中風病中醫(yī)認識

1、 中風病的中醫(yī)認識及調(diào)護 一 概述概念(一)定義中風病是由于陰陽失調(diào),氣血逆亂,致腦脈痹阻或血溢腦脈之外引起的以突然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼喎斜;或不經(jīng)昏仆,僅以半身不遂,口舌喎斜,言語不利,偏身麻木為主要表現(xiàn)的一種病證.范圍：急性腦血管疾病,：短暫性腦缺血發(fā)作,腦血栓形成、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血(二)證候特征1,突然發(fā)病2,輕癥：半身不遂、口眼歪斜、言語不利 重癥：伴昏迷3,四大主證特點(昏,癱麻,喎,蹇)(1)神昏輕者:神思恍惚,迷蒙,嗜睡或昏睡. 重者:昏迷或昏憒.伴隨癥狀:譫妄,躁擾不寧等.(2)半身不遂輕癥:肢體力弱活動不利.重癥:完全癱瘓.急性期:半身不遂多見患肢松懈

2、癱軟,少數(shù)為肢體強痙拘急.后遺癥期:患肢強痙攣縮,尤以手指關(guān)節(jié)僵硬,臥伸不利最為嚴重.(3)口舌歪斜(4)言語蹇澀或不語輕癥:言語遲緩不利,吐字不清,自覺舌體發(fā)僵.重癥:中風不語.一 概述源流(1) 病名內(nèi)經(jīng)：仆擊,大厥,薄厥,偏枯,偏風,風痱等.漢 張仲景金匱要略首創(chuàng)"中風" (外風)元 王履醫(yī)經(jīng)溯洄集 中風辨：外風真中風, 內(nèi)傷類中風." 因于風者,真中風也!因于火,因于氣,因于濕者,類中風而非中風也."(二)病因病機1,與體質(zhì),飲食,七情有關(guān).靈樞 刺節(jié)真邪："虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯.&q

3、uot;素問 通評虛實論："仆擊,偏枯肥貴人則膏梁之疾也."素問 生氣通天論："陽氣者,大怒則形氣絕,血菀于上,使人薄厥"2, 唐宋以前外風立論，內(nèi)虛邪中金匱要略 中風歷節(jié)病脈證治："寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛;寒虛相搏,邪在皮膚;浮者血虛,絡(luò)脈空虛;賊邪不瀉,或左或右;邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂.邪在于絡(luò),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝;邪入于腑,即不識人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎."3, 唐宋以后內(nèi)風立論是中風病因?qū)W上的一大轉(zhuǎn)折.(1)腎水不足,心火暴盛劉完素(河間)素問玄機原病式 火類"中風癱瘓者,非

4、謂肝木之風實甚而卒中也,亦非外中于風爾,由乎將息失宜,而心火暴甚,腎水虛衰,不能制之,則陰虛陽實,而熱氣怫郁,心神昏冒,筋骨不用而卒倒無所知也."（2) 正氣自虛李東垣醫(yī)學(xué)發(fā)明 中風有三"故中風者,非外來之風邪,乃本氣自病也.凡人年逾四旬,氣衰之際,或因憂喜怒傷其氣者,多有此疾."(3)濕痰化熱生風朱震亨丹溪心法 中風"按內(nèi)經(jīng)已下,皆謂外中風邪,然地有南北之殊,不可一途而論.西北二方,亦有真為風所中者,但極少爾.東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風也(4)內(nèi)傷積損張介賓景岳全書 .非風"非風一證,即時人所謂中風證也.此證多見卒倒,卒倒多由昏憒

5、,本皆內(nèi)傷積損頹敗而然,原非外感風寒所致."(5)肝陽化風葉天士臨證指南醫(yī)案 中風"類者偽也,近代以來,醫(yī)者不分真?zhèn)谓袢~氏發(fā)明內(nèi)風,乃身中陽氣之變動.肝為風臟,固精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風時起.治以滋液熄風,濡養(yǎng)營絡(luò),補陰潛陽,如虎潛,固本,復(fù)脈之類是也." (6)氣虛血瘀王清任醫(yī)林改錯 半身不遂論敘半身不遂,虧損元氣,是其本源.非因跌仆得半身不遂,實因氣虧得半身不遂.制定:補陽還五湯治療氣虛血瘀證的中風,有明顯的效果.(三)辨證辨閉,脫二證李中梓醫(yī)宗必讀 總論："凡中風昏倒,先須順氣,然后治風最要分別閉與脫二證明白.如牙關(guān)緊閉,兩手

6、握固,即是閉證若口開心絕,手撒脾絕,眼合肝絕,遺尿腎絕,聲如鼾肺絕,即是脫證."(四）預(yù)防清李用粹證治匯補 中風"平人手指麻木,不時眩暈,乃中風先兆,須予防之." 二 病因病機病因1,內(nèi)傷積損年老體虛、內(nèi)傷積損、縱欲傷精、久病氣血耗傷勞倦過度正氣虛弱 氣虛血滯 腦脈瘀阻陰虛陽動 挾氣血痰火 蒙蔽清竅2,情志過極,化火生風七情失調(diào) 肝氣郁滯血行不暢 瘀阻腦脈陰虛(素體) 水不涵木 肝陽驟亢 血隨氣逆上擾元神神明失用 五志過極（ 心火暴盛、風火相煽） 3,飲食不節(jié)、痰濁內(nèi)生"肥貴人則膏粱之疾"，脾失健運，聚濕生痰，痰郁化熱，痰熱互結(jié)，風陽夾痰橫竄經(jīng)

7、絡(luò)上蒙清竅4,氣候驟變,氣血阻滯二 病因病機病機基礎(chǔ)臟腑功能失調(diào),正氣虛弱.誘因情志過極,勞倦內(nèi)傷,飲食不節(jié),用力過度,氣候驟變等病位在腦,與心,肝,脾,腎密切相關(guān).基本病機陰陽失調(diào),氣血逆亂,上犯于腦.不外風(肝風),火(肝火,心火),痰(風痰,濕痰,痰熱),氣(氣逆,氣滯),虛(陰虛,氣虛,血虛),瘀(血瘀).病性本虛標實,上盛下虛本:肝腎陰虛,氣血衰弱 .標:風火相煽,痰濕壅盛,氣逆血瘀，互相轉(zhuǎn)化中經(jīng)絡(luò)肝風夾痰,橫竄經(jīng)絡(luò),血脈瘀阻,氣血不能濡養(yǎng)機體.中臟腑風陽痰火蒙蔽腦竅,氣血逆亂,上沖于腦.閉 證：風夾痰瘀蒙蔽腦竅 陰閉痰濁瘀阻 .陽閉痰火瘀熱脫 證風陽痰火,耗灼陰精,陰虛及陽,陰竭陽

8、亡,陰陽離決三 診斷診斷依據(jù)1.臨床主證:半身不遂,口舌喎斜,言語不利,偏身麻木,甚則神志恍惚,迷蒙,神昏,昏憒.2.起病形式:多為急性起病.3.多有誘因:情緒激動,勞累,酗酒,氣候驟變.4.多有先兆癥狀:頭暈,頭痛,肢體麻木,無力等癥.5.年齡:好發(fā)中老年6.頭顱C T ,M R I 可發(fā)現(xiàn)梗塞病灶與出血病灶三 診斷鑒別診斷1.口僻：周圍性面癱俗稱吊線風,臨床表現(xiàn)主要癥狀為口眼歪斜,額紋消失、眼瞼閉合不全，多伴有耳后疼痛.因口眼歪斜有時伴有流涎,言語不清,無半身不遂.2.癇病為發(fā)作性疾病,突然昏仆,不省人事,四肢抽搐,口吐白沫,喉可有異常叫聲,醒后如常人,青少年多見.3.厥證昏仆不省人事時間

9、一般較短,多伴見面色蒼白,四肢厥冷,一般移時蘇醒,醒后無半身不遂,口舌喎斜,失語等后遺癥.4.痙病以四肢抽搐,項背強直,甚至角弓反張為主癥.亦可伴神昏,但多出現(xiàn)在發(fā)生抽搐后,無半身不遂,口舌歪斜等癥狀.5.痿病本病一般無神昏,有肢體癱瘓,活動無力,緩慢起病,兩下肢癱或四肢癱,肌肉可見萎縮,中風病后遺癥期由于肢體廢用亦可見肌肉萎縮.三 診斷相關(guān)檢查1.CT,MRI2.實驗室檢查3.腦脊髓檢查四 辨證論治辨證要點1.辨病情輕重 中經(jīng)絡(luò)無神志障礙,病位淺,病情輕.中臟腑有神志障礙,病位深淺,病情重.2.辨閉、脫證閉證：神昏,牙關(guān)緊閉,口噤不開,肢體強痙，大小便閉陽閉：面赤身熱,氣粗口臭,躁擾不寧,舌

10、苔黃膩,脈弦數(shù).陰閉：面白唇暗,靜臥不煩,四肢不溫,痰涎壅盛,舌苔白膩,脈沉滑或緩 脫證昏憒無知,目合口開,四肢松懈癱軟,手撒肢冷汗多,二便自遺,鼻息低微.3.辨分期急性期發(fā)病2周以內(nèi),中臟腑可至1個月恢復(fù)期發(fā)病2周后或1個月至半年以內(nèi)后遺癥期發(fā)病半年以上4.辨病性(1)內(nèi)風動越:若素有頭痛,眩暈等癥,突然出現(xiàn)半身不遂.或見神昏,抽搐,肢體強痙拘急.(2)痰濁壅盛:咯痰較多或神昏,喉中痰鳴,舌苔白膩.(3)邪熱:面紅目赤,口干口苦,或項背身熱,躁擾不寧,大便秘結(jié),小便黃赤.(4)陽氣虛衰:肢體松懈癱軟, 畏寒肢冷，舌質(zhì)紫暗,為陽氣不足,瘀血較甚.(5)恢復(fù)期及后遺癥期:多表現(xiàn)為氣陰不足.氣虛肢

11、體癱瘓,手足腫脹,口角流涎,氣短自汗;陽氣虛衰畏寒肢冷陰虛內(nèi)熱心煩少寐,口干咽干,手足心熱,舌紅少苔.四 辨證論治治療原則1.急性期急則治標平肝熄風,清熱滌痰,化痰通腑,活血通絡(luò)等法;(中經(jīng)絡(luò))閉證熄風清火,豁痰開竅,通腑瀉熱;脫證治本為先,益氣回陽,扶正固脫;2.恢復(fù)期及后遺癥期扶正祛邪育陰熄風,益氣活血等法;四 辨證論治治療方法1.中經(jīng)絡(luò)絡(luò)脈空虛，風邪入中型：治法：祛風養(yǎng)血 方藥：大秦艽湯肝腎陰虛 風陽上擾型：治法：滋陰熄風 方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯風痰阻絡(luò) 經(jīng)脈不通型：治法：祛風除痰 方藥：半夏白術(shù)天麻湯氣虛血瘀 脈絡(luò)瘀阻型：治法：補氣活血 方藥：補陽還五湯2.中臟腑 閉證A.陽閉 治法：清肝熄

12、風、醒腦開竅 方藥：羚羊角湯B.陰閉 治法： 化痰熄風 辛溫開竅 方藥：滌痰湯合蘇合香丸脫癥：治法： 益氣回陽 救陰固脫 方藥：參附湯合生脈散(3)后遺癥（恢復(fù)期）：氣虛血瘀型：治法：補氣活血，通經(jīng)活絡(luò) 方藥：補陽還五湯風痰阻絡(luò)型：治法：祛風除痰 方藥：半夏白術(shù)天麻湯肝腎陰虛型：治法：滋補肝腎 方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯合神經(jīng)復(fù)元湯。五 預(yù)防調(diào)護既病防變1.密切觀察病情變化.急性期病情極不穩(wěn)定,短時間內(nèi)可出現(xiàn)多種變證,故應(yīng)密切觀察病情,掌握疾病動態(tài),并采取相應(yīng)的應(yīng)對措施.重點觀察神志,瞳神,氣息,脈象等變化2.防止并發(fā)癥：中風病的并發(fā)癥較多,且對預(yù)后轉(zhuǎn)歸影響很大,故應(yīng)加強護理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生.防止褥瘡

13、防止肺部感染、口腔感染、尿路感染防窒息預(yù)防便秘-3.康復(fù)護理原則康復(fù)護理應(yīng)做到耐心,循序漸進早期被動運動為主,并進行肢體按摩,之后以主動運動為主.中風言語謇澀或失語語言訓(xùn)練綜合治療針灸,推拿,按摩,拔火罐等.4.慎起居,調(diào)情志飲食體育鍛煉手指操、太極、氣功、散步等情緒心情舒暢和情緒穩(wěn)定,避免精神刺激飲食多食瓜果蔬菜,避免過食肥甘厚味及嗜煙酗酒.五 預(yù)防調(diào)護未病防發(fā)1. 控制危險因素：血壓、血脂、血糖、血管B超2. 重視中風先兆癥狀中老年人,經(jīng)常出現(xiàn)一過性頭暈,肢麻肉剔者,乃中風先兆.應(yīng)引起重視,及早診治,以防發(fā)生中風清李用粹證治匯補 中風"平人手指麻木,不時眩暈,乃中風先兆,須予防之

14、."朱丹溪:"眩暈者,中風之漸也."元 羅天益衛(wèi)生寶鑒 中風門"凡大指,次指麻木或不用者,三年中有中風之患."五 預(yù)防調(diào)護防止再次發(fā)作雜病源流犀燭 中風源流曰:"若風病即愈,而根未能懸拔,隔一二年或數(shù)年必再發(fā),發(fā)則必加重,或至喪命,故平時宜預(yù)防治之,第一防暴怒郁結(jié),調(diào)氣血,養(yǎng)精神,又常服藥以維持之,庶平可安."六 附件：1.評分法總分為分。粗略判斷腦梗死的危險度危險度低 1-3分 危險度中等4-6分 危險度高6-9分（）年齡：歲為分，歲為分；（）高血壓?。河懈哐獕翰≌哂嫹?；若無則為分；（）糖尿?。河袆t分，無則分；（）心肌梗死

15、病史：有則分；無則分；（）其他心臟?。ǔ庑募」Ｋ篮托姆款潉樱河袆t分，無則分；周圍血管疾病，有為分，無為分；（）吸煙：吸煙者為分，不吸煙則為分；（）既往或缺血性腦卒中病史：有則分；無則分。2.缺血性腦血管病預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)*（A A級證據(jù) B B級證據(jù) C C級證據(jù)）藥物治療手術(shù)治療飲食和行為治療一級預(yù)防高血壓A-C伴有冠心病的高指血癥A-C心房纖顫-抗凝A-心房纖顫-門診-C有心室功能異常的心肌梗死B-頸動脈狹窄-B-吸煙C-C糖尿病C-C二級預(yù)防既往TIA/卒中史A-卒中急性期收入卒中單元-A高血壓A-C高脂血癥C-心房纖顫-抗凝A-心房纖顫-門診-C頸動脈狹窄-A-吸煙C-C糖尿病C

16、-C*來自Holloway RG, Benesch C, Rush SR. Stroke prevention: narrowing the evidence-practice gap. Neurology 2000;54:1899-1906中風病 - 復(fù)習思考題一多選題1. 中風病包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的哪些疾?。篈BCDA 短暫性腦缺血發(fā)作 B 腦血栓形成 C腦出血 D蛛網(wǎng)膜下腔出血2. 中風病的常見癥狀：ABCA昏迷 B半身不遂 C口眼喎斜 D角弓反張3. 中風病的病因有：ABCDA內(nèi)傷積損 B情志因素 C飲食因素 D氣候變化4. 中風病的常見并發(fā)癥有：ABCA 褥瘡 B肺部感染 C尿路感染 D腸梗阻5.預(yù)防中風病的主要措施有：ABCDA控制危險因素 B重視中風先兆癥狀 C飲食調(diào)