健康評估完整版

1、癥狀：指個體患病后對機體功能異常的主觀感覺或自身體驗。屬主觀資料，是健康評估的重要內(nèi)容。體征：經(jīng)評估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的，評估對象患病后機體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能發(fā)生的可觀察的改變。問診：是發(fā)生護(hù)士與病人之間的目的明確而有序的交談過程，又稱為病史采集主訴：為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即本次就診的最主要的原因及其持續(xù)時間現(xiàn)病史：起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀 水腫：人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹。脫水：指體液丟失致體液容量不足，從而引起細(xì)胞外液明顯減少的現(xiàn)象。疼痛：是機體受到傷害性刺激而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)。惡心：上腹部不適，緊迫欲吐的感覺并伴有

2、迷走神經(jīng)興奮的癥狀：皮膚蒼白、冷汗、血壓降低、心動過緩嘔吐：胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔血：上消化疾?。ㄇ享g帶以器官，包括食道、胃、十二指腸、肝膽、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。黑便：上消化道出血時部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，又名柏油便。心源性哮喘：高度氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音，咯粉紅色泡沫樣痰，兩肺底有較多濕性啰音，心率增快，有奔馬律的呼吸困難。蜘蛛痣：是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等，主要出現(xiàn)在面、頸、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等上腔靜脈分布的區(qū)域慢性面容：面容憔悴，面色

3、灰暗或蒼白，目光暗淡。常見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤，嚴(yán)重結(jié)核病等甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，成驚愕狀黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下頜增大前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡，唇可有小須。見于cushing綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種貧血患者。觸診：是評估者通過手與被評估者體表局部接觸后

4、的感覺或被評估者的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其身體某部有無異常的評估方法。落日現(xiàn)象：顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視、鞏膜外露的特殊表情，見于腦積水頸靜脈怒張：若取30-45度的半臥位，靜脈充盈，坐位或半坐位時頸靜脈明顯充盈時稱之，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。頸動脈搏動:多見于主動脈關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及嚴(yán)重貧血。抬舉性心尖搏動：左心室肥大明顯者，在心臟收縮時，觸診的手指可被強有力的心尖搏動抬起。胸骨角：又稱LOUIS角，與左右第2肋骨連接，氣管分叉、心房上緣、上下縱隔分接部、向后連第五胸椎，是前胸壁計數(shù)肋骨重要標(biāo)志。三凹征：上呼吸道部分阻塞時，氣流進(jìn)入肺不暢吸氣

5、時肺內(nèi)負(fù)壓增高，吸氣時間延長，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷震顫：震顫為觸診時手掌感到的一種細(xì)微震動感，又稱貓喘，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一，多見于心臟瓣膜狹窄及某些先天性心臟病。蛙腹：當(dāng)腹腔內(nèi)大量積液仰臥位時液體因重力作用下沉于腹腔內(nèi)側(cè)，至腹部外形寬而扁舟狀腹：前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹成舟狀，見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病所致的惡液質(zhì)蛙狀鼻：鼻腔部分或完全阻塞，外鼻變形，鼻梁寬平，稱蛙狀鼻移動性濁音：腹部檢查時因體位改變而出現(xiàn)濁音變動的現(xiàn)象，是確定有無腹腔積液的重要檢查方法。板狀腹：急性胃腸道穿孔或內(nèi)臟破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，表現(xiàn)為腹

6、部明顯緊張，觸診硬如木板。壓痛：由淺至深觸壓引起疼痛。原因：炎癥、淤血、腫瘤；破裂、扭轉(zhuǎn)、腹膜刺激闌尾炎麥?zhǔn)宵c壓痛；膽囊點壓痛；某些胸部病變反跳痛：手指在壓痛處稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手迅速抬起，此時如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。為壁腹膜受炎癥累及的征象水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力，有如潮水沖涌。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，也可見于嚴(yán)重貧血、甲亢、動脈導(dǎo)管未閉等。奇脈：平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等主動脈型心：心濁音界向左下擴大，心腰加深，心界呈靴形，又稱主動脈型心。見于 AI、高心病。普大型心：呈球形，心濁音界向兩側(cè)

7、擴大，且左界向左下擴大，稱普大型心 梨型心：胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰（肺動脈段）飽滿，心界呈梨形，常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣型心。腹部膨?。貉雠P時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，外形呈凸起狀。腸鳴音:當(dāng)腸道蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動，互相碰撞，產(chǎn)生柔和的，多變的水泡音。（正常人每分鐘45次，餐后頻繁明顯。腸鳴音活躍超過10次每分鐘見于急性腸炎、服瀉藥后或腸道大出血等。腸鳴音亢進(jìn)，見于機械性腸梗阻。腸鳴音減弱，數(shù)分鐘才能聽到一次，見于老年性便秘、腹膜炎、低鉀血癥。腸鳴音消失35分鐘仍未聞及腸鳴音，見于急性腹膜炎。腹部大手術(shù)后、麻痹性腸梗阻）眼球震顫：是指眼球有規(guī)律的

8、快速往返運動，自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患和視力嚴(yán)重低下。Courvoisier征：膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸逐漸加深，稱為Courvoisier征，見于胰頭癌。Murphy征：吸氣過程中有炎癥的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致呼吸中止，稱為Murphy征陽性。肌力：是指肌肉做主動運動是的最大收縮力。肌張力：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。可通過觸診肌肉的硬度及根據(jù)肌肉完全松弛時關(guān)節(jié)被動運動的阻力來判斷。淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)肝性腦?。簢?yán)重肝病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，稱為肝性腦病。貧血：單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)

9、胞比積低于正常范圍的病理狀態(tài)。  核左移：周圍血中桿狀核粒細(xì)胞及晚幼、中幼、早幼粒細(xì)胞的百分率5。見于急性化膿性感染。核右移：指周圍血中5葉或更多分葉核中性粒細(xì)胞的百分率3。見于巨幼貧血，抗代謝藥物，感染恢復(fù)期。 棒狀小體（Auer 小體）：診斷急性粒細(xì)胞白血病和急性單核細(xì)胞白血病。 紅細(xì)胞沉降率：紅細(xì)胞沉降率是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率。  網(wǎng)織紅細(xì)胞：晚幼紅細(xì)胞脫核后，其胞質(zhì)內(nèi)還殘存核糖體等嗜堿性物質(zhì)，經(jīng)新亞甲藍(lán)染色后呈現(xiàn)淺藍(lán)或深藍(lán)色的網(wǎng)織狀，故稱網(wǎng)織紅細(xì)胞。  蛋白尿：指尿蛋白定性試驗陽性或定量試驗150mg/24h尿。  腎性糖尿：

10、血糖正常，由于腎小管重吸收葡萄糖的功能障礙而引起糖尿。  顆粒管型：由大小不等顆粒聚集于透明管型基質(zhì)中形成，顆粒占管型體積的1/3以上。   鏡下血尿：尿液外觀無明顯變化，尿沉渣鏡檢，紅細(xì)胞超過3個/HP。   內(nèi)生肌酐清除率：單位時間內(nèi)，腎臟將若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去。龕影：鋇劑涂布的管腔輪廓局限性外凸影像，為胃壁局限性潰瘍形成的凹陷為鋇劑填充，在切線位時為龕影，軸位為圓形或圖圓形的斑點狀鋇影。憩室：為胃腸輪廓上向外膨出的囊袋狀影，有正常黏膜通向囊袋之中。充盈缺損:是充鋇胃腸輪廓某局部向內(nèi)突出而未被鋇劑充盈的影像。蹣跚步態(tài)：見于佝

11、僂病、肌營養(yǎng)不良、先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精中毒等。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓疾病。偏癱步態(tài)：見于腦性偏癱?；艔埐綉B(tài)：見于震顫性麻痹?？玳摬綉B(tài)：見于多發(fā)性神經(jīng)炎腓總神經(jīng)麻痹的病人。（患足下垂）剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱者。心源性水腫：主要見于右心衰竭。原因：靜脈壓增高，水鈉潴留特點：1.首先出現(xiàn)于身體下垂部位，雙側(cè)對稱 2.伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病。原因：低蛋白血癥、球-管失衡特點：1.組織疏松部位 2.初為晨起眼瞼和顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫 心源性水腫與腎源性水腫鑒別腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始延及全身從足部

12、開始，向上延及全身發(fā)展快慢迅速緩慢伴隨癥狀尿檢異常、高血壓、腎功能異常心臟增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓升高肝源性水腫：見于失代償期肝硬化。特點：1.以腹水為主要表現(xiàn) 2.腳踝部水腫逐漸向上發(fā)展，但頭面部及上肢多無水腫。 3.脾大，腹壁靜脈怒張等門靜脈高壓的表現(xiàn)4.肝功能減退表現(xiàn)高滲性脫水：失水多于失鈉，血清鈉濃度>150mmol/L，血漿滲透壓>310mOsm/L，細(xì)胞內(nèi)液移向外液，最后由于腦細(xì)胞缺水導(dǎo)致腦功能障礙 原因：1.水?dāng)z入不足：食管癌導(dǎo)致吞咽困難。重危病人的給水不足。高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液。2.水丟失過多：大量出汗。糖尿病未控制致尿液大量排出 低滲性脫水：失鈉多于失水，血清鈉濃

13、度<130mmol/L，血漿滲透壓<280mOsm/L，細(xì)胞外液低滲狀態(tài)。1) 胃腸道消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、腹瀉、長期胃腸減壓2) 大創(chuàng)面的慢性滲液3) 腎失水失鈉過多：使用排鈉利尿劑，未補充鈉4) 高滲或等滲失水治療時只補充水分等滲性脫水：水和鈉成比例丟失，血清鈉可在正常范圍1消化液的急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐 2.大面積燒傷 3.反復(fù)大量放胸水或腹水頭痛的病因顱腦病變：感染：腦膜炎等。血管病變：出血、供血不足。占位性病變：腦腫瘤顱腦外傷：挫傷、血腫、腦震蕩顱外病變：顱骨疾?。猴B底凹入，顱骨腫瘤。頸椎病變。神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等。眼耳鼻和齒疾病。肌收縮性疼痛：緊張性頭痛

14、全身性疾?。喊l(fā)熱性疾病、心血管疾病神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱、癔癥 頭痛的臨床表現(xiàn)：頭痛伴頸痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊髓膜炎；頭痛搏動性：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾??；頭痛清晨加劇：顱內(nèi)占位性病變；清晨或上午頭痛：鼻竇炎；女性偏頭痛：月經(jīng)周期；腦腫瘤：頭痛呈慢性進(jìn)行性加重胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素胸部感受神經(jīng)痛覺沖動痛覺中樞胸痛 （1）胸部疾?。簬畎捳?、肋骨骨折（2）呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎、肺癌（3）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死（4）食管疾病：食管炎、食管癌（5）縱膈疾?。嚎v隔炎、縱膈腫瘤腹痛：（1）急性腹痛（急腹癥）：胃腸道穿孔，腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、急性腹膜炎，腹

15、內(nèi)空腔臟器梗阻或擴張：腸梗阻、膽結(jié)石，腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂，腹內(nèi)血管阻塞：腸系膜動脈血栓形成，腹壁疾病：腹壁挫傷，胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，全身性疾?。耗蚨景Y（2）慢性腹痛：腹腔臟器慢性炎癥： 慢性胃炎、慢性膽囊炎，消化性潰瘍，腹內(nèi)臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤，胃腸神經(jīng)功能紊亂，中毒與代謝障礙：尿毒癥臨床表現(xiàn)：餐后痛：膽胰疾病、胃部腫瘤、胃潰瘍或消化不良空腹痛：十二指腸潰瘍?nèi)N絞痛的區(qū)別類別疼痛的部位其他特點腸絞痛多位于臍周圍、下腹部伴惡心、嘔吐、腹瀉、便秘膽絞痛右上腹，放射至右背與右肩胛黃疸、發(fā)熱、Murphy征(+)腎絞痛腰部，向下放射

16、至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)尿頻、尿急，尿中含蛋白質(zhì)、RBC反射性嘔吐：咽部受到刺激：吸煙、巨咳、溢膿。胃、十二指腸疾病：胃腸炎、潰瘍、幽門梗阻。腸道疾?。耗c梗阻。肝膽胰疾病。腹膜炎。其他：心梗、內(nèi)耳迷路病變、屈光不正中樞性嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)疾?。猴B內(nèi)感染、腦血管病、顱腦外傷。全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、妊娠、藥物神經(jīng)性嘔吐：神經(jīng)性厭食咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴、肺炎消化性潰瘍、肝硬化前驅(qū)癥狀喉部癢、胸悶咳嗽上腹不適、惡心嘔吐出血方式咳出嘔出，可呈噴射狀血色鮮紅咖啡色，暗紅，鮮紅混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液黑便無，除非黑便嘔血停止后持續(xù)數(shù)日痰性狀血痰數(shù)日無呼吸困難：主觀：患者感到空氣不足，呼吸費

17、力?？陀^：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不舒服的不正常呼吸。二、病因（1）呼吸系統(tǒng)疾病1、氣道阻塞 痙攣、水腫滲出2、肺部疾病 炎癥、膿腫、不張3、胸廓疾?。夯?、積液4、神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無力，5、膈肌運動障礙：腹水、胃腸脹氣（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?）中毒：嗎啡、巴比妥、一氧化碳（4）神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎（5）血液系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀R床分類及特征：（一）肺源性呼吸困難1、吸氣性呼吸困難（1）發(fā)生機制：大氣道狹窄、梗阻。（2）特點：吸氣費力、吸氣時間延長、三凹征、哮鳴音。（3）病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。（4）三凹征：吸氣

18、時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷。2、呼氣性呼吸困難（1）發(fā)生機制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。（2）特點：呼氣費力，吸氣時間延長伴哮鳴音。（3）病因：哮喘、肺氣腫。3、混合性呼吸困難（1）發(fā)生機制：肺呼吸面積減少。（2）特點：呼吸淺快，吸氣、呼氣均感費力。（3）病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。（二）心源性呼吸困難1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡彈性降低。（2）特點：呼吸困難于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（3）急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、右心功能不全（1）體循環(huán)淤血，肝腫大和

19、胸、腹水使呼吸運動受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。（2）患者常取半坐位以緩解呼吸困難。（三）中毒性呼吸困難 1、酸中毒深大呼吸2、急性感染呼吸快速3、鎮(zhèn)靜類藥物中毒呼吸抑制、呼吸淺表、呼吸節(jié)律異常（四）神經(jīng)精神性呼吸困難1、神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變2、精神性（癔癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相關(guān)護(hù)理診斷：1、低效性呼吸形態(tài)2、活動無耐力3、氣體交換受損4、自立缺陷5、語言溝通障礙發(fā)紺：血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異常血紅蛋白衍生

20、物所致皮膚、黏膜青紫色的現(xiàn)象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。 注意嚴(yán)重貧血時氧和血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)紺。二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多1、中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎。心性發(fā)紺：右到左的分流未經(jīng)肺部氧合的靜脈血體循環(huán)。分流量 > 心排出量的1/3時發(fā)紺，如先天性心臟病。特點：全身性發(fā)紺，粘膜發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫暖，伴有杵狀指及紅細(xì)胞增多。2、周圍性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺：血流緩慢，單位時間內(nèi)耗氧增加。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)紺：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。如

21、休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。周圍毛細(xì)血管收縮：寒冷特點：肢體末梢和下垂部位發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫度低，按摩或加溫后發(fā)紺可消失。3、混合性發(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺同時并存，常見于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周圍循環(huán)衰竭者。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物1、高鐵血紅蛋白血癥： 血紅蛋白中的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學(xué)中毒，亞硝酸鹽特點：急、重、暫時性、氧療無效2、硫化血紅蛋白血癥：有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在；同時有便秘；或服用硫化物。特點：一旦形成不能恢復(fù)三、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動無耐力2、氣體交換

22、受限3、低效性呼吸形態(tài)4、焦慮/恐懼嘔血與黑便：二、病因1、消化系統(tǒng)疾?。?食道疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、急性傳染病4、其他：最常見消化性潰瘍；第二食管或胃底靜脈曲張破裂；第三急性胃粘膜病變?nèi)?、臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便1、過程：上腹不適嘔血性胃內(nèi)容物黑便2、嘔血的顏色：（1）鮮紅或暗紅色出血量大或在胃內(nèi)停留時間短（2）咖啡色出血量小或在胃內(nèi)停留時間長3、黑便顏色：（1）紫紅色量大或腸內(nèi)停留時間短（2）黑便量少或腸內(nèi)停留時間長4、出血量（1）出血量10%-15%：可有頭昏、乏力（2）出血量>20%： 可出現(xiàn)心悸、 脈搏增快（3）出血量>30%： 可發(fā)生

23、休克。5、出血程度（1）隱血試驗（+）：出血量5ml以上（2）黑便：出血量5070ml以上（3）嘔血：胃內(nèi)積血量250300ml以上四、相關(guān)護(hù)理診斷1、組織灌注量改變2、活動無耐力3、恐懼4、潛在并發(fā)癥5、有誤吸的危險便血：消化道出血，血液自肛門排出。二、病因（一）上消化道疾病（二）下消化道疾?。?、小腸疾病2、結(jié)腸3、直腸肛管疾病（三）全身性疾病三、臨床表現(xiàn)1）、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關(guān)。1. 腸道停留時間短、速度快、量大鮮紅色 2. 腸道停留時間長、速度慢、量少暗紅色3. 急性出血性壞死性腸炎洗肉水樣血性便4.急性細(xì)菌性疾病黏液血便或膿血便5.上消化道出血血與糞混合 6.結(jié)腸

24、 / 直腸出血血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出2）、全身表現(xiàn)：短時間大量出血可以休克；長期大量出血造成貧血。四、相關(guān)護(hù)理診斷1活動無耐力2有體液不足的危險3、有皮膚完整性受損的危險4、焦慮黃疸：由于血清中膽紅素增高，導(dǎo)致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。1、正常血清膽紅素：1.717.1 mol/L2、隱性黃疸： 17.134.2 mol/L3、黃疸：超過34.2 mol/L二、病因1、溶血性黃疸：紅細(xì)胞破壞過多2、肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞受損3、膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻三、臨床表現(xiàn)（1）溶血性黃疸：癥狀較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭。（2）肝細(xì)胞性

25、黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼痛等。（3）膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴(yán)重，皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。膽汁淤積皮膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、舒適的改變2、有皮膚完整性受損的危險3、自我形象紊亂4、焦慮三種黃疸實驗室檢查區(qū)別：項目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性STB增高增高增高CB正常增加明顯增加CB/TB<15-20%>30-40%>50-60%尿膽紅素 - + +尿膽原增加輕度增加減少或消失身體評估的順序：一般狀態(tài)評估；皮膚、淺表淋巴結(jié)評估；頭、頸部評估；胸壁和胸廓評估；肺臟評估；心臟和血管評估；腹部評估；肛門、直

26、腸和生殖器評估；脊柱和四肢評估；神經(jīng)系統(tǒng)評估體格檢查時注意事項1、檢查環(huán)境安靜、舒適和具有私密性，室溫適宜，最好已自然光線為照明2、護(hù)士應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹。3、檢查病人前，應(yīng)有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，盡可能當(dāng)病人的面洗凈雙手。4、護(hù)士站在病人的右側(cè)，充分暴露病人的受檢部位，按一定的順序規(guī)范、輕柔、細(xì)致地實施檢查，力求檢查結(jié)果準(zhǔn)確。5、檢查結(jié)束后應(yīng)就檢查結(jié)果向病人作必要的解釋和說明。6、根據(jù)病情的變化，隨時復(fù)查以發(fā)現(xiàn)新的體征，不斷補充和修正檢查結(jié)果，調(diào)整和完善護(hù)理診斷和護(hù)理措施?；痉椒ǎ阂曉\、觸診、叩診、聽診、嗅診（

27、一）正常汗液無特殊強烈刺激氣味；酸性汗液見于風(fēng)濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭等患者；正常痰液無特殊氣味；若痰液呈惡臭味，提示厭氧菌感染，見于支氣管擴張癥或肺膿腫；惡臭的膿液可見于氣性壞疽 ；嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于長期劇烈嘔吐或腸梗阻患者；嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋果味可見于胃壞疽；糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味糞便見于細(xì)菌性痢疾（二）體位：自動體位、被動體位、強迫體位。強迫仰臥位：見于急性腹膜炎等 ；強迫俯臥位：見于脊柱疾?。粡娖葌?cè)臥位：見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液患者；強迫坐位：見于心功能不全、支氣管哮喘等嚴(yán)重呼吸困難者

28、 ；強迫蹲位：見于發(fā)紺型先天性心臟病 ；強迫停立位：見于心絞痛患者 ；輾轉(zhuǎn)體位：見于膽石癥、腎絞痛 ；角弓反張位：見于破傷風(fēng)和小兒腦膜炎 淋巴結(jié)檢查順序：耳前耳后、乳突區(qū)枕骨下頜下頦下頸前三角頸后三角鎖骨上窩腋窩滑車上腹股溝腘窩等。方法：檢查表淺淋巴結(jié)對，主要使用觸診，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，以免發(fā)生遺漏。檢查頸部淋巴結(jié)時可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診。淋巴結(jié)腫大的原因及臨床意義 1局限性淋巴結(jié)腫大（1）非特異性淋巴結(jié)炎：有壓痛，表面光滑，無粘連，質(zhì)不硬。（2）淋巴結(jié)結(jié)核：常發(fā)生在頸部，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動性稍差。（3惡性腫

29、瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)地堅硬，一般無壓痛，表面粗糙或有突起，與周圍組織粘連而不易推動2全身性淋巴結(jié)腫大：遍及全身，大小不等，無粘連。頭頸部檢查：扁桃體腫大分為3度：不超過咽腭弓者為度、超過咽腭弓者為度、達(dá)到或超過咽后壁中線者為度。甲狀腺腫大分三度：不能看出腫大但能觸及者為度；既能看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為度；超過胸鎖乳突肌外緣者為度。頸靜脈怒張：正常立/坐位時不顯露頸外靜脈，平臥時稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。 若取30-45°的半臥位，靜脈充盈超過正常；或坐立位視靜脈充盈明顯頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高（右心衰、縮心炎、心包積液、上腔靜脈阻塞）。Muss

30、et征：與頸動脈搏動一致的點頭運動。瞼內(nèi)翻沙眼，雙側(cè)上瞼下垂重癥肌無力，單側(cè)上瞼下垂蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦炎，外傷等所致動眼神經(jīng)麻痹氣管移位檢查：向健側(cè)：一側(cè)胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大。 向患側(cè)：肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連胸部檢查：靜脈：正常人胸壁的靜脈不易見到，當(dāng)上、下腔靜脈回流受阻時，有明顯的靜脈充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時，是自下而上。 正常人：臍以上靜脈血朝上，進(jìn)入上腔靜脈；臍以下靜脈血朝下，進(jìn)入下腔靜脈。異常胸廓：1、扁平胸：胸廓扁平，前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長體型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。2、桶裝胸：胸

31、廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。3、佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。4、漏斗胸：前胸下部內(nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。5、胸廓一側(cè)變形：胸廓單側(cè)隆起，多見于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側(cè)凹陷，多見于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。6、胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴大、心包積液及主動脈瘤和肋骨骨折等。7、脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對稱。見于先天性畸形、脊柱外傷和結(jié)核等。胸廓一側(cè)變形：胸廓一側(cè)膨隆常見于

32、大量胸腔積液、氣胸，或一側(cè)嚴(yán)重的代償性肺氣腫等。胸廓一側(cè)平坦或凹陷常見于肺纖維化、肺不張、廣泛性胸膜增厚和粘連等。胸廓擴張性異常：一側(cè)增強，見于對側(cè)肺擴張受限如對側(cè)膈肌麻痹、肺不張和肋骨骨折等；一側(cè)降低，見于同側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等；雙側(cè)降低，見于雙側(cè)胸膜增厚、肺氣腫和雙側(cè)胸膜炎。語顫變化的臨床意義 語顫增強 語顫減弱或消失 肺泡內(nèi)有炎癥，肺實質(zhì)含氣量少 ，傳音好。如肺炎實變期、肺梗塞、壓迫性肺不張。肺組織內(nèi)有大空洞且接近胸壁時，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫空洞等。 肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫 。支氣管內(nèi)含氣過多，如阻塞性肺不張 。胸腔積液或氣胸 。胸膜粘連增厚 。胸壁水腫或皮下氣腫

33、 胸膜摩擦感：正常時胸膜臟層與壁層之間滑潤，呼吸時不產(chǎn)生摩擦感。叩診有直接叩診和間接叩診。叩診音有清音 、濁音 、實音 、鼓音 。正常肺部叩診音：清音：是正常肺部的主要叩診音。 濁音：為肺與肝或心交界處的叩診音。實音：心和肝未被肺遮蓋的區(qū)域。鼓音：左腋前線下方56肋間隙，因有胃泡而叩呈鼓音。(5)過輕音:見于肺氣腫1、 呼吸聽診的臨床意義聽診順序：自上而下、從前胸到側(cè)胸再到背部，注意左右對稱部位的對比。（一）正常呼吸音1） 支氣管呼吸音：為吸入氣流經(jīng)聲門、氣管、主支氣管時形成湍流所產(chǎn)生的聲音特點：聲音強，吸氣相短于呼氣相聽診部位：正常人在喉部，胸骨上窩，背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近2）

34、肺泡呼吸音特點：柔和吹風(fēng)樣,音調(diào)較低，音響較弱，吸氣相長于呼氣相。聽診部位:大部分肺內(nèi)都能聽見，以乳房下部、肩胛下部和腋窩下部較強，肺尖和肺下緣較弱。矮胖者肺泡呼吸音較瘦長弱，男性肺泡呼吸音較女性強。3） 支氣管肺泡呼吸音：又稱混合性呼吸音兼有支氣管呼吸音的特點。特點：呼吸音與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較強且較響亮，呼吸音與支氣管呼吸音相似，但強度較弱、音調(diào)較強、音調(diào)較低、時間較短聽診部位：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)地3、4胸椎水平及肺尖前后可聞及。（二）異常呼吸音1） 異常肺泡呼吸音：A肺泡呼吸音減弱或消失：因肺泡通氣量減少，氣體流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙所致?？稍诰植俊蝹?cè)或雙側(cè)出現(xiàn)

35、。常見于：1胸廓活動受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等；2呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹、膈痙攣等；3上下呼吸道阻塞，如喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等；4壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等；5腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。B肺泡呼吸音增強：主要見于肺泡通氣功能增強，氣體流速加快所致。雙側(cè)增強見于劇烈運動、發(fā)熱、貧血、代謝亢進(jìn)或酸中毒；一側(cè)肺泡呼吸音增強見于肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水等一側(cè)肺組織病變，健側(cè)代償性通氣增強。C呼吸音延長D呼吸音粗糙2） 異常支氣管呼吸音，常發(fā)生于：1、肺組織實變：肺組織實變范圍較大，位置較淺表時，支氣管呼吸音容易通過較致密的

36、肺實變組織傳導(dǎo)到體表而被聞及，如大葉性肺炎實變期。2、肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。3、壓迫性肺不張：胸腔積液上方組織因受壓變得致密，可在積液上方聞及較弱的支氣管呼吸音。3） 異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。常見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。（三）啰音：是呼吸音以外的附加音，分干濕。1） 干啰音A形成機制：由氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。病理基礎(chǔ)：氣管、支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹、分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)異物、腫瘤或分泌物部分阻塞；管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。B聽診特點：吸氣與呼氣

37、時均可聞及，以呼氣時明顯，持續(xù)時間較長，強度、性質(zhì)和部位容易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。C分類：干啰音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。鼾音：低調(diào)的干啰音，多發(fā)生于氣管或主支氣管。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管。D臨床意義：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。2） 濕啰音A形成機制：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物事形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音；或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉。當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。B聽診特點：多出現(xiàn)

38、在吸氣相，也可見于呼氣早期，以吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，一次常來連續(xù)多個出現(xiàn)部位較恒定，性質(zhì)不易變化，大中小水泡音科同時存在，咳嗽后減輕或消失。C分類：1大水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期?；杳曰驗l死者無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聞及大泡音，有時不用聽診器亦可聞及稱為痰鳴。2中水泡音：見于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣相早期。3小水泡音：見于小細(xì)支氣管，多于吸氣后期出現(xiàn)。4捻發(fā)音：一種極細(xì)而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)在吸氣末，見于正常老年人或長期臥床者，于深呼吸數(shù)次會咳嗽或消失，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。D臨床意義：若出現(xiàn)在局部，見于局部病變，如支

39、氣管擴張、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底部濕啰音，見于左心功能不全所致的肺淤血、支氣管肺炎。兩肺滿布濕啰音，見于急性肺水腫或嚴(yán)重支氣管肺炎。（四）語音共振：檢查時囑受檢查者發(fā)出yi的長音。正常：聞及的語音共振音節(jié)含糊難辨。病理：語音增強、減弱、消失。（五）胸膜摩擦音：特點：吸氣和呼氣時均可聞及，以吸氣末或呼氣初最為明顯，屏氣時消失。聽診部位：在前下側(cè)胸壁最易聞及。臨床應(yīng)用：見于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤和尿毒癥。肺部及胸膜常見綜合體征 病 變 望 診 觸 診 叩診 聽 診 胸廓 呼吸活動度氣管位置 語顫 音響 呼吸音 啰音語音傳導(dǎo)肺實變 對稱 病側(cè)減弱 居中 病側(cè) 增強濁音 或?qū)嵰艄軤詈粑魸駟?/p>

40、 病側(cè)增強肺氣腫 桶狀 減弱 居中 減弱 過清音 減弱 可有 減弱 肺不張 病側(cè)凹陷病側(cè)減弱 移向病側(cè) 消失 濁音 消失 無 減弱或消失胸腔積液 病側(cè)飽滿病側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 減弱或消失實音 減弱或消失無 減弱或消失氣 胸 病側(cè)飽滿病側(cè)減弱或消失 移向健側(cè) 消失 鼓音 消失 無 消失 胸廓正常、異常叩診音的代表含義及臨床意義：1.正常叩診音1) 清音，各部略有不同2) 前胸上部較下部稍濁；右上肺較左上肺稍濁，左腋前線下方因靠近肺泡叩診呈鼓音；右腋下部因受肝臟影響稍濁，背部較胸部稍濁2.異常叩診音1） 異常濁音或?qū)嵰簦阂娪诜尾亢瑲鉁p少或肺內(nèi)不含氣的病變，如肺炎、肺水腫、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積

41、液及胸膜增厚等。2） 過清音：見于肺彈性減弱而肺內(nèi)含氣量增多時，如肺氣腫。3） 鼓音：見于肺內(nèi)含氣量明顯增多，如氣胸，或肺內(nèi)空腔性病變直徑大于34cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺結(jié)核巨大空洞。心臟檢查視診：其內(nèi)容有：1、心前區(qū)外形：正常心前區(qū)、心前區(qū)隆起；2、心尖搏動：正常人心尖搏動在左側(cè)第5肋間隙與鎖中線交界內(nèi)側(cè)0.51.0cm處或在左鎖骨中線內(nèi)第5肋間隙距前正中線79cm處。搏動的范圍約2.02.5cm。 3、心前區(qū)異常搏動：劍突下搏動或胸骨左緣第3、4肋間搏動多見于右心室肥大。心尖搏動移位：生理情況：胸壁厚、肋間隙窄弱、范圍小；胸壁薄、肋間隙寬強、范圍大；劇烈活動、情緒激動增強。病理情況：心

42、室肥大（增強）；心肌疾?。ㄐ募〔　⑿墓?，減弱）；心包積液：心臟與前胸壁距離增加；肺部疾病：肺氣腫、胸腔積液（減弱）觸診：其內(nèi)容：心尖搏動及心前區(qū)搏動：左心室肥大時，心尖搏動強而有力，觸診有抬舉性搏動，是左室肥大的可靠體征。 震顫(貓喘 )：1、定義： 又稱貓喘。 2、機制：血液流經(jīng)狹窄口或異常通道產(chǎn)生湍流。 3、臨床意義：一般觸及震顫一定有器質(zhì)性心血管疾病，聽診一定有雜音。震顫多見于先心病、心瓣膜狹窄，而瓣膜關(guān)閉不全很少出現(xiàn)。4、分類：震顫按其出現(xiàn)的時期不同分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫。心前區(qū)震顫的臨床意義時期 部位 常見疾病 收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間

43、 肺動脈狹窄 胸骨左緣3、4肋間 室間隔缺損 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間附近 動脈導(dǎo)管未閉 心包摩擦感：其特點： 一般在左側(cè)第4肋間容易觸及；收縮期和舒張期均可觸及，收縮期更明顯：坐位前傾或呼氣末更易觸及。它是纖維性心包炎的特有體征。心濁音界各部分組成：心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室，右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。心濁音界的改變:左室增大：呈靴形。心濁音界向左下擴大，心腰加深，最常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，故稱靴形心或主動脈型心。 右室增大：輕度增大不明顯，顯著增大，其濁音界向左右擴大，以左擴大明顯。

44、常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。左房與肺動脈擴大：呈梨形。常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣心。主動脈擴張、主動脈瘤：心底部濁音區(qū)增寬。心包積液：心臟呈三角燒瓶形，并隨體位的改變而變化。聽診部位：二尖瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)各心臟瓣膜的聽診區(qū)域：1.二尖瓣區(qū) ：位于心尖搏動最強點，正常時多位于第5肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)2.肺主動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間3.主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2區(qū)4.主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間5.三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣或右緣影響心臟濁音界變化的心臟因素及變化特點因素心臟濁音界變化常見疾病左心室增大心左界向左下擴大，心腰部呈直角，心臟濁間

45、界呈靴形（主動脈型）主動脈瓣關(guān)閉不全，高血壓性心臟病左心房增大呈梨形（二尖瓣型）二尖瓣狹窄心包積液坐位時呈燒瓶樣，仰臥時心底部增寬影響心音強度變化的可能因素S1增強：二尖瓣狹窄，P-R間期縮短，發(fā)熱運動，完全性房室傳導(dǎo)阻滯（當(dāng)心房心室同時收縮時可出現(xiàn)大炮音）S1減弱：二尖瓣關(guān)閉不全，P-R間期延長，心肌收縮力下降（心衰、心肌梗死、心肌病）S1、S2同時增強：運動、情緒激動、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥S1、S2同時減弱：心肌嚴(yán)重受損、休克、肥胖者、心包積液、右側(cè)大量胸腔積液，肺氣腫，胸壁水腫聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。房顫(心房顫動)： 聽診有“三個不一致”，即心律絕對不

46、規(guī)則；第一心音強弱不等 ； 心率與脈率不一，有脈搏短絀。主要見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。 心音：正常心音：按其出現(xiàn)的先后有S1、S2 、S3 和 S4 。通常只能聽到S1和S2 。心音產(chǎn)生的機理：1）S1： 是心室收縮開始時，二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉引起振動所致。它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室收縮期的開始。聽診特點：音調(diào)較低；性質(zhì)較低鈍； 歷時較長(約0.1秒)； 與心尖搏動同時出現(xiàn)；以心尖部聽診最清楚。2）S2： 是心室舒張開始時，主動脈瓣與肺動脈瓣驟然關(guān)閉引起振動所致，它的出現(xiàn)標(biāo)志著心室舒張的開始。聽診特點：音調(diào)較高；性質(zhì)較S1清脆；歷時較短(約0.08秒)；在心尖搏動之后出現(xiàn)；以心底部聽診最清楚。S

47、1與S2的區(qū)別： S1音調(diào)低、時間較長、以心尖部聽診最響， S2音調(diào)高、時間較短、以心底部聽診最響；間距：S1與S2間距短，S2與下一次S1的間距較長；心尖搏動：S1與心尖搏動同時出現(xiàn)，S2則出現(xiàn)在心尖搏動之后。3）S3： 聽診特點：音調(diào)低而短促，在S2之后0.120.20秒，通常在心尖部及其內(nèi)上方聽得較清楚。4）S4： 聽診特點：音調(diào)很低，在S1前之并緊靠S1，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。 意義：正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則常為病理性S4。雜音產(chǎn)生的機理：由于血流加速或血流紊亂湍流形成漩渦心壁或血管壁發(fā)生振動所致。常見于：血流加速、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常通道、心腔內(nèi)漂浮物、血管

48、擴張。最響部位：一般雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。 性質(zhì)：如二尖瓣區(qū)聽到吹風(fēng)樣的收縮期雜音，提示二尖瓣關(guān)閉不全；如在二尖瓣區(qū)聽到隆隆樣的舒張期雜音，提示二尖瓣狹窄(是其典型體征)。如主動瓣區(qū)聽到嘆氣樣舒張期雜音，是主動脈瓣關(guān)閉不全的特征。雜音的強度取決于：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力臨床上把收縮期雜音分為六級：即級：雜音很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到；級：較易聽到的微弱雜音。級：中等響度的雜音。級：較響的雜音，常伴有震顫。級：很響亮的雜音，但聽診器離開胸壁則聽不到，有明顯的震顫。級：雜音極響，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到 ，有強烈震顫。毛細(xì)血管搏動征：

49、用手指輕輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時，局部顏色隨心動周期發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變。腹部檢查：腹部膨隆：1）全腹膨隆 腹腔積液：體位變化液體流動蛙腹 腹膜炎癥或腫瘤尖腹。腹內(nèi)積氣：氣腹。兩側(cè)腰部膨出不明顯；移動體位無明顯變化。腹內(nèi)巨大腫塊：足月妊娠，畸胎瘤當(dāng)全腹膨隆時，為觀察其程度和變化，應(yīng)測量腹圍。方法：排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍平面繞腹一周，測得的周長為腹圍，稱臍周腹圍。最大腹圍；以cm為單位；定期在同樣條件下測量比較2）局部膨隆 臟器腫大；腹內(nèi)腫瘤或炎性腫塊；胃或腸脹氣；腹壁腫物或疝：鑒別腹壁、腹腔腹壁其他情況：系腰帶部位褐色素：腎上腺皮質(zhì)功能減退（Ad

50、dison病）。 Grey-Turner征：左腰部皮膚呈藍(lán)色見于急性壞死性胰腺炎。 Cullen征：臍周或下腹壁呈藍(lán)色見于宮外孕破裂或急性壞死性胰腺炎局部膨隆原因的鑒別方法：囑病人取仰臥位，雙手托于枕部，作起做動作，使腹壁肌肉緊張。若腫塊位于腹壁上，腹壁肌肉收縮時，腫塊被緊張的腹肌托起而變得更明顯；若腫塊位于腹腔內(nèi)，腹壁肌肉收縮時，腫塊被收縮變硬的腹肌所掩蓋，反而不明顯或消失。肝臟叩診：肝濁音界擴大：肝癌、肝膿腫、肝淤血；肝濁音界上移：右肺縮?。豪w維化、不張、切除。腹內(nèi)壓高：腹水、腫物；肝濁音界下移：肺氣腫、氣胸；肝濁音界縮小：肝壞死、肝硬化；肝濁音界消失：急性胃腸穿孔；肝區(qū)叩擊痛：肝炎、肝膿

51、腫或肝癌。腹壁緊張度：增加。1.腹腔內(nèi)容物增加：腹水、胃腸脹氣，腹壁張力。2.板狀腹：彌漫性腹膜炎，腹肌痙攣，腹壁緊張。3.揉面感：結(jié)核性炎癥，癌性腹膜炎，柔韌感。4.局部腹壁緊張：臟器炎癥波及腹膜。 減低。1.腹肌張力降低或消失。2.腹壁松軟無力，失去彈性。壓痛：由淺至深觸壓引起疼痛。原因：炎癥、淤血、腫瘤；破裂、扭轉(zhuǎn)、腹膜刺激闌尾炎麥?zhǔn)宵c壓痛；膽囊點壓痛；某些胸部病變腹壁靜脈：正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露；較瘦或皮膚白皙的人和皮膚薄松馳的老人隱約可見，常較直，不迂曲。；腹水、腹腔巨大腫物、妊娠腹內(nèi)壓升高靜脈顯露；壁靜脈曲張：門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)枝循環(huán)形成，腹壁靜

52、脈可顯而易見或迂曲變粗腹膜刺激征又稱腹膜炎三聯(lián)癥：肌緊張、壓痛、反跳痛肝觸診：肝下界下移：肝上界下移，上下徑正常，則肝下移 內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液；肝上界正?；蛏撸未?；肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝膿腫質(zhì)地 ：質(zhì)軟：如觸口唇。質(zhì)韌：如觸鼻尖。質(zhì)硬：如觸前額邊緣和表面狀態(tài)：邊緣整齊厚薄一致，光滑。肝邊緣鈍圓，提示肝淤血或脂肪肝；肝邊緣不規(guī)則，不光滑，結(jié)節(jié)狀，提示肝癌；肝表面呈大塊隆起，見于巨塊型肝癌、肝膿腫肝-頸靜脈回流：粗略估計右心功能肝-頸靜脈回流癥陽性：右心衰肝淤血肝腫大施壓10s 頸靜脈怒張撤去壓迫，迅速下降三叉神經(jīng)：（1）感覺支面部感覺（痛覺，溫度覺，觸覺）（2）運動支咀嚼運

53、動三叉神經(jīng)檢查：面部感覺：針、盛冷熱水的試管和棉簽，檢查三個分支區(qū)域；咀嚼運動：按壓顳肌和咬肌，囑咀嚼，檢查肌力。張口，檢查下頜有無偏斜（斜向患側(cè)）；角膜反射：直接、間接角膜反射面神經(jīng)受損可分為周圍性和中樞性：周圍神經(jīng)損害時：不能皺額，閉眼，露齒時口角歪向側(cè)鍵，鼓腮及吹口哨時病側(cè)漏氣。中樞神經(jīng)損害時：由于上半部面肌雙側(cè)皮質(zhì)運動區(qū)的支配皺額閉眼無明顯影響，僅出現(xiàn)健側(cè)下班面部表情肌癱瘓。中樞性癱瘓：一個以上肢體動作癱瘓，癱瘓肢體無肌萎縮，肌張力痙攣性增高，深反射亢進(jìn)，病理反射陽性周圍性癱瘓與之相反神經(jīng)反射：病理反射：Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，護(hù)士手持病人踝部，用棉簽桿沿病人足底

54、外側(cè)緣，由后向前劃至小趾跟部再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲。陽性反應(yīng)為踇趾背伸，其余四趾呈扇形展開。見于錐體束損害。Oppenheim征：護(hù)士用拇指和示指從膝關(guān)節(jié)下起，沿病人脛骨前緣用力由上而下滑壓，直至踝關(guān)節(jié)上方。正常與表現(xiàn)同Babinski征Lasegue征：為神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。檢查時囑病人仰臥，兩下肢伸直，護(hù)士一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢維持伸直位，同時另一手將下肢盡量上抬。正常人下肢可抬高70°以上，如果不到30°即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛為陽性。見于坐骨神經(jīng)痛，腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎。實驗室檢查：標(biāo)本溶血的原因:1.采血用的注射器或試管潮濕。2.靜脈穿刺血

55、流不順利。3.穿刺處消毒酒精未干即采血、注射器和針頭連接不緊、采血時有空氣進(jìn)入或產(chǎn)生泡沫等。4.混勻含添加劑的試管時用力過猛或運輸時動作過大。5.相對試管中的添加劑來說采血量不足，導(dǎo)致滲透壓改變。6.皮膚穿刺時，為添加血流而擠壓穿刺部位或從皮膚上直接取血。7.盛血的試管質(zhì)量粗糙，運輸過程中擠壓紅細(xì)胞等。血液系統(tǒng)檢查的臨床意義：（一）白細(xì)胞計數(shù)參考值 成人 ：（410）×109/L；新生兒：（1520）×109/L；6個月2歲 （1112）×109/L中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的50%70%，其增高和減低直接影響白細(xì)胞總數(shù)的變化。（1）增多：生理性增多：新生兒、分娩、妊娠、劇烈運動，多為一過性。病理性增多：急性感染（化膿性細(xì)菌感染）、嚴(yán)重組織損傷、急性大出血、急性中毒、惡性腫瘤（2）減少： 白細(xì)胞減少癥： WBC<4×109/L；粒細(xì)胞減少癥：中性粒細(xì)胞<1.5 × 109/L；粒細(xì)胞缺乏癥：中性粒細(xì)胞< 0.5 × 109/L。病毒感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、理化損傷、自身免疫系統(tǒng)疾病、脾亢。嗜酸性粒細(xì)胞（1）增多：變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲病、血液病、皮膚病、惡性腫瘤、傳染?。?）減少：傷寒、應(yīng)激反應(yīng)、休克等嗜堿性粒細(xì)