4醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理制度一、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范、消 毒技術(shù)規(guī)范的要求，健全我院醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立醫(yī)院感 染管理委員會(huì)，在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作；設(shè)立醫(yī)院感染管理科， 制定和完善各項(xiàng)管理制度，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常管理與監(jiān)控工作； 臨床 各科室成立醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)配合院感科開(kāi)展科室的醫(yī)院感染 監(jiān)控相關(guān)工作。二、建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度， 一般每半年召開(kāi)一次，研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，特殊情況隨時(shí)召開(kāi)會(huì) 議。三、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立醫(yī) 院感染監(jiān)測(cè)制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的 危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。四

2、、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、 器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范， 并達(dá)到以下 要求：（一）進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須 達(dá)到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須 達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療 器具必須一用一滅菌。五、臨床科室使用的消毒藥械、 一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合 國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。六、加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量與重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)， 遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，不斷完善診療環(huán)境設(shè)施，為醫(yī)院感染預(yù)防與控制提 供必要保障。七、制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施， 提供必要的 防護(hù)物品。落實(shí)隔離技術(shù)規(guī)范，根

3、據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng) 的隔離措施。八、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定本院抗菌 藥物合理應(yīng)用制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用，并加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測(cè)管 理。九、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)院感染聚集性發(fā)生病例或院感暴發(fā)時(shí)，落 實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度及處臵制度，及時(shí)分析感染源、感染途 徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者，防止感染源的傳播 和感染范圍的擴(kuò)大。十、發(fā)生以下情形時(shí)， 應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向上級(jí)主管部門(mén)和區(qū) 疾控中心報(bào)告。經(jīng)確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政 府衛(wèi)生行政部門(mén)。（一） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感 染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人

4、以上人 身?yè)p害后果。十一、 發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件 相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告：（一） 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； （二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體 的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。十二、 發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華 人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的 規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。附 1 醫(yī)院感染管理工作流程圖預(yù)防醫(yī)院感染1消毒隔離措施2抗生素規(guī)范使用原則3消毒藥械管理制度1醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)2消毒隔離效果監(jiān)測(cè)3環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)2院感通訊3全員分類培訓(xùn)附 2:醫(yī)院感染控制流程圖：醫(yī)院感染散發(fā)主管醫(yī)生- ”院感管理科科主任、 護(hù)長(zhǎng)fr1確診、送檢、治療查因、指導(dǎo)