診斷學(xué)-一般檢查-檢體診斷

1、第三篇 檢體診斷內(nèi)科教研室內(nèi)科教研室鄧麗娜鄧麗娜檢體診斷的概念感官+簡單工具基本檢查法包括：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診注意事項1.舉止端莊2.站在右側(cè)，正規(guī)醫(yī)院查房時站法。3.順序：一般狀態(tài)、頭、頸、胸、腹、生殖器、肛門、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)4.病情急，簡要查體5.隨病情變化經(jīng)常重復(fù)查體概述概論及概念常用器械視診視診(Inspection)(Inspection) 1、分類 一般視診：年齡、營養(yǎng)、發(fā)育、體態(tài)、意識狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等。 局部視診：皮膚、粘膜、體態(tài)、意識狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等視診。 2、要求 自然光線下：如皮疹、黃疸的檢查 人工光線下：如瞳孔、眼底檢查視診方法觸診叩診聽診

2、嗅診觸診觸診(palpation) 手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚最敏感。1、方法 (1)淺部觸診法： 淺部滑行觸診,用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動脈、靜脈、神經(jīng)觸診。方法視診觸診叩診聽診嗅診a a、深部滑行觸診法、深部滑行觸診法(deep slipping (deep slipping palpation)palpation) 病人深呼吸，術(shù)者以并病人深呼吸，術(shù)者以并攏二、三、四指未端逐漸攏二、三、四指未端逐漸觸向腹腔的臟器及包塊。觸向腹腔的臟器及包塊。b b、雙手觸診法、雙手觸診法(bimanual palpation)(bimanual palpation) 用于肝、脾、腎、腹腔用

3、于肝、脾、腎、腹腔腫物檢查。腫物檢查。方法視診觸診叩診聽診嗅診c c、深壓觸診法、深壓觸診法(deep press (deep press palpation)palpation) 以一、二個手指逐漸深壓。以一、二個手指逐漸深壓。 探測腹部深在病變、壓痛點(diǎn)、探測腹部深在病變、壓痛點(diǎn)、反跳痛反跳痛d d、沖擊觸診法、沖擊觸診法(ball ottement(ball ottement) ) 以四個手指并攏，取以四個手指并攏，取70-9070-90角置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)角置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力沖擊動作。腹腔次急速而有力沖擊動作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量臟器在指端浮沉感。用于大

4、量腹水肝、脾觸及困難時。腹水肝、脾觸及困難時。方法視診觸診叩診聽診嗅診二、觸診注意事項 1）講清、動作輕柔、逐漸移向“病變部位” 2）體位合適，排除干擾（下腹是排便） 3）結(jié)合解剖部位與相鄰臟器( (三三) )叩診叩診(percussion)(percussion) 用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。1、直接叩診法 適用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。方法視診觸診叩診聽診嗅診2 2、間接叩診法（、間接叩診法（indirect percussion)indirect percussion) 以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其

5、余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。方法視診觸診叩診聽診嗅診叩診：叩診音有：清音、鼓音、濁音、實(shí)音、過清音 明確以下問題（1）正常的叩診音有幾種？（2）什么是異常的叩診音？各有哪些臨床意義？聽診嗅診問題： 呼吸氣味、分泌物、排泄物異常氣味有何臨床意義？呼吸： 剌激性蒜味有機(jī)磷中毒 爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒 氨味尿毒癥 腥臭味肝性腦病痰惡臭味支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)感染或肺弄或肺重膿液有惡臭提示有厭氧菌感染嘔吐物有腐敗酸臭味提示門梗阻嘔吐物有糞臭味提示腸梗阻尿液有濃濃的氨味提示膀胱炎第二章一般檢查一般檢查 第一節(jié)第一節(jié) 全身

6、狀態(tài)檢查全身狀態(tài)檢查【生命征】（一）體溫1）體溫測量的方法：三種體溫測量方法及正常值2）體溫的正常范圍 3、體溫生理波動。 體溫高于正常稱為發(fā)熱。4、體溫測量誤差的常見原因5、體溫的記錄方法 正常值 36.2-37.2 36.5-37.7 36-37 優(yōu)缺點(diǎn) 可靠，小兒及 安全可靠，可用 門診病人使 昏迷病人不能用 于小兒及昏迷病 用方便，不易 人 發(fā)生交叉感染 方法 舌下含5 涂潤滑劑，插入 腋下10 肛內(nèi)1/2表長, 5 口測法 肛測法 腋測法重點(diǎn)內(nèi)容：重點(diǎn)內(nèi)容：1）體溫生理波動2）發(fā)熱的定義、分度、熱型及其臨床意義3）體溫過低（二）脈搏測量方法及注意事項異常脈搏及臨床意義速脈緩脈水沖脈交

7、替脈奇脈不整脈重點(diǎn)內(nèi)容幾種異常脈搏的概念及臨床意義。3、呼吸（、呼吸（Respiration) （1 1）正常）正常R: R: 成人成人R 16-20R 16-20次次/ /分，新生兒分，新生兒4040次次/ /分。分。 （2 2）異常）異常R R：（重點(diǎn)）：（重點(diǎn)） 頻率異常：增快：頻率異常：增快：2424次次/ /分，見于高熱、甲亢、缺分，見于高熱、甲亢、缺O(jiān) O2 2 過緩：過緩：1212次次/ /分，見于顱壓高，安眠藥中毒分，見于顱壓高，安眠藥中毒深度異常：呼吸淺快：見于胸膜炎、胸腔積液。深度異常：呼吸淺快：見于胸膜炎、胸腔積液。 呼吸深長呼吸深長( (稍快稍快) )：見于酸中毒，：見

8、于酸中毒， 庫氏呼吸庫氏呼吸 呼吸深快：劇烈運(yùn)動、情緒激動。呼吸深快：劇烈運(yùn)動、情緒激動。節(jié)律異常：潮式呼吸。節(jié)律異常：潮式呼吸。 間停呼吸：間停呼吸：其他：嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸其他：嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸正常正常BpBp90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa)高血壓高血壓140/90mmHg(18.6/12.0kpa)140/90mmHg(18.6/12.0kpa)低血壓低血壓BP90/60mmHg(12.0/8.0kpa)BP40mmHg(5.3kpa)40mmHg(5.3

9、kpa)脈壓減少脈壓減少脈壓脈壓30mmHg (4.0kpa) 30； 中度肥胖：體重指數(shù) 35 重度肥胖：體重指數(shù) 40體型1、無力型（瘦長型）2、正力型（均稱型）3、超力型（矮胖型）營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)（一）營養(yǎng)狀態(tài)的分級臨床上習(xí)慣分為良好、中等、不良三個等級。營養(yǎng)狀態(tài)分級的區(qū)別區(qū)別粘膜紅潤皮膚光澤彈性皮下脂肪肌肉指甲毛發(fā)良好中等不良（二）幾種營養(yǎng)狀態(tài)異常的定義 1、營養(yǎng)不良 ： 當(dāng)體重減輕至正常的10%時稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。 2、營養(yǎng)過度 ： 體內(nèi)中性脂肪積聚過多，主要表現(xiàn)為體重增重的20%以上者稱為肥胖。 意識狀態(tài)一、嗜睡一、嗜睡最輕意識障礙最輕意識障礙病理性倦睡，持續(xù)睡眠病理

10、性倦睡，持續(xù)睡眠可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng)應(yīng)刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡二、意識模糊二、意識模糊比嗜睡深比嗜睡深能保持簡單精神活動能保持簡單精神活動定向力發(fā)生障礙定向力發(fā)生障礙三、昏睡三、昏睡接近不省人事接近不省人事強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡醒時回答問題模糊或答非所問醒時回答問題模糊或答非所問四、昏迷四、昏迷嚴(yán)重的意識障礙嚴(yán)重的意識障礙任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒分為三階段分為三階段輕度昏迷：對疼痛刺激有反應(yīng)，反射存輕度昏迷：對疼痛刺激有反應(yīng)，反射存在，眼球

11、可轉(zhuǎn)動在，眼球可轉(zhuǎn)動中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動動重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征全無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn)不平穩(wěn)昏迷三階段五、譫 妄興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)調(diào)狀態(tài)意識清晰度下降，定向力障礙意識清晰度下降，定向力障礙感覺錯亂（幻覺、錯覺）感覺錯亂（幻覺、錯覺）躁動不安，言語雜亂躁動不安，言語雜亂面容與表情 臨床上常見的幾種典型面容改變?nèi)缦拢?、急

12、性病容2、慢性病容3、貧血面容4、二尖瓣面容5、甲狀腺功能亢進(jìn)面容6、粘液性水腫面容7、肢端肥大癥面容8、滿月面容9、傷寒面容10、苦笑面容11、病危面容體位（一）自主體位： 身體活動自如，不受限制。見于正常人、輕癥和疾病早期患者。（二）被動體位： 患者不能調(diào)整或變換身體的位置。見于極度衰竭或意識喪失者。（三）強(qiáng)迫體位 1、強(qiáng)迫仰臥位 見于急性腹膜炎等 2、強(qiáng)迫俯臥位 常見于脊柱疾病 3、強(qiáng)迫側(cè)臥位 見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔 積液 4、強(qiáng)迫坐位 見于心、肺功能不全者 5、強(qiáng)迫蹲位 見于先天性發(fā)紺型心臟病6、強(qiáng)迫停立位 見于心絞痛7、輾轉(zhuǎn)體位 見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛8、角弓反張位 見于破

13、傷風(fēng)及小兒腦膜炎十、姿勢 姿勢是指舉止的狀態(tài)。步態(tài) 步態(tài)指走路時所表現(xiàn)的姿態(tài)。常見的典型異常步態(tài)有以下幾種。1、蹣跚步態(tài) 見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不全或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。2、醉酒步態(tài) 見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。3、偏癱步態(tài) 見于腦性偏癱。4、共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 見于脊髓癆患者。5、慌張步態(tài) 見于帕金森病患者。6、跨閾步態(tài) 見于腓總神經(jīng)麻痹。7、剪刀式步態(tài) 見于腦性癱瘓與截癱患者。8、間歇性破行 見于高血壓、動脈硬化患者。重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)內(nèi)容幾種典型面容的臨床意義幾種體位改變的臨床意義常見異常步態(tài)的臨床意義第二節(jié)第二節(jié) 皮膚皮膚檢查時應(yīng)注意注意皮膚的顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)與紫

14、癜、水腫及瘢痕等。一、皮膚顏色蒼白發(fā)紅發(fā)紺黃疸色素沉著色素脫失 發(fā)紺1、概念：當(dāng)末梢血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚粘膜呈青紫色。2、紫紺常見部位3、紫紺的臨床意義4、紫紺病因分類重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)內(nèi)容 紫紺概念、常見部位、臨床意義 黃疸1、概念：黃疸的臨床意義 4、幾種黃染的鑒別重點(diǎn)內(nèi)容： 黃疸的概念、臨床意義、幾種黃染的鑒別二、濕度盜汗 冷汗 干燥三、皮疹應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢及脫屑等。臨床上常見的皮疹有以下幾種：1、斑疹 2、丘疹 3、斑丘疹 4、尋麻疹 見于各種過敏反應(yīng)。5、皰疹四、紫癜（重點(diǎn)）描述方法：直徑小于2mm稱為淤點(diǎn)，3-5mm稱為紫癜，大于5mm稱為淤斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。小的淤點(diǎn)應(yīng)與紅色皮疹或小紅痣相鑒別 ： 七、蜘蛛痣（重點(diǎn) ）概念： 皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，行似蜘蛛，稱為蜘蛛痣 。形成機(jī)理：雌激素增高有關(guān)。分布：上腔靜脈的區(qū)域。肝掌：表現(xiàn)小魚際處常見發(fā)紅，加壓后褪色。臨床意義：見于肝硬化或孕婦。 六、水腫1、水腫概念：皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體潴留過多。2、 根據(jù)水腫的程度可分為輕、中、重三度。輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織、指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組