膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑

1、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑一、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎（icd-10： k80. 3）o行膽總管探查取石術(shù)（和/或膽囊切除）+膽總管t管引 流術(shù)或內(nèi)鏡下取石（或引流）術(shù)（icd-9-cm-3： 51.41）o二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）等。1癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。2體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局 部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。3.輔助檢查：b超、ct、mr或mrcp檢查，懷疑或提示 膽總管結(jié)石。4實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白

2、細(xì)胞總數(shù)升高，中性 粒細(xì)胞百分比升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清 轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）等。1 急診手術(shù)：急診行膽總管切開取石(和/或膽曩切除) +膽總管t管引流術(shù)。2有條件的醫(yī)院可行急診內(nèi)鏡取石(引流)術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7t4天。(五進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10： k80. 3膽總管結(jié)石合并膽 管炎。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。術(shù)前準(zhǔn)備3天內(nèi)。1. 必需的檢查項目:(1

3、) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；(2) 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血 型、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒)；(3) 腹部超聲；(4) 心電圖，胸、腹部x線平片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:(1) 腫瘤標(biāo)記物檢查(含ca19-9. cea)；(2) 超聲心動圖、肺功能檢測和血氣分析(存在心肺 基礎(chǔ)疾病或者老年體弱患者)；(3) ercp,上腹部 ct 或 mrcp/mrio（七選擇用藥。1抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015） 43號）執(zhí)行。肝、膽系統(tǒng)及胰 腺手術(shù)預(yù)防應(yīng)用建議使用第一、二代頭胞菌素或頭胞曲松土

4、 甲硝哇。對頭砲菌素類藥過敏者，針對革蘭陽性菌選用克林 霉素（0. 6g, ql2h）；針對革蘭陰性菌選用氨曲南（lg, ql2h） 或者磷霉素（一日4-12g,分2-3次）或氨基糖昔類（阿米 卡星0.2g, ql2h）o感染較重者（膿性膽汁、發(fā)熱、血象明 顯升高、休克或休克前期表現(xiàn)、明顯的腹膜炎者，需留取標(biāo) 本作培養(yǎng)藥敏）；或進行ercp相關(guān)診療時，有導(dǎo)絲或?qū)Ч?反復(fù)進入胰管可能會引起胰腺炎者可選用第三代頭胞菌素； 明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）一代推薦頭鞄哩咻靜脈注射：%1 成人：于術(shù)前0. 5-lh肌內(nèi)注射或靜脈給藥lg,術(shù)后 0. 5lg,術(shù)后每 6-8h -次，

5、每次 0. 5-1. 0go%1 兒童：1月以上嬰兒和小兒每日按體重25-50mg/kg, 分3-4次給藥。%1 腎功能減退者的肌肝清除率大于55ml/min時，可按 正常劑量給藥。肌酉f清除率為3554ml/min時，每8小時 0. 5g；肌肝清除率為1134ml/min時，每12小時0. 25g； 肌肝清除率小于10ml/min時，每1824小時0. 25go所有 不同程度腎功能減退者的首次劑量為0. 5g；%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有 過敏性休克史者禁用；%1 使用本藥前須進行皮試。(2) 二代推薦頭砲咲辛鈉靜脈注射：%1 成人：15g/次，一日2-3次；%1 腎

6、功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝 清除率20ml/min者，每日3次，每次0. 75-1. 5g；肌肝清 除率10-20ml/min患者，每次0. 75g, 一日2次；肌肝清除 率10ml/min患者，每次0. 75g, 一日1次；%1 對本藥或其他頭匏菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有 過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用；%1 使用本藥前須進行皮試。(3) 頭鞄曲松鈉靜脈滴注：%1 成人：lg/次,qd；%1 對本藥或其他頭砲菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)

7、本送 培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有 手術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集膽汁做細(xì) 菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭 氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后24-48小時 或術(shù)后24-48小時內(nèi)。經(jīng)驗性用藥首選第二、三代頭胞菌素或含b-內(nèi)酰胺酶 抑制劑的復(fù)合制劑。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類 藥物。(1)二代推薦同前。(1)三代推薦頭胞哌酮鈉靜脈滴注：%1 成人：lg-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至4g/次, 一日2次；%1 對本藥或其他頭砲菌素類藥過敏者，對青霉素

8、類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。(2)推薦頭胞哌酮/舒巴坦靜脈滴注：%1 成人：lg-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至4g/次, 一日2次。%1 腎功能不全患者按照肌肝清除率制訂給藥方案：肌肝 清除率>30ml/min者，每日2次，每次1 g -2g；肌酉f清除 率16-30ml/min患者，每次lg, 日2次；肌肝清除率 <15ml/min患者，每次0. 5g, 一日2次；%1 對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有 過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者 慎用。4造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘 過敏試驗陽

9、性者，選用有機碘造影劑。5.其他治療藥物推薦使用：（一）改善肝臟儲備功能的藥物（必要時）1. 甘草酸二胺 150mg+ 10%gs 250ml, ivgtt, qd2. 硫普羅寧 0. 2g+ 5%gs 或 ns 250ml, ivgtt, qd（二）酌情霧化吸入bid0. 9%ns 20ml+特布他林5mg霧化吸入bid（三）必要時使用制酸劑及生長抑素，推薦使用：1. 西咪替丁 0.2g+5%葡萄糖注射液或0.9%氧化鈉注射液 250500ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每小時4mg/kg, q6h。2. 奧美拉p坐40mg+0. 9%生理鹽水靜脈注射bid3. 生長抑素（合并胰腺炎或內(nèi)鏡治療時使

10、用）（四）營養(yǎng)治療1. 術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，可選擇的藥物有短肽型腸內(nèi)營 養(yǎng)劑或整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑；2若患者營養(yǎng)不良且預(yù)計5-10d無法經(jīng)口攝食達(dá)到營養(yǎng)需要 的可使用腸外營養(yǎng)治療，可選擇的藥物推薦復(fù)方氨基酸 18aa+中/長鏈脂肪乳/脂肪乳長鏈復(fù)合劑/脂肪乳 （c14-24）+葡萄糖注射液配制成“全合一”腸外營養(yǎng)袋。（八手術(shù)日為入院3天內(nèi)。1麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。 （九術(shù)后住院恢復(fù)4t2天。1必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、 血、尿淀粉酶。2. 根據(jù)患者病情選擇：經(jīng)t管膽管造影、

11、經(jīng)鼻膽管造影、 腹部b超等。3術(shù)后用藥：根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物，酌情使用護肝、制酸、抑酶、止血、改善心功能及靜脈營養(yǎng)等藥物。4各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5. t管處理（一般原則）：拔管時間須在術(shù)后2周以上， 拔管前試夾t管24-48小時無異常，t管造影顯示膽管下段 通暢，無狹窄，無膽管內(nèi)殘余結(jié)石；t管竇道造影提示竇道 形成完整（必要時）。6. 鼻膽管處理：內(nèi)鏡取石后無明顯癥狀和體征，血象和 血淀粉酶正常，經(jīng)鼻膽管膽道造影無結(jié)石殘留可拔管。7. 康復(fù)情況評估：監(jiān)測生命體征、嚴(yán)密觀察有無胰腺炎、 膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并做相應(yīng)處理。觀察切口 及胃腸道功能恢復(fù)

12、情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。（十出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況好，體溫正常，無明顯腹痛，傷口無感染。2. 實驗室檢查基本正常。3. 無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉 意外者）等退出本路徑。2合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3. 合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。十二參考費用標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療15000-18000元；內(nèi) 鏡治療20000-22000元。二、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎（icd-10: k80.3）時間住院第1天住院第2天（術(shù)前1天）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成住

13、院病歷和首次病程記錄開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目若入院吋需急診行手術(shù)或內(nèi)鏡治療， 則術(shù)前準(zhǔn)備項目放在入院當(dāng)天完成， 術(shù)中、術(shù)后的診療工作和醫(yī)囑則順沿 參照本路徑的相應(yīng)診療和護理方案上級醫(yī)師查房 手術(shù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評估及必要的相關(guān)科室會診根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，進行術(shù)前討論，確定治療方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù) 中注意事項等）向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期安排等注意事項簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議 書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時預(yù)約tcu重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二或=級護理

14、常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定?？苹A(chǔ)用藥：（視情況）使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查、血糖、血淀粉酶心電圖，胸、腹部x線平片腹部b超根據(jù)病情選擇：上腹部ct和/或mrcp/mri、ercp （必要時）血氣分析、肺功能、超聲心動圖（必 要時）長期醫(yī)囑：普通外科二級護理改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑： 1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/硬外麻下擬行 oercp診療術(shù)膽囊切除+膽總管切開取石+t管引流術(shù) 2）藥物過敏試驗 3）術(shù)前禁食水、備皮 4）行腸道準(zhǔn)備、備血（必要時） 5）麻醉前用藥 6）術(shù)前留置胃管和尿管 7）抗菌藥物：術(shù)前30

15、分鐘使用，藥物同前 8）術(shù)中特殊用藥帶藥主要 護理 工作入院介紹入院評估、制定護理計劃健康教育服藥指導(dǎo)、活動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：半流飲食糖尿病飲食靜脈采血患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持夜間巡視靜脈采血健康教育、心理支持飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項備皮、皮旅藥敏試驗、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進睡眠（環(huán)境、藥物）夜間巡視病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名行膽總管探查取石術(shù)（和/或膽囊切除）+膽總管t管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石（或引流）術(shù)（icd-9-cm-3: 51.41）患者姓名：性別：年齡：門診號：住

16、院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時間住院第1-3天（手術(shù)當(dāng)日）住院第2-4天術(shù)前及術(shù)中術(shù)后（術(shù)后第1天）主 要 診 療 工 作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體 征手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 長期醫(yī)囑:外科常規(guī)護理 一級護理禁食臨時醫(yī)囑：液體治療相應(yīng)治療（視情況）手術(shù)前0. 5小時使用抗菌藥物，藥物選擇同前術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、 留置胃管、尿管健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥 后注意事項安排陪送患者入手術(shù)室心理支持完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屈說明手術(shù)情況長期庾囑.普通外科術(shù)后常規(guī)護理 一級護理禁食監(jiān)測生

17、命體征記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入bid t管（或鼻膽管）引流記量胃管接負(fù)壓吸引記量（酌悄）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量使用抗菌藥物必耍時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時查血、尿淀粉酶（內(nèi)鏡病 人術(shù)后3、24、48、72小時檢查）明晨查血常規(guī)、生化等術(shù)后：清醒后平臥，頭偏一側(cè), 協(xié)助改變體位及足部活動禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護理、皮膚護理 生活護理（一級護理）管道護理及指導(dǎo)記錄24小時出入量營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）夜間巡視上級更師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實驗室檢查結(jié)果維持水電解

18、質(zhì)平衡口完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑:患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列） t管、鼻膽管、腹腔引流記量腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡復(fù)查實驗室檢查（如血常規(guī)、 血生化等實驗室檢查等）（視情 況）更換手術(shù)傷口敷料根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療體位與活動：協(xié)助翻身、取半 坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床 邊活動密切觀察患者病情變化疼痛護理生活護理（一級護理） 皮膚護理管道護理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運動指導(dǎo)） 夜間巡視情異錄士名 病變記護簽無有，原因:1.2.無有，原因:醫(yī)師簽名時間住院第3-8天 （術(shù)后第2-5天）住院第9t2天（術(shù)后第6-9天）住院第13t4天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀復(fù)查實驗室檢查住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記 錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié) 果，確定臨床診斷，確定有 無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，明確是否出院，評 估是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)通知出院處通知患者及其家屬出院完成出院記錄、病案首頁、111院 證明書等向患者告知出院后注意事項，出院小結(jié)、出院證明及出院須知 并交給患者或其家屈重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑