食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表(食品流通)

1、食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)名稱（蓋章）：諸城市XX有限公司申請(qǐng)日期： 年 月 日敬 告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者被委托人簽字（蓋章）。4、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。5、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6、許可實(shí)行網(wǎng)上審批。申請(qǐng)人可自行網(wǎng)上申報(bào)或到受理現(xiàn)場(chǎng)提報(bào)，申報(bào)后，請(qǐng)攜帶有關(guān)材料原件到受理場(chǎng)所進(jìn)行資

2、料確認(rèn)。填 報(bào) 說(shuō) 明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼：個(gè)體工商戶請(qǐng)?zhí)顚?xiě)身份證號(hào)碼，非個(gè)體工商戶取得社會(huì)信用代碼的請(qǐng)?zhí)顚?xiě)+社會(huì)信用代碼，未取得社會(huì)信用代碼的，可暫時(shí)填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼。3. 住所應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。4. 填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在場(chǎng)所的準(zhǔn)確位置，明確到門(mén)牌號(hào)（房間號(hào)）。5. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。6. 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作

3、的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7. 在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表名 稱諸城市XXX有限公司社會(huì)信用代碼（組織機(jī)構(gòu)代碼、身份證號(hào)碼）營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)或組織機(jī)構(gòu)代碼主 體類 型有限責(zé)任公司（其他）住 所諸城市密州街道XX街XX號(hào)(與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所諸城市密州街道XX街XX號(hào)(與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）是否外設(shè)倉(cāng)庫(kù)是否倉(cāng)庫(kù)地址諸城市密州街道XX街XX號(hào)法定代表人(負(fù) 責(zé) 人)張XX固定電話137xxxxx移動(dòng)電話601xxx食品安全管理人員李XX使用面積(平方米)X 主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營(yíng)形式1. 食品銷售經(jīng)

4、營(yíng)者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店 食品批發(fā)商 食品自動(dòng)售貨銷售商 網(wǎng)絡(luò)食品銷售商2. 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者普通餐飲：特大型餐飲 大型餐飲 中型餐飲 小型餐飲 微型餐飲 飲品店 快餐店 小吃店 中央廚房 集體用餐配送單位 3. 單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 機(jī)關(guān)企事業(yè)食堂 工地食堂 其他食堂 （含集體用餐配送 含中央廚房）標(biāo)注：是否同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)： 是 否 網(wǎng)址： 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1預(yù)包裝食品銷售:含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品2.散裝食品銷售:含冷藏冷凍食品不含冷藏冷凍食品3.特殊食品銷售:保健食品(委托生產(chǎn)保健食品)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品嬰幼兒配方乳粉其他嬰幼兒配方食品4.其他類食品銷售: 5.熱食類食品制

5、售6.冷食類食品制售7.生食類食品制售8.糕點(diǎn)類食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品）10.其他類食品制售: 連鎖經(jīng)營(yíng)是 否連鎖品牌 連鎖方式直營(yíng) 加盟總部名稱總部聯(lián)系人總部聯(lián)系電話總部E-mail總部地址提交材料清單：（一）食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表（二）營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件（三）法定代表人(負(fù)責(zé)人)的身份證明復(fù)印件（四）食品安全管理人員身份證明復(fù)印件、健康證明復(fù)印件（五）從業(yè)人員的身份證明復(fù)印件、健康證明復(fù)印件（六）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所方位圖、與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)平面布局圖、流程圖（標(biāo)注主要設(shè)備設(shè)施）（七）外設(shè)倉(cāng)庫(kù)的具體地址、方位圖、面積、設(shè)備設(shè)施、

6、儲(chǔ)存條件（八）食品安全管理制度：包括從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、食品經(jīng)營(yíng)過(guò)程與控制制度、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存管理制度、廢棄物處置制度、不合格食品處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)建立食品批發(fā)銷售記錄制度從事制售類的食品經(jīng)營(yíng)者，使用食品添加劑，應(yīng)當(dāng)制定食品添加劑使用公示制度（九）無(wú)被吊銷食品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證保證聲明（十）禁用亞硝酸鹽承諾書(shū)（十一）生活飲用水安全使用證明（城市管網(wǎng)用水、農(nóng)村集中式供水應(yīng)當(dāng)提供使用證明；使用自備水源，有條件的應(yīng)當(dāng)提供檢測(cè)報(bào)告，確實(shí)無(wú)法滿

7、足檢測(cè)條件的，可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）或居委會(huì)提供符合當(dāng)?shù)鼐用袢粘Ｓ盟蟮淖C明。）（十二）直接接觸食品的工具、容器和包裝材料具有符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的承諾書(shū)（十三）其他材料：1.自釀酒的經(jīng)營(yíng)者應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告2.連鎖企業(yè)門(mén)店應(yīng)提交包含連鎖企業(yè)及品牌名稱、經(jīng)營(yíng)方式（加盟或直營(yíng)）、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等內(nèi)容的說(shuō)明3.中央廚房還應(yīng)提供食品供應(yīng)商遴選制度加工制作場(chǎng)所環(huán)境及設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)操作規(guī)程，包括采購(gòu)、貯存、烹調(diào)溫度控制、專間操作、包裝、留樣、運(yùn)輸、清洗消毒等食品添加劑使用管理制度、食品檢驗(yàn)制度4.單位食堂經(jīng)營(yíng)地址與主體地址不同的，應(yīng)提供場(chǎng)所合法使

8、用的有關(guān)證明5.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料6.申請(qǐng)銷售散裝熟食的，提交與生產(chǎn)單位（供貨商）的合作協(xié)議（合同或意向書(shū)），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件（十四）授權(quán)委托書(shū)（申請(qǐng)人委托代理人提出許可申請(qǐng)時(shí)提交）本單位（本人）承諾，申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名*性別男（女）民族漢戶籍登記住址山東省諸城市xx街道xx證件類型身份證證件號(hào)碼370

9、782xxx職務(wù)負(fù)責(zé)人固定電話手機(jī)（身份證件復(fù)印件粘貼處）正反兩面注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照第二頁(yè)填報(bào)說(shuō)明第2項(xiàng)。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表食品安全技術(shù)人員：序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)碼職務(wù)手機(jī)號(hào)任免單位1張xx男漢山東省諸城市xx身份證370782xxxx食品安全技術(shù)員137xxxXxx食品安全管理人員：序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)碼職務(wù)手機(jī)號(hào)任免單位1李xx女漢山東省諸城市xx身份證370782xxxx食品安全管理員137xxxXxx從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別證件類型證件號(hào)職務(wù)健康證編號(hào)1張XX男身份證370782xxxx負(fù)責(zé)人Xxx2李X

10、X女身份證370728xxxx服務(wù)員Xxx食品安全設(shè)施設(shè)備登記表序號(hào)名稱數(shù)量位置備注1水池子32消毒柜13保潔柜14紫外線燈5菜墩6空調(diào)7菜架8冰箱、冰柜9溫度計(jì)10通風(fēng)排煙設(shè)施11工作衣帽12電風(fēng)扇13電腦14打印機(jī)15電話機(jī)16傳真機(jī)17辦公桌椅18運(yùn)輸車19貨架20展示臺(tái)21防潮隔離板22手推車23購(gòu)物籃24臺(tái)式電子稱25保溫柜26冷凍冷藏柜27消毒柜28溫濕度計(jì)29洗手消毒設(shè)施30清潔容器31夾取食品的工具32防塵罩33防鼠器具34滅蚊（蠅）燈35紅外線燈36垃圾桶37拖把、水桶等清潔工具38其他39保證聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人

11、員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。承諾內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以上承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。直接接觸食品的工具、容器和包裝材料符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)承 諾 書(shū)法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人承諾，我（單位）使用的直接接觸食品的工具、容器和包裝材料符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)。承諾內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（蓋章）： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)

12、人）應(yīng)當(dāng)履行以上承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。委托人、被委托人身份證明文件復(fù)印件附后。 此頁(yè)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件此頁(yè)為法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證復(fù)印件身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件反面此頁(yè)為食品安全管理人員身份證復(fù)印件、健康證明復(fù)印件身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件反面健 康 證從業(yè)人員身份證明復(fù)印件、健康證復(fù)印件身份證復(fù)印件正面 身份證復(fù)印件反面健康證說(shuō)明：必須提供健康證原件及復(fù)印件，原件審核后返還。房產(chǎn)證明 茲證明諸城市 街（路） 號(hào)，有房屋 間，面積 平方米，此房屋東至 ，西至 ，北至 ，南至 ，此房屋產(chǎn)權(quán)歸 所有，屬 用房。特此證明。此證明僅限辦理食品經(jīng)營(yíng)許可證使用。年 月 日 ×

13、;×食品經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所北地理位置圖×××街××知名單位×××路××大廈××賓館××食品經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所周圍要有顯著標(biāo)志或知名建筑物或知名單位作參照；××食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)備布局和衛(wèi)生設(shè)施示意圖（食品流通、保健食品）門(mén)冰柜飲料區(qū)食品區(qū)卷煙區(qū)酒類區(qū) 北西東南××食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)操作流程圖××食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)保證食品安全的管理制度1、 從業(yè)人員健康管理制度；2、 培訓(xùn)管理制度；3、 食品安全管理

14、員制度；4、 食品安全自檢自查與報(bào)告制度；5、 食品經(jīng)營(yíng)過(guò)程與控制制度；6、 場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度；7、 進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度；8、 食品貯存管理制度；9、 廢棄物處置制度；10、 食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案；11、 索證索票制度；12、食品召回及停止經(jīng)營(yíng)制度。注：從事食品批發(fā)的企業(yè)還應(yīng)當(dāng)建立食品銷售記錄制度從事制售類的食品經(jīng)營(yíng)者，使用食品添加劑，應(yīng)當(dāng)制定食品添加劑使用公示制度食用農(nóng)產(chǎn)品銷售者應(yīng)當(dāng)建立食用農(nóng)產(chǎn)品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度實(shí)行連鎖經(jīng)營(yíng)的企業(yè)，提供經(jīng)營(yíng)過(guò)程中由總部統(tǒng)一保存的進(jìn)貨查驗(yàn)記錄等材料目錄無(wú)實(shí)體門(mén)店的網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)當(dāng)建立食品可追溯制度等保證食品安全制度，提交與生產(chǎn)商或供應(yīng)商簽訂的運(yùn)輸、貯存協(xié)議、銷售合同復(fù)印件。食品安全管理人員培訓(xùn)及考核證明我公司于X年X月X日至X月X日，在公司XXX室（科），對(duì)公司食品安全管理人員XXX進(jìn)行了食品安全相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有：中華人民共和國(guó)食品安全法、中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條例、食品經(jīng)營(yíng)許可審查通則（試行）、山東省食品經(jīng)營(yíng)許可審查細(xì)則（試行）、食品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，經(jīng)考核成績(jī)合格。 XXX公司（章） X年X月X日授權(quán)委托書(shū)(行政審批事項(xiàng))委托人：工作單位： 職 務(wù)：聯(lián)系電話： 身份證