TIA與輕型卒中的溶栓治療(修改)PPT

1、勃勃林林醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)院BIMI Boehringer-Ingelheim Medical Institute1TIATIA與輕型卒中的溶栓治療與輕型卒中的溶栓治療21 1、TIA/TIA/小卒中小卒中的的概念概念 2 2、TIA /TIA /小卒中的臨床表現(xiàn)小卒中的臨床表現(xiàn)3 3、TIA /TIA /小卒中的診斷小卒中的診斷4 4、TIA /TIA /小卒中小卒中的預(yù)后的預(yù)后與風(fēng)險評估與風(fēng)險評估5 5、 TIA/ TIA/小卒中的治療小卒中的治療31 1、TIA/TIA/小卒中小卒中的的概念概念 2 2、TIA / /小卒中的臨床表現(xiàn)小卒中的臨床表現(xiàn)3 3、TIA / /小卒中的診斷小卒中的診斷

2、4 4、TIA /小卒中小卒中的預(yù)后的預(yù)后與風(fēng)險評估與風(fēng)險評估5 5、 TIA/ /小卒中的治療小卒中的治療4缺血性腦血管病缺血性腦血管病大卒中，完全性腦梗死(NIHSS3分)致殘性致殘性小卒中：NIHSS3分非致殘性非致殘性僅遺留輕度神經(jīng)功能僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損缺損 TIA：短暫性腦缺血發(fā)作不遺留神經(jīng)功能缺損不遺留神經(jīng)功能缺損什么是小卒中什么是小卒中? 什么是什么是TIA?小卒中小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較輕，主要以輕，主要以NIHSS3作為其定義標(biāo)準(zhǔn)；作為其定義標(biāo)準(zhǔn)；TIA：2011最新最新TI

3、A中國專家共識定義中國專家共識定義TIA是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)患者的臨床癥狀在的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)患者的臨床癥狀在1 h內(nèi)完全緩解；內(nèi)完全緩解；小卒中和小卒中和TIA均貌似良性病變，因其均貌似良性病變，因其“非致殘性非致殘性”的特點，的特點， 極易被公眾和醫(yī)生忽視；然而這些患者恰恰是卒中復(fù)發(fā)的高危人群。極易被公眾和醫(yī)生忽視；然而這些患者恰恰是卒中復(fù)發(fā)的高危人群。5TIA歷史沿革1. 1950s-1960s開始使用 ;2. 1958NIH基于Fisher建議幾小時，典型是幾秒鐘到5-10分鐘3. 1

4、964年Acheson和Hutchinson使用小時概念 4. 1964年Marshell使用24小時概念 5. 1965年第次Princeton會議采納24小時概念6. 1975年NIH分類采納24小時概念7. 2002美國TIA工作組采納1小時，無梗死灶 8. 2009年美國AHA采納無時間限定，但一般70-99% 同側(cè)斑塊潰瘍 高度心臟栓子來源 半球TIA 年齡65 男性 上次TIA在24小時內(nèi) 其他危險因素低度危險 頸動脈狹窄50% 無斑塊潰瘍 無或輕度心臟栓子來源 TMB，非半球 TIA 年齡60 歲 111血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 111臨床癥狀單側(cè)無力222不伴

5、無力的言語障礙111癥狀持續(xù)時間60 min22210-59 min 111糖尿病有111雙重雙重TIATIA（7d7d）有有-2 22 2影像檢查影像檢查同側(cè)頸動脈狹窄同側(cè)頸動脈狹窄50%50%-2 2DWIDWI檢查出現(xiàn)高信號檢查出現(xiàn)高信號-2 2總分0-70-90-13 ABCD評分系統(tǒng)是臨床最常用的TIA危險分層工具，主要用于預(yù)測短期內(nèi)卒中風(fēng)險； 若ABCD2評分3分，建議盡快收入院。 Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069311 1、TIA/TIA/小卒中小卒中的的概念概念 2 2、TIATIA的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)3 3、TIATIA的診斷的診斷4 4、TIA

6、TIA的預(yù)后的預(yù)后與風(fēng)險評估與風(fēng)險評估5 5、TIA/TIA/小卒中的治療小卒中的治療321.溶栓治療溶栓治療2.抗凝治療抗凝治療3.抗血小板治療抗血小板治療4.他汀治療他汀治療5.管理血壓治療管理血壓治療6.控制危險因素控制危險因素7.病因治療病因治療1）心源性：抗凝）心源性：抗凝2）免疫?。┟庖卟?）煙霧?。菏中g(shù)）煙霧?。菏中g(shù)4）血管狹窄：手術(shù)或）血管狹窄：手術(shù)或 支架支架 2.他汀治療他汀治療3.管理血壓治療管理血壓治療4.控制危險因素控制危險因素5.控制危險因素控制危險因素6.病因治療病因治療1）心源性：抗凝）心源性：抗凝2）免疫?。┟庖卟?）煙霧?。菏中g(shù)）煙霧病：手術(shù)4）血管狹窄：手

7、術(shù)或）血管狹窄：手術(shù)或 支架支架 治治 療療33愛通立溶栓治療使3個月功能獨立患者顯著增加14.Lancet. 2007;369:275-282.匯總隨機對照研究證明：與安慰劑相比，應(yīng)用rt-PA溶栓治療可以使3個月功能獨立的患者增加約10%，SITS-MOST是一項關(guān)于急性缺血性卒中發(fā)病3小時內(nèi)靜脈應(yīng)用rt-PA的安全性和有效性的開放性、前瞻性、非隨機的觀察性研究，研究顯示：可以再將功能獨立的患者比例增加約6%。mRS 0-2分的患者比例N=465N=463N=613640%49%0%10%20%30%40%50%60%安慰劑組rt-PA組SITS-MOST（歐盟rt-PA上市后觀察）55%

8、14治療治療1 溶栓治療的證據(jù)溶栓治療的證據(jù)34 治療治療1 1 GWTG:GWTG:輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中患者輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中患者 未接受愛通立未接受愛通立溶栓治療溶栓治療 15.Stroke. 2011 Nov;42(11):3110-5NIHSS評分評分NIHSS評分評分多數(shù)患者應(yīng)用rt-PA NIHSS評分5（ 84.4%），然而多數(shù)輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中患者不用rt-PA NIHSS評分 5（ 80.1%）接受rt-PA治療N=20,095沒有接受rt-PA治療N=18,067比率（%）GWTG：跟著指南走35治療治療1 1 未溶栓的輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中未溶栓的輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中 患者預(yù)后不

9、良患者預(yù)后不良19.7%23.9%27.8%33.9%38.1%45.2%57.5%0%10%20%30%40%50%60%123456-1010NIHSS評分NIHSS評分越高的輕型或快速好轉(zhuǎn)卒中患者不能獨立行走出院患者比例也增高，患者預(yù)后獲益與NIHSS評分密切相關(guān)（P0.001）15.Stroke. 2011;42(11):3110-5該數(shù)據(jù)來自于跟著指南走（GWTG）腦卒中不能獨立行走出院患者比例36 治療治療1 1 小卒中小卒中/TIA/TIA溶栓率低的原因溶栓率低的原因1、臨床醫(yī)師認為輕度卒中和RISS將產(chǎn)生良好的神經(jīng) 預(yù)后。2、rtPA藥品說明書中稱“阿替普酶治療輕微神經(jīng)功 能缺

10、損或癥狀迅速改善患者的安全性和療效尚未 評估。3、過度擔(dān)心溶栓后出血轉(zhuǎn)化。4、對小卒中/TIA的病因、發(fā)病機制不清楚。5、NIHSS的局限性37小卒中病因小卒中病因小卒中/TIANIHSS338病變部位病變部位病因病因影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)歸臨床轉(zhuǎn)歸小小A A玻璃樣變玻璃樣變淀粉樣淀粉樣血管病血管病癡呆癡呆NIHSS3NIHSS3NIHSS3分分小卒中中/TIA/TIA病因病因40NIHSS的局限性 NIHSS=3 NIHSS=3 輕度面、舌癱輕度面、舌癱1分分偏身感覺障礙偏身感覺障礙1分分輕度構(gòu)音障礙輕度構(gòu)音障礙1分分 輕輕 度度 面、舌癱面、舌癱 1分分上肢近端肌力上肢近端肌力3級級2分分

11、下肢近端肌力下肢近端肌力4級級0分分 手部力量手部力量1級級 0分分 步態(tài)欠平衡步態(tài)欠平衡 0分分 椎體束征椎體束征 0分分41小卒中 經(jīng)典溶栓研究并未將傳統(tǒng)腔隙性梗死排除在外，整體獲益. 目前可供分析的資料罕見 早期因為時間窗關(guān)系，無法確定基底節(jié)或腦干的小梗 死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是CISSCISS的穿支血管病 變，而穿支動脈粥樣硬化理論上溶栓也獲益。 越來越多的文獻表明，被定義為NIHSSNIHSS評分3 3的小卒 中，實際上在9090天時已有大量患者發(fā)生殘疾42 問題 溶栓是 否獲益?不溶栓是否影響預(yù)后出血轉(zhuǎn)化 是否增加？43 治療治療1 1 小卒中溶栓治療小卒中溶栓治療 美國急性

12、缺血性卒中早期治療指南 2013年美國卒中協(xié)會急性缺血性卒中早期治療指南指出，因為“到達醫(yī)院時卒中癥狀輕或者快速緩解而未接受靜脈rtPA溶栓者，大約1/3結(jié)局不良”，所以不再把“神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解”列為禁忌證，而是列為相對禁忌證，建議在仔細權(quán)衡靜脈rtPA溶栓的風(fēng)險與獲益后可以進行溶栓治療。44觀點觀點1) 在無法確定基底節(jié)或腦干的小梗死是否存在大動脈粥樣硬化狹窄或閉塞時，還是要積極治療，以避免出現(xiàn)更大的殘疾2) 如果是小卒中，溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率 很低45栗某某栗某某 男男 7575歲歲 入院入院 2008 07 022008 07 02主主 訴：一過性右下肢活動不靈訴：一過性右

13、下肢活動不靈4 4小時小時現(xiàn)病史：入院前現(xiàn)病史：入院前4 4小時患者出現(xiàn)右下肢活動不靈，不能自行站立及行小時患者出現(xiàn)右下肢活動不靈，不能自行站立及行 走，走，2020分鐘癥狀緩解。入院前分鐘癥狀緩解。入院前1 1日，出現(xiàn)一過性右下肢活動日，出現(xiàn)一過性右下肢活動 不靈，自行緩解。不靈，自行緩解。既既 往：否認高血壓，糖尿病，心臟病史，否認煙酒嗜好。往：否認高血壓，糖尿病，心臟病史，否認煙酒嗜好。查查 體：神清，語明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光敏，右下肢肌力體：神清，語明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，光敏，右下肢肌力5-5-級，級， 余肢體肌力余肢體肌力5 5級，雙側(cè)腱反射活躍，雙側(cè)病理征陽性。血糖級，雙側(cè)腱反射

14、活躍，雙側(cè)病理征陽性。血糖 ：5.46mmol/l.TC5.46mmol/l.TC： 5.21mmol/l,LDL- C5.21mmol/l,LDL- C：2.65mmol/l2.65mmol/l NIHSS NIHSS評分：評分：0 0分分 顱顱 CT: CT: 未見異常。未見異常。D W I D W I ：基底節(jié)區(qū)高信號。：基底節(jié)區(qū)高信號。 NIHSS評分： 0分4647 患者入院第患者入院第2 2日起，癥狀漸加重。日起，癥狀漸加重。 最重時查體：神清，構(gòu)音不清，右側(cè)中樞性面舌癱，右上最重時查體：神清，構(gòu)音不清，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢體肌力肢體肌力1 1 級，右下肢肌力級，右下肢肌力2

15、2級，雙側(cè)病理征陽性。級，雙側(cè)病理征陽性。 NIHSSNIHSS評分：評分：1010分分 患者入院時表現(xiàn)似患者入院時表現(xiàn)似TIATIA，但頭，但頭MRIMRI見梗死灶，病情加重后，見梗死灶，病情加重后，第第8 8天復(fù)查頭天復(fù)查頭 MRIMRI見大腦中動脈供血區(qū)內(nèi)分水嶺梗死。見大腦中動脈供血區(qū)內(nèi)分水嶺梗死。4849505152 診診 斷斷病病 因因: : 動脈粥樣硬化性血栓形成動脈粥樣硬化性血栓形成責(zé)任血管責(zé)任血管: : 右右MCAMCA系統(tǒng)穿支系統(tǒng)穿支A(A(罪犯血管罪犯血管) )發(fā)病機制：栓塞低灌注發(fā)病機制：栓塞低灌注卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估 ( ESRS( ESRS評分評分 = 4= 4分

16、分): ): 高危高危治療治療: : 1. 1.他汀治療分層他汀治療分層: :極高危極高危:LDL-C:LDL-C.1mMol/dl.1mMol/dl 2. 2.抗血小板治療分層抗血小板治療分層: : 極高危極高危 早期雙抗早期雙抗,(A-A,(A-A栓塞栓塞) ) 氯比格雷氯比格雷 教訓(xùn)教訓(xùn): 1.: 1.錯過溶栓治療的機會錯過溶栓治療的機會 2. 2.盡早查血管盡早查血管, ,明確有無大血管狹窄明確有無大血管狹窄 3.3.盡早抗血小板，他汀規(guī)范化治療盡早抗血小板，他汀規(guī)范化治療. .53治療-2:去除危險因素 1. 積極治療高血壓，一般血壓在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/8

17、5 mmHg以下。 2. 戒煙。 3. 合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。 4. 禁止過度飲酒，輕中度飲酒（1-2drinks/d）可減少卒中的危險。 5. 治療血脂異常（ATP III） 6. 空腹血糖2.07mmol/L（80mg/dl）強化強化立即啟動立即啟動標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2.59mmol/L（100mg/dl）高危高危LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值他汀他汀治療方案治療方案啟動他汀啟動他汀的的LDL-C值值危險分層危險分層極極高高危危(I)極極高高危危(II)高高危危2.59mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%治療治療4 他汀藥物的分層用藥他汀藥物的分層用藥1.中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):154-1602. 中華內(nèi)科雜志;2008;47:87