強直性脊柱炎全髖關節(jié)置換術股骨假體的選擇

1、會計學1強直性脊柱炎全髖關節(jié)置換術股骨假體強直性脊柱炎全髖關節(jié)置換術股骨假體的選擇的選擇2背景3對于AS患者全髖關節(jié)置換術應選擇何種類型的股骨假體目前尚無定論 水泥型假體水泥型假體生物型假體生物型假體4一生中有可能需要進行多次的髖關節(jié)翻修術接受初次全髖關節(jié)置換的時間比較早預期生存時間比較長對于AS患者選擇生物型假體的原因5骨代謝異常骨組織與假體結合困難廢用性骨質(zhì)疏松對于AS患者選擇水泥型假體的原因6文獻報道兩者均有滿意效果，但缺乏同一作者對兩種假體的對比報道，本研究對AS患者的股骨近段的形態(tài)結構進行分析,以期指導股骨假體的選擇7臨床資料 材料和方法 AS組對照組AS患者共19例（25髖），均為

2、男性，年齡28-42歲，平均年齡34.2歲。本組患者均符合AS紐約診斷標準非AS患者共26例（35髖），男性15例，女性11例，年齡55-73歲，平均63.8歲。其中骨性關節(jié)炎10例（14髖）；股骨頸骨折8例（8髖）；股骨頭壞死8例（13髖）8方法方法 所有患者均按照常規(guī)技術拍攝髖關節(jié)正位以及側位片。所拍攝X光片均應包括至股骨峽部以上。分別測量以下指標：9Singh指數(shù)（Singh Index） 按照Singh指數(shù)分度標準將其由低到高分成連續(xù)性的度。Singh度以下為骨質(zhì)疏松癥 皮質(zhì)骨指數(shù)（cortex index CI）測量方法為小轉子下10cm處髓腔外徑與內(nèi)徑之比值10髓腔張開指數(shù)（can

3、al flare index CFI），具體測量方法為距小轉子上方20mm處髓腔寬度與 股骨峽部處髓腔寬度之比 ，表示為CFI=A/B11皮質(zhì)形態(tài)指數(shù)（morphological index of cortex MCI） 計算方 法為測量股骨小轉子中點處骨皮質(zhì)外徑(CD), 然后除以小轉子中點下方7cm處骨皮質(zhì)內(nèi)徑（AB），表示MCI=CD/AB12髓腔占有率 將股骨上段分為三部分，測量3條虛線(x、y、z) 處髓腔內(nèi)徑，分別為c、d、e，并測量3條虛線處假體橫徑，分別為a、b、c。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e)13表1測量參數(shù)的統(tǒng)計學分析結果(xs)Tab.1 Results o

4、f the statistical analysis(xs) 測量指標 實驗組(n=25) 對照組(n=35) parameters experimental group control group (n=25) (n=35)Singh指數(shù)(度) 3.810.54* 4.630.62 Singh index髓腔張開指數(shù) 2.630.41* 3.030.27 CFI皮質(zhì)形態(tài)指數(shù) 2.020.38* 2.760.28 MCI 皮質(zhì)骨指數(shù) 1.690.69# 2.120.24 CI髓腔占有率 75.474.69* 91.622.21 Stem-canal fit 與對照組比較 *P值0.05, #

5、P值0.05 Compared with control group, *P0.05, # P0.05結果1415髓腔張開指數(shù)AS組對照組1617強直性脊柱炎患者的髖關節(jié)正位片?？梢园l(fā)現(xiàn)，股骨上段骨質(zhì)丟失明顯，出現(xiàn)比較嚴重的骨質(zhì)疏松。骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)接近于直立18非強直性脊柱炎患者的髖關節(jié)正位片。股骨近段無明顯骨質(zhì)疏松。髓腔形態(tài)正常。骨皮質(zhì)厚度正常1920強直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髖關節(jié)置換術，術后顯示假體髓腔占有率較低, 與骨皮質(zhì)接合不佳21股骨頸骨折患者行非骨水泥型全髖關節(jié)置換術 ，假體與股骨皮質(zhì)接合較好22AS患者股骨近段的骨質(zhì)量測定分析發(fā)現(xiàn)88%的患者存在骨質(zhì)疏松提示:AS患者

6、股骨近段松質(zhì)骨丟失嚴重討論23AS患者髓腔張開指數(shù)的測定 Noble等人根據(jù)測量結果認為髓腔張開指數(shù)在3.0-4.7之間為普通型，小于3.0為為煙囪型，大于4.7為倒置香檳型 本研究的AS組中，髓腔呈現(xiàn)煙囪型共21髖占84%，普通型占4髖，占16%。而在對照組中，煙囪型的髓腔僅有3例，剩余均為普通型，約占91%24 有學者認為，對于髓腔形態(tài)呈現(xiàn)煙囪型病例，最好采用水泥型的股骨假體 提示：對于大多數(shù)AS患者（髓腔呈現(xiàn)煙囪型改變），應當采用水泥型股骨假體25AS患者假體髓腔占有率的測定及分析 人工髖關節(jié)置換術欲達到良好的效果，其與皮質(zhì)的接合度是一個重要因素。髓腔占有率可以全面衡量假體柄在髓腔中與骨

7、皮質(zhì)的接合情況26 髓腔占有率越大，假體與骨皮質(zhì)接合越緊密，發(fā)生假體下沉等并發(fā)癥可能性越小。如果髓腔占有率過小，假體上段的錐形結構和假體遠端便不能與髓腔骨質(zhì)相接觸, 也就不能充分起到支撐假體和抗旋轉力的作用。假體的髓腔占有率太小便不能充分達到機械的嵌合作用27 Noble等人觀察后得出如下結論：股骨柄的近段和遠端必須同時達到穩(wěn)定，才能有效減少THA的并發(fā)癥發(fā)生。但是在臨床上常常無法同時兼顧，就整個股骨柄而言，要達到上下完全吻合是非常困難的 Walker在1996年對這個概念進行了完善，他認為：股骨柄近段必須緊密配合，中1/3處松配合即可，而遠端只需要達到滑動配合2829 提示：從髓腔占有率的角

8、度進行分析，生物型假體不適合髓腔呈現(xiàn)煙囪型的AS患者 煙囪型髓腔 正常型髓腔30對于骨水泥型假體柄來講，其與股骨髓腔結構匹配與否同樣重要。與髓腔匹配的假體可以使骨水泥在假體周圍均勻分布，保持柄的正確位置有利于應力的合理傳導，防止骨水泥碎裂，增加股骨假體的使用壽命，使假體的翻修率顯著降低，翻修時間得以延遲31根據(jù)AS患者髓腔形態(tài)個體化設計的水泥型假體是此類患者的最佳選擇 32 通過皮質(zhì)形態(tài)指數(shù)和髓腔張開指數(shù)對股骨上段髓腔形態(tài)的觀察，同樣發(fā)現(xiàn)股骨上段髓腔與對照組相比存在顯著改變，骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)接近于直立。因此，現(xiàn)有的假體類型可能難以滿足強直性脊柱炎患者的需要33AS患者股骨上段髓腔也發(fā)生了顯

9、著改變，骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)接近于直立3435臨床同時發(fā)現(xiàn), 部分患者盡管有嚴重的髖關節(jié)功能障礙，但其股骨近段并未出現(xiàn)顯著的骨質(zhì)疏松，髓腔形態(tài)也并非呈現(xiàn)煙囪型。主要由于以下兩方面因素造成：3637因此，對于髓腔形態(tài)接近正常的AS患者，采用生物型假體仍然可以取得良好療效38AS患者采用生物型假體仍然達到良好的髓腔占有率39由于強直性脊柱炎患者股骨上段的存在比較嚴重的骨質(zhì)疏松，松質(zhì)骨大量丟失，使股骨上段由于骨皮質(zhì)變薄，髓腔形態(tài)更加接近于直立。為了使假體與髓腔達到良好匹配，在沒有定制型假體的情況下，可以選用水泥型假體結論40對于年齡較輕、預期生存時間較長的AS患者,根據(jù)其髓腔形態(tài)利用CAD技術特殊設

10、計的個體化水泥型假體應當比現(xiàn)有類型假體更適合強直性脊柱炎患者對于髓腔形態(tài)接近正常的AS患者，采用生物型假體仍然可以取得良好療效42Singh指數(shù)（Singh Index） 按照Singh指數(shù)分度標準將其由低到高分成連續(xù)性的度。Singh度以下為骨質(zhì)疏松癥 皮質(zhì)骨指數(shù)（cortex index CI）測量方法為小轉子下10cm處髓腔外徑與內(nèi)徑之比值43強直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髖關節(jié)置換術，術后顯示假體髓腔占有率較低, 與骨皮質(zhì)接合不佳44 有學者認為，對于髓腔形態(tài)呈現(xiàn)煙囪型病例，最好采用水泥型的股骨假體 提示：對于大多數(shù)AS患者（髓腔呈現(xiàn)煙囪型改變），應當采用水泥型股骨假體45AS患者假體髓腔占有率的測定及分析 人工髖關節(jié)置換術欲達到良好的效果，其與皮質(zhì)的接合度是一個重要因素。髓腔占有率可以全面衡量假體柄在髓腔中與骨皮質(zhì)的接合情況4647對于骨水泥型假體柄來講