護(hù)理文書講課學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1護(hù)理護(hù)理(hl)文書講課文書講課第一頁，共66頁。第1頁/共65頁第二頁，共66頁。2010年，衛(wèi)生部對2002年印發(fā)的病歷書寫基本(jbn)規(guī)范（試行）進(jìn)行了修訂和完善，制定了病歷書寫基本(jbn)規(guī)范。山西省衛(wèi)生廳根據(jù)國家衛(wèi)生部的兩個通知要求，在參考衛(wèi)生部設(shè)計的表格式護(hù)理文書的基礎(chǔ)上結(jié)合本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況和?？铺攸c，在衛(wèi)生部病歷書寫基本(jbn)規(guī)范的要求下組織專家經(jīng)過反復(fù)征求意見、討論和修改， 于2010年11月制定了病歷書寫規(guī)范一書。第2頁/共65頁第三頁，共66頁。第3頁/共65頁第四頁，共66頁。減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)書的負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多時

2、間和精力為護(hù)士有更多時間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)患者提供直接護(hù)理服務(wù)密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量目目的的第4頁/共65頁第五頁，共66頁。第5頁/共65頁第六頁，共66頁。第6頁/共65頁第七頁，共66頁。護(hù)理護(hù)理(hl)文書文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者士記錄患者(hunzh)住院期間病情變住院期間病情變及各項護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料。及各項護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料。第7頁/共65頁第八頁，共66頁。體溫體溫(twn)單單醫(yī)囑醫(yī)囑(yzh)單單手術(shù)手術(shù)(shush)清點記錄清點記錄護(hù)護(hù)理理文文書書病重（病危）患者病重

3、（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄護(hù)理文書均可護(hù)理文書均可采用表格式采用表格式第8頁/共65頁第九頁，共66頁。內(nèi)容內(nèi)容(nirng)要求要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范規(guī)范 與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。第9頁/共65頁第十頁，共66頁。三測單記錄應(yīng)保存一周，記錄應(yīng)與體溫單一致無差錯。第10頁/共65頁第十一頁，共66頁。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士有關(guān)情況，以護(hù)士(h shi)填寫為主。填寫為主。內(nèi)內(nèi) 容容 楣欄楣欄 一般項目一般項目(xingm)

4、(xingm)欄欄 體溫、脈搏繪制欄體溫、脈搏繪制欄 特殊項目特殊項目(xingm)(xingm)欄欄第11頁/共65頁第十二頁，共66頁。第12頁/共65頁第十三頁，共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單內(nèi)容內(nèi)容要求要求第13頁/共65頁第十四頁，共66頁。第14頁/共65頁第十五頁，共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單內(nèi)容內(nèi)容第15頁/共65頁第十六頁，共66頁。體溫體溫(twn)單單日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù)住院日期住院日期(rq)(rq)每頁第一日每頁第一日及跨年度第一日填寫及跨年度第一日填寫年

5、年- -月月- -日日跨月跨月的第的第1 1日需填日需填寫寫月月- -日日第16頁/共65頁第十七頁，共66頁。手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù)日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù) 1 1/2 2/3 3/4 4/5姓名(xngmng)X性別(xngbi) 女年齡48病室110 科別 普外床號 2入院日期：2010.03.26病歷號：136688新增加內(nèi)容筆色筆色例：1/3/5第17頁/共65頁第十八頁，共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單第18頁/共65頁第十九頁，共66頁。1 1、40404242之間的記錄：之間的記錄： 紅

6、色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。分娩、出院、死亡等。 時間時間(shjin)(shjin)的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按2424小時小時制，制， 填寫時分，填寫時分， 手術(shù)時間手術(shù)時間(shjin) (shjin) 不寫具體時間不寫具體時間(shjin)(shjin) 轉(zhuǎn)入時間轉(zhuǎn)入時間(shjin) “(shjin) “轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時分時分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）轉(zhuǎn)入科室填寫） 死亡時間死亡時間(shjin) “(shjin) “死亡死亡時分時分”體溫體溫(twn)(twn)單單新標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)第19頁/共65頁第二十

7、頁，共66頁。4042之間記錄(jl)的示范體溫體溫(twn)(twn)單單手術(shù)指的是手術(shù)指的是離開病室離開病室(bn sh)去手術(shù)的時間去手術(shù)的時間第20頁/共65頁第二十一頁，共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單新標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)第21頁/共65頁第二十二頁，共66頁。體溫(twn)之間用藍(lán)線連接體溫體溫(twn)(twn)單單第22頁/共65頁第二十三頁，共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單第23頁/共65頁第二十四頁，共66頁。 體溫體溫(twn)(twn)單單第24頁/共65頁第二十五頁，共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單第25頁/共65頁第二十六頁，共66頁

8、。新標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)（3 3）呼吸）呼吸(hx)(hx)體溫體溫(twn)(twn)單單R第26頁/共65頁第二十七頁，共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單新標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)4 4、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相、用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸應(yīng)的呼吸格內(nèi)，如每日記錄呼吸2 2次以上，應(yīng)在相應(yīng)次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)的欄目內(nèi)上下交錯上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。第27頁/共65頁第二十八頁，共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單第28頁/共65頁第二十九頁，共66頁。記錄頻次記錄頻次新入

9、院患者新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每應(yīng)當(dāng)日和每周測一次并周測一次并記錄記錄若為下肢若為下肢(xizh)血血壓應(yīng)標(biāo)注壓應(yīng)標(biāo)注血壓血壓(xuy)記錄記錄(jl)(jl)方方式式收縮壓收縮壓/ /舒舒張壓張壓如：如：130/80130/80體溫單體溫單特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄第29頁/共65頁第三十頁，共66頁。6 6、出入量：、出入量：(1)(1)記錄記錄2424小時出、入總量，小時出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。填入前一日欄內(nèi)。(2)(2)不足不足(bz)24(bz)24小時者按小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式：實際時數(shù)記錄。記錄方式：小時數(shù)：入量小時數(shù)：入量; ;小時數(shù)：出小時數(shù)：出量

10、，量， 如：入量如：入量 18h 18h：25002500； 出量出量 18h 18h：15001500。第30頁/共65頁第三十一頁，共66頁。2大便失禁或人工肛門 “*”體溫體溫(twn)(twn)單單第31頁/共65頁第三十二頁，共66頁。記錄頻次記錄頻次新入院當(dāng)新入院當(dāng)日測量日測量(cling)一次并記一次并記錄，無特錄，無特殊醫(yī)囑每殊醫(yī)囑每周測量周測量(cling)一次并記一次并記錄。錄。體重體重(tzhng)特殊情況特殊情況如因各種如因各種原因原因(yunyn)不能測量不能測量者，在體者，在體重欄內(nèi)可重欄內(nèi)可填上填上“平平車或臥床車或臥床”體溫單體溫單第32頁/共65頁第三十三頁，

11、共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單第33頁/共65頁第三十四頁，共66頁。體溫體溫(twn)(twn)單單第34頁/共65頁第三十五頁，共66頁。第35頁/共65頁第三十六頁，共66頁。第36頁/共65頁第三十七頁，共66頁。醫(yī)醫(yī)囑囑單單長期長期(chngq)(chngq)醫(yī)囑單醫(yī)囑單臨時臨時(ln sh)(ln sh)醫(yī)囑單醫(yī)囑單第37頁/共65頁第三十八頁，共66頁。1、楣欄、楣欄患者姓名、性別、年齡患者姓名、性別、年齡(ninlng)、科別、病、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）。室、床號、住院病歷號（或病案號）。2 2、內(nèi)容：醫(yī)囑開始日期和時間、內(nèi)容：醫(yī)囑開始日期和時間(

12、shjin)(shjin)、長期醫(yī)囑、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間內(nèi)容、停止日期和時間(shjin)(shjin)、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼名、頁碼 。 護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。第38頁/共65頁第三十九頁，共66頁。新標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)第39頁/共65頁第四十頁，共66頁。第40頁/共65頁第四十一頁，共66頁。1、 楣欄楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷(bngl)號（或病案號）

13、；號（或病案號）； 2 2、內(nèi)容：下達(dá)、內(nèi)容：下達(dá)(xid)(xid)醫(yī)囑的日期、時間醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)、臨時醫(yī) 囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù) 士簽名、頁碼。士簽名、頁碼。 執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。名。3 3、臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置查和治療、處置等等第41頁/共65頁第四十二頁，共66頁。新標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)第42頁/共65頁第四十三頁，共66頁。第43頁/共65頁第四十四頁，共66頁。注明執(zhí)行時間。注明執(zhí)行時間。第

14、44頁/共65頁第四十五頁，共66頁。第45頁/共65頁第四十六頁，共66頁。第46頁/共65頁第四十七頁，共66頁。第47頁/共65頁第四十八頁，共66頁。 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、（病危（病危(bn(bn wi) wi)）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情適用于所有病重、病?；颊?，以及病情(bngqng)發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則以簡化、實用為原則第48頁/共65頁第四十九頁，共66

15、頁。第49頁/共65頁第五十頁，共66頁。第50頁/共65頁第五十一頁，共66頁。第51頁/共65頁第五十二頁，共66頁。1 1、 楣欄楣欄 患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入號、住院病歷號（或病案號）、診斷、入院日期和時間、護(hù)士院日期和時間、護(hù)士(h shi)(h shi)簽名、頁碼簽名、頁碼等。等。 第52頁/共65頁第五十三頁，共66頁。第53頁/共65頁第五十四頁，共66頁。清醒、嗜睡、譫妄、意識清醒、嗜睡、譫妄、意識(y sh)(y sh)模糊、昏睡、淺昏迷、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。深昏迷等。第54頁/共

16、65頁第五十五頁，共66頁。第55頁/共65頁第五十六頁，共66頁。第56頁/共65頁第五十七頁，共66頁。第57頁/共65頁第五十八頁，共66頁。第58頁/共65頁第五十九頁，共66頁。單位：毫升（單位：毫升（mlml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。量等。除記錄液量外，還需將顏色、性狀除記錄液量外，還需將顏色、性狀(xngzhung)(xngzhung)記錄于病情欄內(nèi)。記錄于病情欄內(nèi)。（2） 出量：出量：第59頁/共65頁第六十頁，共66頁。第60頁/共65頁第六十一頁，共66頁。第61頁/共65頁第六十二頁，共66頁。第62頁/共65頁第六十三頁，共66頁。第63