職業(yè)健康安全管理體系公共表單

1、精選文庫(kù)記錄清單單位 / 部門：安全運(yùn)行管控中心（職業(yè)健康安全管理體系公共表單）Q/YSJC-JL-013序號(hào)記錄名稱記錄編碼使用部門管理部門保存期限備注1危險(xiǎn)危害因素辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表Q/YSJC-JL-101各單位安全運(yùn)行管控中心三年2重大危險(xiǎn)危害因素清單Q/YSJC-JL-102各單位安全運(yùn)行管控中心三年3( ××部 / 單位 ) 職業(yè)健康安全目標(biāo)及管理方案Q/YSJC-JL-103各單位安全運(yùn)行管控中心三年4( ××部 / 單位 ) 適用職業(yè)健康安全法律法規(guī)及其它要求Q/YSJC-JL-104各單位安全運(yùn)行管控中心三年5特種作業(yè)人員培訓(xùn)登記檔案Q/

2、YSJC-JL-105各單位安全運(yùn)行管控中心三年6危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)用登記表Q/YSJC-JL-106各單位安全運(yùn)行管控中心三年7危險(xiǎn)化學(xué)品入庫(kù)及發(fā)放登記表Q/YSJC-JL-107各單位安全運(yùn)行管控中心三年8危險(xiǎn)化學(xué)品庫(kù)房崗位檢查與交接班記錄Q/YSJC-JL-108各單位安全運(yùn)行管控中心三年9危險(xiǎn)化學(xué)品處置或停用記錄Q/YSJC-JL-109各單位安全運(yùn)行管控中心三年10危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳Q/YSJC-JL-110各單位安全運(yùn)行管控中心三年11121314151617181920212223危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳傷亡事故登記表傷亡事故月報(bào)表應(yīng)急演練記錄表職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

3、職業(yè)病診斷申報(bào)表職業(yè)病診斷審批表職業(yè)病鑒定審批表職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查表安全檢查隱患或問(wèn)題檢查記錄表安全檢查隱患整或問(wèn)題改核銷表精選文庫(kù)Q/YSJC-JL-111各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-112各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-113各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-114各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-115各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-116各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-117各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-118各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-119各單位安全運(yùn)行管控

4、中心三年Q/YSJC-JL-120各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-121各單位安全運(yùn)行管控中心三年Q/YSJC-JL-122各單位安全運(yùn)行管控中心三年精選文庫(kù)危險(xiǎn)危害因素辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表單位 / 部門：Q/YSJC -JL-101可能導(dǎo)直接判初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是否為序辨識(shí)對(duì)象（或評(píng)斷風(fēng)險(xiǎn)重大危致的事號(hào)危險(xiǎn)危害因素事故的可后果的嚴(yán)等級(jí)控制對(duì)策與消減措施價(jià)單元）故是險(xiǎn)危害否重性 (S)R=P× S因素能性 (P)注： 1、辨識(shí)對(duì)象或評(píng)價(jià)單元可以選取設(shè)備設(shè)施、工藝環(huán)節(jié)、工作環(huán)境、人的行為或作業(yè)活動(dòng)等；2、危險(xiǎn)危害因素應(yīng)準(zhǔn)確描述到基本事件，即按照追根溯源的路徑最終找到不可再分的致因物

5、或不安全行為狀態(tài)因素；3、直接判斷應(yīng)根據(jù)本單位曾經(jīng)發(fā)生事故教訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)觀察等可直覺(jué)到其危險(xiǎn)而定；4、控制對(duì)策與削減措施為辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)后而采取的一系列具體措施，不宜出現(xiàn)“制度、規(guī)程”等籠統(tǒng)的表述。精選文庫(kù)編制：日期：審批：日期第頁(yè)共頁(yè)重大危險(xiǎn)危害因素清單單位 / 部門：Q/YSJC -JL-102重大危險(xiǎn)危害可能導(dǎo)致的事剩余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)剩余風(fēng)序號(hào)辨識(shí)對(duì)象（或評(píng)價(jià)單元）控制對(duì)策與消減措施事故的可后果的嚴(yán)險(xiǎn)等級(jí)因素故能性 (P1)R1=P1× S1重性 (S1)說(shuō)明： 1、控制對(duì)策與削減措施是指在相對(duì)應(yīng)現(xiàn)有控制對(duì)策與削減措施的基礎(chǔ)上，采取改進(jìn)、改造、替代、革新或加大管理密度的對(duì)策措施，目的是降低分值

6、以達(dá)到可容許接受程度；2、重大危險(xiǎn)危害因素實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，若分值降低到12 分以下，且從本質(zhì)根源上消除經(jīng)觀察一年以上實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的，可在第二年后從該表中剔除；若目前尚無(wú)更加管用有效的措施，分值無(wú)法降低的繼續(xù)列為重大危險(xiǎn)危害因素進(jìn)行管控。精選文庫(kù)編制：日期：審批 ：日期第頁(yè)共頁(yè)( ××部 / 單位 ) 職業(yè)健康安全目標(biāo)及管理方案Q/YSJC -JL-103序號(hào)目標(biāo)實(shí)施措施、方法時(shí)間責(zé)任部門 / 單位監(jiān)督部門編制：審批：精選文庫(kù)( ××部 / 單位 ) 適用職業(yè)健康安全法律法規(guī)及其它要求清單Q/YSJC -JL-104序號(hào)文件名稱文號(hào)頒布機(jī)構(gòu)狀態(tài)備注國(guó)家法律法

7、規(guī)部門規(guī)章和地方法規(guī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)注：此表中涉及到的相關(guān)法律法規(guī)、 部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電子文本作為附件一并下發(fā)。精選文庫(kù)特種作業(yè)人員培訓(xùn)登記檔案單位：Q/YSJC-JL-105序名文化年從事本工作資格證復(fù)審專業(yè)培訓(xùn)時(shí)培訓(xùn)內(nèi)容姓程度工作崗位年 限發(fā)證時(shí)間時(shí)間培訓(xùn)單位號(hào)齡間備注：本表由廠礦（車間）培訓(xùn)管理部門建立。精選文庫(kù)危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)用登記表班組或崗位：Q/YSJC -JL-106序號(hào)危化品品名領(lǐng)用量領(lǐng)用時(shí)間使用用途與使用期領(lǐng)用人確認(rèn)人備注說(shuō)明：確認(rèn)人欄由班組長(zhǎng)、崗長(zhǎng)或庫(kù)管員簽名， 簽名人負(fù)有安全監(jiān)督職責(zé)，備注欄注明對(duì)非一次性使用的?；吩谑褂闷趦?nèi)的安全保管措施。精選文庫(kù)危險(xiǎn)化學(xué)品入庫(kù)及發(fā)放登記表庫(kù)房

8、名稱：Q/YSJC-JL-107產(chǎn)品生產(chǎn)單時(shí) 間送貨單位入庫(kù)量庫(kù)房經(jīng)辦人簽名?；菲访换蝾I(lǐng)用單位或庫(kù)存量備注簽名入庫(kù)出庫(kù)發(fā)放量送貨人領(lǐng)用人說(shuō)明：接收和發(fā)放危險(xiǎn)化學(xué)品時(shí)，庫(kù)房經(jīng)辦人必須逐一核驗(yàn)；對(duì)于爆炸品、劇毒品的接收和發(fā)放，庫(kù)房經(jīng)辦人必須查驗(yàn)有關(guān)證件、手續(xù)及產(chǎn)品資料，并保存； MSDS隨物轉(zhuǎn)發(fā)；備注欄注明以上情況，有?；穬?chǔ)存庫(kù)房的單位均需建立本表。精選文庫(kù)危險(xiǎn)化學(xué)品庫(kù)房崗位檢查與交接班記錄Q/YSJC -JL-108時(shí) 間記錄本班庫(kù)房檢查情況（包括庫(kù)房安全設(shè)施運(yùn)行情況、危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存班 次狀況和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改處理情況）及交接班問(wèn)題。交班人：接班人：交班人：接班人：交班人：接班人：備注：有危

9、化品儲(chǔ)存庫(kù)房的單位均應(yīng)建立班中檢查和交接班記錄， 本記錄可根據(jù)本單位實(shí)際調(diào)整到日檢查和交接，并記錄。精選文庫(kù)危險(xiǎn)化學(xué)品處置或停用記錄Q/YSJC -JL-109（）危險(xiǎn)化學(xué)品需進(jìn)行廢棄處置或停用的原因說(shuō)明時(shí) 間（附單位處置方案或停用批準(zhǔn)手續(xù)）備注：?jiǎn)挝挥形ｋU(xiǎn)化學(xué)品處置或停用情況的必須建有此記錄。經(jīng)辦人：監(jiān)督人：精選文庫(kù)危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳（危險(xiǎn)化學(xué)品使用單位）單位名稱：登記時(shí)間：Q/YSJC -JL-110序 危險(xiǎn)化學(xué)品 年度累計(jì) 每日使 現(xiàn)場(chǎng)最大 是否構(gòu)成重使用崗位及用途儲(chǔ)存地點(diǎn)及儲(chǔ)存方式主要技術(shù)監(jiān)控與管理措施號(hào)名稱使用量用量存放量大危險(xiǎn)源填表人：審批人：精選文庫(kù)危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳（危

10、險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位）單位名稱：登記時(shí)間：Q/YSJC -JL-111序 危險(xiǎn)化學(xué)品年度累計(jì)每日生現(xiàn)場(chǎng)最大儲(chǔ) 是否構(gòu)成重主要技術(shù)監(jiān)控與管理措施號(hào)設(shè)計(jì)產(chǎn)能生產(chǎn)量產(chǎn)量存量生產(chǎn)工藝及關(guān)鍵裝置名稱大危險(xiǎn)源填表人：審批人：精選文庫(kù)危險(xiǎn)化學(xué)品統(tǒng)計(jì)登記臺(tái)帳（危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存單位）單位名稱：登記時(shí)間：Q/YSJC -JL-112序危險(xiǎn)化學(xué)年度累計(jì)年度累計(jì)最大是否構(gòu)成重儲(chǔ)存地點(diǎn)及儲(chǔ)存方式裝卸及拉運(yùn)要求主要技術(shù)監(jiān)控與管理措施號(hào)品名稱采購(gòu)量發(fā)放量?jī)?chǔ)存量大危險(xiǎn)源填表人：審批人：精選文庫(kù)傷亡事故登記表工區(qū)（車間）Q/YSJC -JL-113事故發(fā)生日期：年月日時(shí)分事故類別：姓名傷亡情況工種及級(jí)別性別年齡本工種工齡受過(guò)何種附注

11、（亡，重，輕）歇工總?cè)諗?shù)安全教育事故經(jīng)過(guò)和原因：預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：工區(qū)（車間）負(fù)責(zé)人制表人年月日精選文庫(kù)傷亡事故月報(bào)表Q/YSJC -JL-114填報(bào)單位：年月業(yè)別：?jiǎn)挝缓嫌?jì)事故類別死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷合計(jì)物體打擊車輛傷害機(jī)械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其它傷害職工人數(shù)千人負(fù)傷率因傷休工日經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）交通事故死亡精選文庫(kù)連續(xù)無(wú)死亡日連續(xù)無(wú)重傷日填報(bào)單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)人：填報(bào)日期：年月日精選文庫(kù)應(yīng)急演練記錄表Q/YSJC -JL-115演練名稱演練地點(diǎn)組織部門

12、記錄人演練時(shí)間參加部門演練類別本記錄演練環(huán)節(jié)：演練過(guò)程如實(shí)記錄（時(shí)間、人員、指令、行動(dòng)等）預(yù)案適宜性充分性評(píng)適宜性：全部能夠執(zhí)行執(zhí)行過(guò)程不夠順利明顯不適宜審充分性：完全滿足應(yīng)急要求基本滿足需要完善不充分，必須修改人員到位迅速準(zhǔn)確 基本按時(shí)到位個(gè)別人員不到位重點(diǎn)部位人員不到位及職責(zé)職責(zé)明確，操作熟練職責(zé)明確，操作不夠熟練職責(zé)不明，操作不熟練演練效果現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)物資充分，全部有效現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備不充分現(xiàn)場(chǎng)物資嚴(yán)重缺乏評(píng)審及防護(hù)全部人員防護(hù)到位個(gè)別人員防護(hù)不到位大部分人員防護(hù)不到位報(bào)告與協(xié)報(bào)告及時(shí) 聯(lián)系不上準(zhǔn)確、高效 協(xié)調(diào)基本順利，能滿足要求效率調(diào)組織低，有待改進(jìn)效果評(píng)價(jià)達(dá)到預(yù)期目標(biāo) 基本達(dá)到目的，部分環(huán)節(jié)

13、有待改進(jìn)沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)，須重新演練存在問(wèn)題和改進(jìn)措施（本頁(yè)記錄內(nèi)容，可在后面續(xù)寫）精選文庫(kù)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案Q/YSJC -JL-116姓 名性 別出生年月身份證編號(hào)參加工作時(shí)間基本情況車 間工作單位現(xiàn)從事工種現(xiàn)所在崗位起止年月工作單位及車間工種及崗位職業(yè)危害因素職業(yè)史及崗位變化情況體檢體檢原因健康檢查表編號(hào)日期上崗前在崗期間調(diào)整崗位離崗時(shí)健康監(jiān)護(hù)情況精選文庫(kù)職業(yè)病診斷申報(bào)表Q/YSJC -JL-117姓名性別出生年月工作單位參加工作時(shí)間退休時(shí)間原診斷結(jié)果X 線片號(hào)1、癥狀和體征主要 2、X 線表現(xiàn)（或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果） ：臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥：擬診意見(jiàn)擬診單位（蓋章）年月日精選文庫(kù)職業(yè)病診斷審批表單

14、位：（蓋章）Q/YSJC -JL-118姓 名性 別出生年月工作單位像參加工作時(shí)間退休時(shí)間片接觸職業(yè)病危害因素種類及時(shí)間原診斷結(jié)果X 線片號(hào)起至年月單位及車間工種危害因素名稱濃（強(qiáng)）度主要職業(yè)變動(dòng)人事主管部門審核意見(jiàn)：史（蓋章）審核人 ( 簽字) ：年月日職業(yè)病診斷鑒定委員審核人：（蓋章）會(huì)辦公年月日室審核意見(jiàn)職業(yè)病診斷鑒定委員參加診斷的醫(yī)師簽名：會(huì)臨床年月日診斷組意見(jiàn)職業(yè)病診斷鑒主任簽名：（蓋章）定委員年月日會(huì)意見(jiàn)備注：職業(yè)變動(dòng)史由單位人事主管科室根據(jù)職工檔案填寫，人事主管部門審查。精選文庫(kù)職業(yè)病鑒定審批表Q/YSJC -JL-119姓名性別出生年月工作單位參加工作時(shí)間退休時(shí)間接觸職業(yè)病危害因素種類及時(shí)間原診斷結(jié)果X 線檢查結(jié)果檢查日期 :肺功能檢查結(jié)果檢查日期 :血?dú)夥治鼋Y(jié)果檢查日期 :其它相關(guān)檢查結(jié)果檢查日期 :職業(yè)病診斷鑒（蓋章）定委員年月日會(huì)意見(jiàn)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參加診斷的醫(yī)師簽名：意見(jiàn)年月日精選文庫(kù)職業(yè)病危害因素接觸情況調(diào)查表單位名稱（蓋章）：Q/YSJC -JL-120單位職業(yè)病危