重型肝炎并發(fā)癥的相關(guān)因素治療進(jìn)展及護理

1、重型肝炎并發(fā)癥的相關(guān)因素治療進(jìn)展及護理1并發(fā)癥相關(guān)因素1.1肝性腦病 占發(fā)病率的26.5% 3,相關(guān)因素：（1）血氨及其他毒性 物質(zhì)的潴留，大量肝細(xì)胞壞死時肝臟解毒功能降低，肝硬化時門腔靜脈短路，均 可引起血氨及英他冇毒物質(zhì)：如短鏈脂肪酸，硫醇，某些有毒氨基酸（如色氨酸、 蛋氨酸、苯丙氨酸）等潴留，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，從而導(dǎo)致肝性腦病。（2）氨 基酸比例失調(diào)，正常時血漿支鏈氨基酸/芳香氨基酸（支/芳）比值為3.03.5, 肝性腦病時支/芳比值為0.61.2。（3）假性神經(jīng)遞質(zhì)假說，某些胺類物質(zhì)如超 苯乙醇胺，由于肝功能衰竭不能被清除，通過血腦屏障取代止常的神經(jīng)遞質(zhì)，從 而導(dǎo)致肝性腦病4。（4）

2、其他誘發(fā)因素：攝入蛋白質(zhì)不當(dāng)，便秘，不合理的 藥物（含氨，含硫，鎮(zhèn)靜劑，含芳香氨基酸的約物），不恰當(dāng)?shù)闹委煟◤娎騽?導(dǎo)致低鉀血癥，堿屮毒，低血容量，大量放腹水），重癥肝炎的其他并發(fā)癥：上 消化道出血、感染、肝腎綜合征等5。1.2出血 出血是重型肝炎常見并發(fā)癥，也是引起患者死亡的重要原因zlouis等報道的出血發(fā)生率和病死率分別為41 %75%, 10%60% 1。 相關(guān)因素：（1）肝細(xì)胞壞死可導(dǎo)致由肝合成的各種凝血因子和抗凝血因子減少; 重癥肝炎時dic導(dǎo)致凝血因子和血小板消耗；內(nèi)毒素血癥加重止凝血機制的紊 亂。（2）脾功能亢進(jìn)引起血小板質(zhì)和量的異常，門脈高壓引起食管胃底曲張靜脈 破裂出血。

3、（3）應(yīng)激反應(yīng)，如情緒激動引起彌漫性胃黏膜腐蝕性糜爛6。1.3肝腎綜合征 相關(guān)因素：重癥肝炎時由于內(nèi)毒素血癥，腎血管收縮， 腎缺血，前列腺素e2減少，動脈有效血容量下降，如胃腸道岀血、嘔吐、腹瀉 以及一些醫(yī)源性因索（如過分強烈的放腹水、腎毒性抗生索的應(yīng)用7）導(dǎo)致腎 小球濾過率和腎血漿流量降低，從而引起急性腎衰竭。1.4繼發(fā)感染 發(fā)生率為46% 7,相關(guān)i大i素：（1）重癥肝炎患者免疫功 能顯著降低，體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受損，對細(xì)菌及其毒素吞噬、清除能力降低。（2） 血清補體、纖維連接索及調(diào)理等降低。（3）治療屮應(yīng)用激索或廣譜抗生索后，使 腸道菌群失調(diào)，易發(fā)生霉菌感染。（4）內(nèi)毒素改變小腸黏膜的通透

4、性，促進(jìn)細(xì)菌 移位到腸系膜淋巴結(jié)7。2治療進(jìn)展持21肝性腦病 在一藥物對癥支持治療的同時，早期應(yīng)用人工肝支持治療 比單純藥物治療療效高20%30%,存活率達(dá)62% 8。各種類型的人工肝支 持系統(tǒng)口前國內(nèi)外治療重型肝炎的研究熱點，它是一種能替代正常肝臟的部分或 全部功能的裝置，人工肝血漿置換術(shù)可以去除重型肝炎患者體內(nèi)積聚的毒性物 質(zhì)，并補充大量人體內(nèi)的必需物質(zhì)，從而促進(jìn)肝細(xì)胞再生，有預(yù)防和治療肝性腦 病的雙重療效。其方法是將患者的血液引出體外，經(jīng)膜式血漿分離方法將患者的 血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血口蛋口等置換 液，這樣便可清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而

5、達(dá)到治療冃的9。結(jié)腸途徑治療儀清潔腸道聯(lián)合中藥保留灌腸，有研究報道通過結(jié)腸途徑治療 儀灌洗結(jié)腸治療肝性腦病，搶救成功率達(dá)95.6%,且神志恢復(fù)正常的吋間明顯縮 短10。結(jié)腸途徑治療儀的主要治療機制是通過結(jié)腸途徑在腸腔內(nèi)建立有效治 療系統(tǒng)，充分利用結(jié)腸黏膜、腸腺的潛在功能排出腸腔和腸黏膜上的病原體及其 產(chǎn)生的毒素，代謝殘余產(chǎn)物，從而達(dá)到治療多種疾病的目的。2.2出血 對丁出血的治療有多種目標(biāo)：（1）預(yù)防首次出血（一期預(yù)防）； （2）急性出血的止血；（3）預(yù)防出血復(fù)發(fā)（二期預(yù)防）11。而防遠(yuǎn)勝于治。 評估患者出血的危險因索，采取預(yù)防性的硬化療法或預(yù)防性藥物治療如心得安、 蔡輕心安等b受體阻滯劑將取

6、得顯著的療效。急性出血時使用藥物、氣囊填塞法、 內(nèi)鏡下治療，及經(jīng)頸靜脈、肝內(nèi)門一體靜脈分流術(shù)（ups）,而從價格、危險性 及副作用方面考慮，甘氨酰加壓索和生長抑素/奧曲肽（善寧）對急性靜脈曲張 出血具有極大的價值11。2.3肝腎綜合征應(yīng)用特利加壓索治療慢性重癥肝炎并發(fā)肝腎綜合征患者 的療效已有報道，hadengue等12報道用特利加壓素對9例肝腎綜合征患 者采用隨機雙盲交換法，其中4例每日靜滴特利加壓素1mg, q12h,共2天。 結(jié)果肌酹清除率及尿量顯著增加，血漿腎素與醛固酮比率顯著降低。這符合肝腎 綜合征發(fā)病機制的外周動脈擴張學(xué)說13,它在不引起腎血管收縮的情況下導(dǎo) 致選擇性的內(nèi)臟血管收縮

7、，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)血流的異常分布，改善腎功能，引起腎小球 濾過率的適度增加14。2.4繼發(fā)感染 感染可引起內(nèi)毒素血癥，加重肝細(xì)胞壞死，誘發(fā)肝性腦病, 腎衰竭、dic的出現(xiàn)，促使重型肝炎的發(fā)生及發(fā)展，因此，預(yù)防繼發(fā)感染是非常 關(guān)鍵的。重型肝炎繼發(fā)感染常為醫(yī)院內(nèi)和內(nèi)源性感染15,因此要納入醫(yī)院感 染的管理，重視保護性隔離、消毒滅菌和空氣凈化。同時抗生素的使用要嚴(yán)格掌 握適應(yīng)證，有研究表明16使用抗生素較未使用抗生索真菌感染的發(fā)生率明 顯上升。3護理3.1肝性腦病的護理在一般護理的基礎(chǔ)上加強神志、意識的觀察16, 如有性格的改變，理解力、定向力障礙，不能完成簡單計算和智力檢查，應(yīng)考慮 到肝性腦病口j能，立即

8、通知醫(yī)生，及時治療。m度肝性腦病以昏睡和嚴(yán)重精神錯 亂為主，要給予約束和固定，防止口傷及墜床。3.1.1人工肝的護理 （1）心理護理，向患者及家屬詳細(xì)介紹血漿置換的 目的和方法，消除緊張感。（2）操作者評估患者血管條件。（3）冋操間預(yù)沖管。 調(diào)節(jié)室溫夏天26 °c28 °c,冬天28 °c30 °c。補充的血漿等液體先置于 37 °c38 °c的溫水中預(yù)熱，治療儀溫度調(diào)為38 °c39 °c。（4）治療中注意 監(jiān)測生命體征的變化，關(guān)心安慰患者，主動詢問并尊重患者的主訴，如有畏寒、 心慌、唇周發(fā)麻、皮膚瘙癢、皮疹等情

9、況，立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。（5）治 療后抽血檢測肝功能及凝血酶原時間。（6）監(jiān)測體溫防止感染。（7）操作間紫 外線照射1 h/d, 0.5%過氧乙酸擦拭桌面、地面，各種操作嚴(yán)格無菌。(8)合理 飲食，及時調(diào)整患者的飲食習(xí)慣觀念，不厭其煩地宣教飲食的重要性，按個體， 聯(lián)系實際，幫助患者擬一份膳食單。急性期的飲食，以碳水化合物及多種維生素 為主，低脂(30 g/d)嚴(yán)格限制蛋口質(zhì)的攝入。人工肝后患者的食欲往往會明 顯好轉(zhuǎn)，仍要反復(fù)強調(diào)低蛋白，一般每r<0.5g/kg,以防血氨增加引起肝性腦 病。對食欲較差的患者在食物上應(yīng)多樣化，以增進(jìn)患者的食欲，對應(yīng)用利床劑的 患者，多進(jìn)食含鉀食物或果汁

10、，如：桔了汁、果了露等。(9)患者的心理指導(dǎo)安 慰和鼓勵患者，最大限度調(diào)動患者自身的積極因素，面對疾病，調(diào)整好心態(tài)，有 利于疾病的恢復(fù)，其次做好患者家屬的工作，關(guān)心、體貼患者，合理滿足患者的 要求，讓患者有溫暖和幸福感，不被家屬拋棄的感覺。3.1.2結(jié)腸灌洗的護理將患者接至治療室，先作結(jié)腸灌洗，再灌入中約 100200 ml,保留46 h,每周12次。灌腸液配方：大黃30g,木香、赤 芍、丹參、牡蠣各15 g,濃煎成100200 ml,灌腸液具有攻積導(dǎo)瀉、活血化 瘀、利膽退黃z功效17。保留灌腸注意事項：藥物溫度37.5 °c為宜，夏天 36 °c,冬天38 °c

11、,肛管插入深度1525cm,插管時動作緩慢，推注藥物時 不宜過快，一般為1020 min,以患者舒適為宜18。3.2出血的護理 對于重型肝炎出血的護理要強調(diào)預(yù)見性，即超前護理 19。根據(jù)患者發(fā)病先兆或潛在誘發(fā)因素采取預(yù)防性的護理措施，從而最大限 度地將岀血的發(fā)生率及危險性降至最低：(1)積極有效的護患溝通、心理護理, 使患者保持穩(wěn)定的情緒，避免各種誘發(fā)因素，如：各種不良刺激，堅碩和刺激性 的食物、藥品，突然的體位改變及用力排便導(dǎo)致腹壓驟升引起曲張靜脈破裂出血。(2)密切觀察有無牙齦出血、鼻1、黑便及凝血功能異常，定時監(jiān)測血象、血 小板計數(shù)、凝血酶原時間以便及早發(fā)現(xiàn)dic征兆。(3)加強巡視，捕

12、捉出血先 兆，如頻繁呃逆、心悸、咽喉發(fā)癢、胃部不適、惡心嘔葉、腹部不適及腸鳴咅亢 進(jìn)等，以便及時做好搶救準(zhǔn)備。(4)對出血的患者應(yīng)立即去枕平臥，頭偏向一側(cè), 控制患者和家屬的情緒，遮蓋血跡，避免惡性刺激，指導(dǎo)暫禁食，快速建立靜脈 通道，迅速擴容，使用止血藥，患者絕對臥床，盡量減少搬動患者，防止再出血。3.3肝腎綜合征的護理在一般護理的基礎(chǔ)上要特別注意準(zhǔn)確記錄患者 24 h的出入水量和測量腹圍、體重，為醫(yī)生提供可靠的依據(jù)，以此來計算輸液 量。尤其是腹水和腎衰竭者，液體出入量是反應(yīng)病情變化的重要指標(biāo)，更應(yīng)重視, 應(yīng)準(zhǔn)確記錄和統(tǒng)計，腹圍是觀察腹水消長的依據(jù)，每天每班定時測量。同吋要密 切觀察藥物反應(yīng)

13、及生化的指標(biāo)，隨時與醫(yī)生取得聯(lián)系。3.4繼發(fā)感染的護理 設(shè)單人房間，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2 次，30 min/次，紫外線照射1 h/d, 0.5%過氧乙酸液擦拭桌面、地面，減少陪 護和探視，防止交叉感染；注意口腔清潔，餐后、睡前0.05%甲硝畔漱口，保持 皮膚、床單的清潔干燥；醫(yī)護人員接觸患者耍洗手、戴口罩、穿隔離衣；嚴(yán)格無 菌操作，各侵入性管道保持無菌；合理使用抗生素和免疫抑制劑，重視細(xì)菌學(xué)檢 查和藥敏試驗，嚴(yán)格掌握抗生素的劑量、療程和給藥途徑。抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用，要 特別注意避免使用腎毒性與肝毒性的抗生素。4小結(jié)重型肝炎患者因病程氏，易復(fù)發(fā)，口機體免疫力低下，體內(nèi)代謝紊亂，多個 器官

14、功能均受損，極易出現(xiàn)并發(fā)癥。近年來，由于醫(yī)療技術(shù)水平不但發(fā)展，除了 以前單純的藥物治療外，同時應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)及結(jié)腸途徑治療儀，較人地提 高了重型肝炎患者的生存率。如今，隨著外科手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期處理水平的不 斷進(jìn)步，新型免疫抑制劑研究的不斷進(jìn)展，人體原位肝移植己逐漸成為臨床上治 療終末期肝病患者的最確切，根據(jù)的治療手段，研究表明，良性終末期肝病(肝 皺化、重型肝炎、原發(fā)性肝癌等)患者術(shù)后1年生存率達(dá)75%,生活質(zhì)量佳20, 而與之相對應(yīng)的肝移植圍手術(shù)期的護理也在不斷的進(jìn)展當(dāng)中。參考文獻(xiàn)1邱徳凱慢性肝病臨床并發(fā)癥現(xiàn)代診治概念上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001, 90-100.2隋云華，許家璋

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