫，雙眼向左側(cè)凝視，視力不能查。雙耳廓無畸形，雙外耳道通暢，無異物及溢血溢液，聽力不能測。鼻無畸形，雙側(cè)鼻腔通暢，無異物及溢血溢液，嗅覺不能查。雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角不偏，示齒不能查，張口及伸舌不合作。頸軟無抵抗。左側(cè)肢體刺痛定位，肌力不能查，肌張力正常，右側(cè)肢體刺痛可見過伸強(qiáng)直，肌張力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮膚感

6、覺不能查，右側(cè)巴氏征陽性。5.輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。6.初步診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓病、吸入性肺炎。7.診斷依據(jù)：突發(fā)昏迷病史，既往高血壓病史；查體見BP / mmHg 患者昏迷，右側(cè)肢體活動(dòng)不能，右側(cè)巴氏征陽性，頭顱CT提示左側(cè)腦內(nèi)血腫。8.鑒別診斷：腦梗死：腦梗死安靜或睡眠中起病多見，通常無意識(shí)障礙或意識(shí)障礙較輕。頭部表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶等。蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡較輕，起病急驟，頭痛常見且劇烈，但血壓多正?；蜉p度增高，神經(jīng)系統(tǒng)體征以腦膜刺激征為主。檢查可資鑒別。外傷性顱內(nèi)血腫：外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史，頭顱可發(fā)現(xiàn)血腫。其他疾?。阂鸹杳缘娜硇灾?/p>

7、毒（酒精、藥物、一氧化碳）及代謝性疾?。ㄌ悄虿?、低血糖、肝昏迷、尿毒癥）等也應(yīng)注意與腦出血昏迷者相鑒別，主要從病史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提供線索，頭顱無出血性改變。9.診療計(jì)劃：入院后給予重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、心電監(jiān)測、完善入院常規(guī)檢查；給予注射用血凝酶止血、奧拉西坦注射液營養(yǎng)腦細(xì)胞、甘露醇注射液脫水降顱壓、泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、補(bǔ)液、調(diào)控血壓等治療；根據(jù)患者CT表現(xiàn)，腦內(nèi)血腫不足30ml，不足手術(shù)指征，給予保守治療，向家屬交代病情可能隨時(shí)變化、顱內(nèi)血腫增多，可能需要急診開顱手術(shù)治療。請上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)診療。 邸運(yùn)濤2012-11-03 08:30保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 病 歷 記 錄 姓名 性別 年齡 科別 區(qū) 床 病案號(hào) 劉振杰主治醫(yī)師查房。2012-11-04 09:00 馬從主任醫(yī)師查房。保定恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 出 院 記 錄 （一式兩份，一份交病人或親屬收執(zhí)、一份入病案） 病案號(hào) 姓 名 性別 年齡 職業(yè) 科別 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 出院時(shí)間 年 月 日