資源的合理配置是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵因素和最終目標(biāo)

1、.資源的合理配置是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵因素和最終目標(biāo)所謂資源的含義有三層意思： 資金 （社保的醫(yī)療費用）、 醫(yī)療資源 （醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療人力資源）， 病人資源（病人的數(shù)量和疾病性質(zhì)）。一、 資金（社保基金的醫(yī)療費用）的合理配置社?；疳t(yī)療費用的總額控制是醫(yī)改的重要目標(biāo)，要達到這一目標(biāo)，控制過度醫(yī)療和社?；鸬暮侠矸峙滹@得非常重要 。（一）控制過度醫(yī)療應(yīng)該承認(rèn)目前醫(yī)療行業(yè)存在著某種程度的過度醫(yī)療。如何控制過度醫(yī)療？現(xiàn)有的藥物零差價和均次費用的控制，對防治過度醫(yī)療起到一定的作用，但遠未達到預(yù)期的效果 。 藥物零差價并未完全切斷醫(yī)生想用藥的動力。嚴(yán)控均次費用 ，在制定政策時沒有針對具體的醫(yī)院制定分層次的

2、政策目標(biāo)，而是一刀切，使得這一政策在執(zhí)行時的依從性和認(rèn)同性大打折扣，這種粗放式的管理導(dǎo)致的結(jié)果只能是 “上有政策 、下有對策 ”。準(zhǔn)備推出的社?？傤~預(yù)付，表面上是從根本上保證了社保基金醫(yī)療費用的總量，但這種更為粗放式 、一刀切的管理模式，必定會產(chǎn)生更為嚴(yán)重的各種各樣副作用和畸形扭曲的醫(yī)療市場和醫(yī)患關(guān)系，結(jié)果很專業(yè) .專注.可能與我國的醫(yī)改總方向相背離。以下是幾點控制過度醫(yī)療的建議1.合理控制公費醫(yī)療的服務(wù)水準(zhǔn)：控制好享受社保公費醫(yī)療服務(wù)的水平是最重要、最有效的控制過度醫(yī)療的措施。 目前發(fā)達國家的某些服務(wù)水平還不如我國，如公費住院就沒有空調(diào)，常規(guī)檢查的速度要明顯慢于我國，一些高、新、尖項目必須自

3、費。我國尚處于發(fā)展中國家，所以要大膽地告訴老百姓，對我國的公費醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)的期望不能太高 。 目前我國應(yīng)迅速普及、提高國家基本藥物的使用比例 ，在同一化學(xué)名的藥物中要限制使用價格高幾倍的進口藥物 ，并控制高 、新、尖診療手段進入社保。2.控制過度醫(yī)療 ，改善醫(yī)患關(guān)系從臨床路徑和醫(yī)療質(zhì)量控制為抓手，提高對醫(yī)生的培訓(xùn)，改變醫(yī)生的醫(yī)療行為習(xí)慣，并嚴(yán)格處置不合理的醫(yī)療行為 ，可能比前面一些粗放式的管理來的有效。同時如何處理好醫(yī)患關(guān)系，能有效控制醫(yī)療費用的總量。過度醫(yī)療與緊張的醫(yī)患關(guān)系是一對相互抬杠 ，導(dǎo)致惡性循環(huán)的孿生兄弟。（二）社?；疳t(yī)療費用的合理分配不可否認(rèn)目前在我國人與人之間，地區(qū)與地區(qū)之間所

4、占據(jù)的社保資源是很不均衡的。政府應(yīng)該要敢于負(fù)責(zé)任，有敢于面對犧牲既得利益人群的決心和措施。專業(yè) .專注.另外病種之間也存在著不平衡，如設(shè)立腫瘤 、慢性病等特殊病種的報銷制度，其初衷是良好的也得到了相應(yīng)的社會效益 ，但在滿足一部分人的需求的同時，也剝奪了另一部分急需的人群的權(quán)利。有這樣一幅漫畫：一位骨瘦如柴，毫無康復(fù)希望的腫瘤晚期病人，用一條很粗的吸管貪婪地吸允著淺淺的社保基金池里的金錢，另一側(cè)一位因各種各樣的急性傷害或疾病命懸一線的青壯年病人卻只有一條很細(xì)很細(xì)隨時都要斷的吸管與所剩無幾的社?；鸪芈?lián)系。 其實 ，該病人如果得到一點資金就可能起死回生，并可能恢復(fù)勞動力繼續(xù)為社會制造財富。目前 ，

5、 我國有各種、各樣的繁雜的救治模式，大多是醫(yī)療機構(gòu)先予墊付，但后續(xù)的手續(xù)繁瑣、復(fù)雜 ，使得醫(yī)院不愿盡力而為。繁瑣、復(fù)雜的手續(xù)這就是那條細(xì)細(xì)的時斷時續(xù)的吸管。二、 醫(yī)療資源 （醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療人力資源）的合理配置我們在討論這個問題的時候，我國已建成一大批的的大型醫(yī)療機構(gòu)，他們就像一個巨大的磁鐵吸引著本地的醫(yī)療人才、資金和病人 。 造成我國醫(yī)療資源布局的嚴(yán)重失衡。編制好各地的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃并逐步實施是目前正在進行的正道 ?！半p下沉 、雙提升 ”工程是目前應(yīng)急工程，也的確能起到一些立竿見影的效果。溫州市人民醫(yī)院與我院的幫扶結(jié)對實施17 個月以來 ，我院無論在醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、新技術(shù) 、新項目的開專

6、業(yè) .專注.展，總業(yè)務(wù)量均有長足的進展 ，在這一年半的時間內(nèi) ，溫州市人民醫(yī)院共有 151 位行政 、臨床、醫(yī)技方面的專家及下鄉(xiāng)人員在我院工作了 4598 各工作日 ，相當(dāng)于全年每個工作日有 17.6 位人員在參加幫扶工作 ，主治及以上的下鄉(xiāng)人員一律參加我院一線值班，為我院的人員補缺和病房的擴張?zhí)峁┝擞辛Φ闹С?，共?18 位行政人員就人事、財務(wù)、醫(yī)務(wù)、質(zhì)管幫扶建立制度，提高辦事效率，臨床與醫(yī)技先后開展了 3.15 項新技術(shù) ，進行全院性和科內(nèi)講課70 余次，我院的業(yè)務(wù)總量年均增長在20% 以上 ，個別科室和項目更在50% 以上 。同時在工作中也存在著一些實際問題：下鄉(xiāng)幫扶人員可分三類 。首先

7、是工作效率問題。對于中低年資指令性下鄉(xiāng)人員而言 ，一位下鄉(xiāng)人員在原單位的作用就是完成一個工作崗位的作用 ，原單位出去一個人就是損失了一整個勞動力，但下鄉(xiāng)人員在基層單位并未起到完整的承擔(dān)一個崗位的作用，盡管下鄉(xiāng)人員在我院的確能帶來一些新技術(shù)，但由于工作環(huán)境不同，工作性質(zhì)不同，工作的時間不長，一般為2-6 個月，加上路途遙遠 ，尤其是年輕人員剛剛成立家庭或剛剛有了小孩 、家庭的牽制 。 我們有 3 位醫(yī)師是拖家?guī)Э趲『⒑捅Ｄ芬黄饋硐锣l(xiāng)，可見下鄉(xiāng)對于他們的生活確有較大影響 。 家庭牽制和對單位的認(rèn)同感和歸屬感不夠，使他專業(yè) .專注.們無法全身心投入工作，從而影響工作效率。名醫(yī)的下沉 ，加上宣傳能的

8、確達到預(yù)期的效果 ，但這種資源稀缺只能作為個別典型 。副高以上的專家下沉應(yīng)該是幫扶的主力 ，他們已有相當(dāng)?shù)尼t(yī)療技能 ，能獨當(dāng)一面的開展工作 ，但下鄉(xiāng)時也存在與本院醫(yī)師的協(xié)同 ，下鄉(xiāng)的時間長短 ，宣傳等困擾 ，尤其是本地的病人是否認(rèn)同 。 因為我國病人自由度很大 ，在我們這樣完全能勝任的醫(yī)療行為能留下來的病人則寥寥無幾（這點將在后面詳細(xì)討論 ）。 所以在開展的新項目中并非全部都開花結(jié)果 ，如果幫扶醫(yī)師一旦離開 ，本院醫(yī)師沒有足夠的學(xué)習(xí)和工作熱情，那么這項技術(shù)也就不了了之。這樣的專家來醫(yī)院還是能起到很大的作用 ，但問題是這樣的人同樣是原單位的中堅力量 ，原單位能擠出多少這樣的人并堅持下鄉(xiāng)是個微妙的

9、問題 。雙向轉(zhuǎn)診的問題 。 上下兩家醫(yī)院的幫扶協(xié)作 ，雙向轉(zhuǎn)診是理所當(dāng)然的事 ，我們兩家醫(yī)院也進行了良好的雙向轉(zhuǎn)診，由于客觀和主觀上的原因 ，尤其是具有高自由度的患者的自己的就診慣性思想 ，使得這項工作不盡人意 ，并導(dǎo)致援助幫扶單位的意愿為不可持續(xù) 。兩家醫(yī)院的資源共享問題 ，我們正在嘗試在泰順支付的兩家醫(yī)院資源共享問題 。在做 “雙下沉 ”的的同時 ，“雙提升 ”提到服務(wù)能力的關(guān)鍵專業(yè) .專注.是如何加強本地人才的培養(yǎng)，如何留住人才，政府部門應(yīng)該加大投入，從財 ，情留住人才，留人更要為人才留有生存發(fā)展的空間 。提高效率 ；一方面是大家都在重視的，改善就醫(yī)流程，提高就診效率。另一方面 ，是會被

10、忽視的如何提高醫(yī)生的的的工作效率的問題。在我國醫(yī)患關(guān)系越來越緊張的現(xiàn)在，有關(guān)醫(yī)療文書的繁瑣到了前所未有的地步，醫(yī)生們必須用大量的時間來應(yīng)付步步為營的醫(yī)療文書，離本應(yīng)真實的記錄病情和治療的目標(biāo)越來越遠。護理部門已把護士從護理文書上解放出來，把護士的時間還給病人。我們是否應(yīng)該思考如何將醫(yī)生的時間還給病人，讓醫(yī)生有更多地時間去觀察病情 ，或與病人交流而不是整天在寫醫(yī)療文書。三、病人資源 （病人的數(shù)量和疾病性質(zhì)）的合理配置病人資源的合理配置是目前被忽視，可能是刻意不予正視的社會問題。但不管人們是否正視，他始終是存在的，而且這個問題的重要性和復(fù)雜性都超過前面的兩個問題。 在討論這個問題之前，讓我們先討論

11、一個倫理學(xué)上的問題 。 生命 、健康是有價的還是無價的？在媒體和社會普遍認(rèn)為生命和健康是至高無上的，無價的時候，我們醫(yī)療的從業(yè)人員尤其是社保、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該明白生命和健康其實是有價的。花多少錢能買到什么樣的健康和什么樣的生命質(zhì)量在國外是人人皆知的事實。我國目前專業(yè) .專注.僅用很低的醫(yī)療支出能使我國的人群擁有如此高的壽命和健康狀況與我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員的努力和辛勞是分不開的 。當(dāng)媒體以救世主的姿態(tài)渲染一個病人在醫(yī)療過程中如何得到傷害時 ，政府應(yīng)該要先掂量一下自已錢袋子的重量，然后告訴媒體應(yīng)該如何正確地引導(dǎo)輿論，而不是一味地責(zé)怪醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員來轉(zhuǎn)移視線。當(dāng)我們的領(lǐng)導(dǎo)人說中國的醫(yī)

12、療主要問題是“看病難 ，看病貴 ”并讓全國人民確信存在這樣一個問題時，他也許并未意識到要解決好這個問題。 社保的醫(yī)療費用成幾何級數(shù)地上漲。結(jié)果吊足了老百姓的胃口 ，盡管已經(jīng)成倍地增漲了社會費用，而老百姓仍是怨聲載道 。 其實在中國 ，你一定要去北京協(xié)和醫(yī)院看某些專家 ，那的確是難的 。 但在國外你要招一位名醫(yī)恐怕不會比中國容易 。 如果你去門可羅雀的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)看病，其實根本不存在看病難，看病貴的問題 。我們假設(shè)這樣一個場景，一千個病人在縣級醫(yī)院就診，結(jié)果其中一個人被誤診了，在幾個月甚至幾年后才確診，也確實對該病人造成或大或小的傷害。如果這一千個病人一開始就到協(xié)和醫(yī)院就診，他們都將不會被

13、誤診。作為一個社會的管理者會怎么看待這個問題并解決他呢？第一，使所有的縣級醫(yī)院都達到協(xié)和的水平；第二，使全國的老百姓都到協(xié)和醫(yī)院看病，也就是在大城市建成百上千專業(yè) .專注.個 ”協(xié)和 ”（有點類似于現(xiàn)在 ） ;第三 ,為了控制社會的總體成本及社會的進步 ，要默認(rèn)某個體的傷害是為社會的必要付出。 我們應(yīng)該如何選擇呢 ？所以在我國 ，病人的無序流動 ,沒能有效地管控病人資源的合理配置是最大的問題 。 如果沒有病人資源的合理配置，那么，醫(yī)療資源及社保資金的合理配置就很難實現(xiàn)。如何做好病人資源的合理配置可能是醫(yī)改的重中之重。 目前我國社區(qū) 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)普遍冷清效率低下,縣級醫(yī)院并未做大做強，縣內(nèi)人口到縣外就醫(yī)的比例居高不下，都與此相關(guān) 。 有人說這是因為基層醫(yī)療服務(wù)水平不高所致 ，等到他們提高了服務(wù)能力他們就會去的。這其實是不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn) ，至少沒看到問題的本質(zhì)。其實，如果離開了有病人的診療實踐，任何醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不可能提高自己的醫(yī)療水平。將軍的背后是一堆堆白骨，其實名醫(yī)的背后也有許多不堪回首的經(jīng)歷。只不過現(xiàn)在嚴(yán)格的準(zhǔn)入和培訓(xùn) ，能使得這些付出降到最低?？傊?，先提高醫(yī)療機構(gòu)的能力還是先讓病人去那里看病，其實是雞生蛋還是蛋