肝門膽管癌臨床路徑(2019年版)

1、肝門膽管癌臨床路徑（ 2019 年版）一、肝門膽管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為肝門膽管癌（ICD-10 ：C24.0 ），行根治性肝門膽管癌切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 50. 22/50.3 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006 年，第 1 版），黃家駟外科學(xué) （吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社， 2013 年，第 7 版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué) （吳在德、吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社， 2008 年，第 7 版）， Current diagnosis andtreatment: surgery (McG

2、raw-Hill出版社， 2009 年，第 13版)。1.癥狀：進行性無痛性黃疸，尿色加深，嚴(yán)重可呈醬油色，大便呈白陶土色，可伴皮膚瘙癢、上腹部不適、厭食、乏力、體重減輕等癥狀。2.體征：主要有皮膚、鞏膜黃染，肝臟腫大，一般無膽囊腫大。3.實驗室檢查提示：梗阻性黃疸，可伴有肝功能受損。4.影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP 造影提示高位膽管梗阻。內(nèi)鏡超聲可進一步評估周圍組織浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第1 版），黃家駟外科學(xué) （吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版

3、社，2013年，第 7 版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（吳在德、吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社， 2008 年，第 7版）， Sabiston textbook ofsurgery (Courtney M. Townsend Jr. MD主編， SaunderElsevier 出版社， 2012 年，第19 版)。根治性切除是肝門膽管癌患者獲得潛在治愈機會的唯一治療手段，手術(shù)方式依據(jù)腫瘤的具體部位和范圍決定。1.Bismuth-Corlette型和型腫瘤，一般要求整塊切除腫瘤段膽管和膽囊，達到 5 10mm 的膽管切緣，并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)；型腫瘤還應(yīng)行肝尾狀葉切

4、除術(shù)。2.Bismuth-Corlette 型腫瘤， 應(yīng)根據(jù)情況行右半肝 （）或左半肝 （b）聯(lián)合肝尾狀葉和膽囊切除術(shù)， 并行局部淋巴結(jié)清掃和肝管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)。3.對不能切除及有遠處轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)考慮姑息治療，包括行手術(shù)和非手術(shù)的膽道引流（分為內(nèi)引流和外引流兩種方法，進入相應(yīng)臨床路徑）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12 19 天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10 ： C24.0 肝門膽管癌疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 6 天1.必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)

5、、大便常規(guī)+隱血；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物 (AFP 、 CA125 、 CA19-9 、 CEA 等)；（ 3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、 HIV 、梅毒等）；（ 4）腹部超聲及（或） CT 、MRI ；（ 5）心電圖、 X 線胸片。2.為明確術(shù)前診斷，可考慮進一步檢查：（ 1）MRCP 、 ERCP 或 PTCD 造影；超聲內(nèi)鏡；（ 2）有心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱患者：術(shù)前肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機1.抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有

6、反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5 小時，手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗菌藥物； 總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48 小時。3.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。（八）手術(shù)日為入院第47 天1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（視具體情況而定）。3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)

7、中出血情況而定。4.病理 : 術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查（術(shù)中建議常規(guī)行膽管切緣冰凍病理檢查） 。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7 14 天1.術(shù)后復(fù)查的檢查項目：（ 1）根據(jù)患者情況復(fù)查實驗室檢查：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、凝血功能、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物等。（ 2）必要時行其他相關(guān)檢查： X 線胸片、 CT 、超聲、造影等。2.術(shù)后用藥：（ 1）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（ 2）根據(jù)病情選擇使用：抑酸劑、止血藥、化痰藥、護肝藥物等（按照國家基本藥物目錄 ）。3.視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管等。4.

8、監(jiān)測胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。5.觀察傷口。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。2.飲食基本恢復(fù)，無需靜脈補液。3.無需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）有無變異及原因分析1.術(shù)前診斷不確定者，可行CT 、MRI 、 MRCP 、 ERCP或 PTCD 造影等了解膽管癌分類。2.有影響手術(shù)的合并癥如膽道感染、嚴(yán)重黃疸等，可進入相應(yīng)臨床路徑。3.術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變手術(shù)方式。二、肝門膽管癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝門膽管癌（ICD-10 ： C24.0 ）行根治性肝門膽管癌切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 50. 22/50.3）患者姓名：性

9、別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12 19 天日期住院第1 天住院第 25 天住院第 36 天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 手術(shù)醫(yī)囑主 完成住院病歷和首次病程記錄 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)要 開實驗室檢查單 根據(jù)體檢、影像學(xué)（CT、前討論、術(shù)前小結(jié)等診 向患者及家屬交待病情、手 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估MRI、MRCP、ERCP、PTCD造療術(shù)安排及圍術(shù)期注意事項 初步確定診治方案和特殊檢查影、 EUS）檢查等，行術(shù)前工 簽署手術(shù)知情同意書、自費項目討論，確定治療方案作用品協(xié)議書、輸血同意書、 完成必要的相關(guān)科室會診麻醉同意書

10、、授權(quán)委托書長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 外科二級護理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 患者既往基礎(chǔ)用藥 飲食：依據(jù)患者情況定臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 基礎(chǔ)用藥（護肝、退黃、改善凝 術(shù)前醫(yī)囑： 必要科室會診血功能等藥物）1) 明日準(zhǔn)備在氣管內(nèi)插管全 必要時行術(shù)前 ENBD或 PTCD重臨時醫(yī)囑身麻醉下行肝門膽管癌根治引流減輕黃疸 血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常術(shù)點規(guī) +隱血 動態(tài)監(jiān)測血清膽紅素及肝2) 備皮、備血 凝血功能、 電解質(zhì)、 肝腎功能組功能變化3) 抗菌藥物皮試醫(yī)合、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染4) 術(shù)前 6 小時禁食、 2 小時性疾病篩查禁水囑 心電圖、 X 線胸片5) 麻醉前用藥 腹部超聲、腹部CT平掃

11、+增強6) 術(shù)前留置胃管和尿管 必要時肺功能、 動態(tài)心電圖、 超7) 腸道準(zhǔn)備聲心動圖和血氣分析 術(shù)中特殊用藥 必要時行 MRI、MRCP、ERCP、PTCD 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室造影等檢查 預(yù)約 ICU（視情況而定） 入院介紹 靜脈抽血 健康教育 入院評估 健康教育 飲食：術(shù)前禁食、禁水 健康教育 飲食指導(dǎo) 術(shù)前沐浴、 更衣，取下義齒、主要 活動指導(dǎo)：無限制 疾病知識指導(dǎo)飾物等 飲食指導(dǎo)： 低脂半流質(zhì)或全流質(zhì) 術(shù)前指導(dǎo) 告知患者及家屬術(shù)前流程及護理飲食 藥物指導(dǎo)注意事項工作 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 治療護理 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等 皮膚護理指導(dǎo) （黃疸伴皮膚瘙癢 心理支持 術(shù)中物品準(zhǔn)備患者

12、） 按需作 PTCD或 ENBD減黃 促進睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持指導(dǎo)與引流管護理 心理支持病情 無 有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期主要診療工作重點醫(yī)囑住院第 4 7 天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后送患者入手術(shù)室麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命完成術(shù)后首次病程記錄體征完成手術(shù)記錄施行手術(shù)向患者及家屬說明手術(shù)情況保持各引流管通暢手術(shù)標(biāo)本送病理檢查臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑術(shù)前0.5 小時使用抗肝門膽管癌根治術(shù)后常規(guī)護理菌藥物特級或一級護理液體治療禁食相應(yīng)治療（視情況）心電監(jiān)護記錄 24 小時出入總量胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情）腹腔引流

13、管記錄引流量和性狀膽腸支架管接引流袋并記量尿管接尿袋記量根據(jù)病情使用：抑酸劑、化痰藥、止血、鎮(zhèn)吐等藥物預(yù)防性抗菌藥物使用中心靜脈測壓預(yù)防深靜脈血栓措施臨時醫(yī)囑液體治療吸氧急查血常規(guī)和血生化明晨急查血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能住院第 58 天（術(shù)后第1 天）上級醫(yī)師查房觀察病情變化、引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實驗室檢驗結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑 （見左列） 患者既往基礎(chǔ)用藥 腸外營養(yǎng)治療 霧化吸入臨時醫(yī)囑 葡萄糖液和鹽水液體支持 腸外營養(yǎng)支持（根據(jù)患者和手術(shù)情況決定）傷口換藥（必要時）明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸 術(shù)后活動：去枕平臥6 小時，協(xié)助

14、改 體位與活動：協(xié)助翻身、道、留置胃管、尿管變體位及足部活動取半臥位 健康教育 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁水 吸氧、禁食、禁水 飲食指導(dǎo)：禁食、禁 密切觀察患者病情變化 密切觀察患者病情變化主要水 疼痛護理 疼痛護理、皮膚護理 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用 生活護理（一級護理） 生活護理（一級護理）護理藥后注意事項 皮膚護理 管道護理及指導(dǎo)工作 心理支持 管道護理及指導(dǎo) 記錄 24 小時出入量 記錄 24 小時出入量 營養(yǎng)支持護理 用藥指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 靜脈抽血（遵醫(yī)囑） 心理支持（患者及家屬） 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運動指導(dǎo)）病情 無 有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因：變異1.1.1.記錄

15、2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第610 天住院第813 天住院第 12 19 天（術(shù)后第23 天）（術(shù)后第46 天）（出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察腹部、肝功能恢復(fù)情況 傷口拆線主 觀察引流量和性狀 觀察引流量和顏色 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)要 評估鎮(zhèn)痛效果（視情況） 根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié) 完成出院記錄、病案首頁、診 復(fù)查實驗室檢查果，進行腫瘤分期與后續(xù)治療出院證明書等 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄評定 通知出入院處療 必要時進行相關(guān)特殊檢查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 通知患者及家屬工 必要時進行相關(guān)特殊檢查 向患者告知出院后注意事作項，如康復(fù)計劃、

16、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交患者或相關(guān)人員長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況） 二級或三級護理（視情況） 傷口拆線（視情況） 拔除引流管（視情況） 流質(zhì)或半流質(zhì)飲食出院醫(yī)囑 拔除胃管（視情況） 拔除深靜脈留置管（視情況） 出院后相關(guān)用藥及注意事重 拔除尿管（視情況） 停止記 24 小時出入量項點 腸外營養(yǎng)支持或液體治療 逐步減少腸外營養(yǎng)或液體治療 無感染證據(jù)時停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑醫(yī)臨時醫(yī)囑 換藥囑 營養(yǎng)支持或液體支持 營養(yǎng)支持或液體支持 血常規(guī)、血液生化、肝功能組 血常規(guī)、血液生化、肝功能組合等合（出院前） 必要時行 X 線胸片、 CT、超聲、造影等檢查主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名 體位與活動：取半臥位，指導(dǎo) 體位與活動：半臥位，可協(xié)助出院指導(dǎo)床上或床邊活動下床活動 辦理出院手續(xù) 飲食：胃腸功能恢復(fù)，拔除胃 指導(dǎo)清流或流質(zhì)至半流質(zhì)飲食 復(fù)診時間管后指導(dǎo)清