門診病人滿意度調(diào)查表定稿

1、門診病人對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表尊敬的患者朋友：為捉高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為您營造更好的就醫(yī)環(huán)境，我們敬請您利用幾分鐘時間填寫本 問卷的每個問題。如果您不方便，可由您的親友或監(jiān)護人協(xié)助您填寫本問卷。本問卷采取不 記 名方式，對您的個人資料絕對保密，敬請放心做答。答完后請交給我們的工作人員。 敬祝您早日康復(fù)！感謝您的支持！一般情況（問卷A）請在有橫線處填寫具體內(nèi)容。請在選擇的答案前面“”內(nèi)打“ 個人一 般情況第一部分填表時間：就診科室：日月 年:時間A1 門診日。月 別A2女男年 .:性:年齡A3. 61歲60歲 口3650歲 口5135 D<18歲口1825歲口26歲:A4.婚姻狀況其

2、它 離異或分居 喪偶未婚 已婚：A5.職業(yè)事業(yè)單位人員/農(nóng)民工公務(wù)員工人農(nóng)民軍人企業(yè)職員個體工商戶專業(yè)技術(shù)人員其他學(xué)生無職業(yè)者自由職業(yè)者離退休人員:A6文化程度初中本科、大專 中專、中技、高中研究生其他小學(xué)：住地A7. 鄉(xiāng)村 城鎮(zhèn):付費類別A8. 商業(yè)保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療公費醫(yī)療保險）請寫出其它（自費就醫(yī)背景第二部分?看病A9.您是否是第一次來這家醫(yī)院否是次大約是第幾次? 如果否您家庭的人平均年收入A10. 9000 11999015000-12000 >15000 元60006000口<口8999您是否給過醫(yī)務(wù)人員額外報酬？ All.否是如果是，以何種方式（可選擇多項）？）（請寫

3、出送購物卡其它送紅包送禮物請吃飯:（最多選三項）A12您選擇該院就醫(yī)的最主要原因交通便利就近方便醫(yī)療水平高服務(wù)態(tài)度好環(huán)境整潔、優(yōu)美其它醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)療設(shè)備好費用低醫(yī)院有熟人親朋好友推薦醫(yī)保定點醫(yī)院名氣大其它1/5）對醫(yī)療服務(wù)的滿意度（問卷B所有題口均為單選題，請在所選擇的題項序號上打“J”，請在有橫線處填寫具 體內(nèi)容。一、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施 的舒適情況您對門診（候診區(qū)、診室）B1不了解 4.滿總 5很滿總6.1 很不滿總 2.不滿總 3. 般的安全悄況您對門診（候診區(qū)、診室）B2很滿意 6滿意 5.不了解1 很不滿意 2.不滿意 3. 般 4.的衛(wèi)生情況您對門診（候診區(qū)、診室）B3不了解不滿意 3.-般

4、 4滿意5很滿意61 很不滿意 2.的空調(diào)情況您對門診（候診區(qū)、診室）B4不了解 5.很滿盤 61 很不滿意 2.不滿盤 3. 一般4滿盤您對門診隱秘性（保護病人的隱私情況）B5不了解6很滿意4滿總 5. 1 很不滿總 2.不滿總 3. 般您對醫(yī)院的指示牌和門牌B6不了解3.般4滿意5很滿意6不滿意1 很不滿意 2.二、工作人員的服務(wù)態(tài)度 您對門診收費室人員的服務(wù)態(tài)度B7不了解6很滿意3. 1 很不滿意 2.不滿意-般4.滿總 5.您對診室醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度B8不了解很滿總6滿意不滿意3.-般 4.5. 1 很不滿意 2.您對分診護士的服務(wù)態(tài)度B9不了解6很滿意21 很不滿總不滿總3一般 4.滿總

5、 5.您對檢驗科工作人員的服務(wù)態(tài)度B10不了解 4滿意 5.6很滿意般很不滿意12.不滿意 3.您對中心實驗室工作人員的服務(wù)態(tài)度B11不了解1很不滿意 2.不滿意6很滿意5.3. 般 4.滿意您對放射科X光照片組工作人員的服務(wù)態(tài)度B125很不滿總1不了解不滿總 2.3.6 很滿總般4 滿總您對放射科CT室工作人員的服務(wù)態(tài)度B133.不了解 2. 1 很不滿意不滿意很滿總5.4.般滿意6.3.45.您對放射科磁共振室工作人員的服務(wù)態(tài)度B14 不了解6很滿意滿意般不滿總很不滿總1 2.B您對超室工作人員的服務(wù)態(tài)度B15不了解6 很滿意5 滿意 4.3.2. 1 很不滿總不滿總一般您對心電圖室工作人

6、員的服務(wù)態(tài)度B16不了解6滿意4. 一般不滿總 2很不滿總13.5很滿恿您對肌電圖室工作人員的服務(wù)態(tài)度B172很不滿意1不滿意滿意 4. 般3.不了解 5.6.很滿總2/5您對腦電圖室工作人員的服務(wù)態(tài)度B181 很不滿意 2.不滿意 3. 般4滿意 5很滿意6不了解 您對腦血流圖室工作人員的服務(wù)態(tài)度B19不了解4滿總5很滿總6.1 很不滿總 2.不滿總 3. 般您對消化內(nèi)鏡中心（胃鏡室、腸鏡室）工作人員的服務(wù)態(tài)度B206不了解很滿總1很不滿意 2.不滿意 3. 一般 4.滿意 5. 您對病理科工作人員的服務(wù)態(tài)度B21不了解很滿意6.3. -般 4滿總 5. 1 很不滿意 2.不滿意您對核醫(yī)學(xué)科

7、工作人員的服務(wù)態(tài)度B221 很不滿意 2.不滿意 3. -般4滿意5很滿意6不了解您對門診藥房工作人員的服務(wù)態(tài)度B23不了解滿意5很滿意6.1 很不滿盤2.不滿意3. 一般4您對門診衛(wèi)生員的服務(wù)態(tài)度B24不了解6.3.2.不滿意一般4滿總5 很滿總1 很不滿意您對導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診人員的服務(wù)態(tài)度B25不了解4 滿意5 很滿意6.般1 很不滿意2.不滿意3您對食堂工作人員的服務(wù)態(tài)度B26不了解很滿總6.4. 1 很不滿總 2.不滿總3. 般滿意5您對電梯工的服務(wù)態(tài)度B27不了解滿意1 很不滿意2.不滿總3. 般4.5.很滿意6三、等待時間方面您對等待掛號的時間B28不了解 6.4.3. 一般滿總5很滿總1

8、 很不滿意 2.不滿意您對等待看病的時間B29不了解很滿總 6滿總1很不滿意 2.不滿意 3. 般4.5.您對等待檢查的時間B30不了解1 很不滿意 2.不滿意 3. 一般 4滿意很滿總 6.5.您對等待檢查結(jié)果的時間B31不了解 6.很滿總很不滿總12.不滿意 3. 一般 4滿意 5.您對等待手術(shù)的時間B32不了解 6.5 很滿意 4.21 很不滿意不滿意 3.般滿盤四、醫(yī)療過程您對醫(yī)師傾聽病人病情的耐心程度B33不了解16很滿總-般 2.不滿意 3.4.滿總 5很不滿意您對醫(yī)師檢查的仔細程度、說明病情的詳細程度B34不了解 4.3.2. 1 很不滿意不滿意-般滿意 5很滿意 6.您對醫(yī)師的

9、醫(yī)療技術(shù)水平B35不了解一般不滿總很不滿總12.3.4.很滿總滿恿 5.6.您對醫(yī)師的治療效果B36般 3.2很不滿總1不滿總6很滿意5滿意 4.不了解您對醫(yī)生在決定檢查和治療方式前征求病人或家屬的意見B373/51 很不滿意 2.不滿意 3.-般4滿意5很滿意6不了解您對醫(yī)護人員說明所開藥物的作用和注意事項的詳細程度B38不了解 4滿總5很滿總6.1 很不滿總2.不滿總 3. 般您對醫(yī)護人員解釋所有檢查結(jié)果的詳細程度B39很滿意6不了解1很不滿意 2.不滿意 3. 一般 4.滿意 5.當(dāng)病人或家屬呼叫時，醫(yī)護人員為您診治的及時程度B401 很不滿盤2.不滿總 3.般 4滿意5很滿意6不了解您

10、對醫(yī)護人員在診察時尊重病人的隱私B41很滿意滿意5.6不了解1很不滿意2.不滿意 3. 一般 4.您對當(dāng)病人或家屬抱怨時得到醫(yī)護人員答復(fù)的及時程度B42不了解不滿意3. 一般4滿意5.很滿意61 很不滿意2.您對護士的抽血技術(shù)B43不了解滿意5 很滿意6.1 很不滿意2.不滿意3.-般4.您對護士的打針（肌注、靜脈滴注）技術(shù)B44不了解 2. 1 很不滿總不滿總五、服務(wù)結(jié)果您對病情的改善情況B453. 一般4 滿總5.很滿意6.1 很不滿意 2.不滿意3.般4 滿意5 很滿意6 不了解您對醫(yī)院的總體技術(shù)水平B466 不了解-般4 滿意5 很滿盤不滿盤1 很不滿總23.您對醫(yī)院的總體服務(wù)態(tài)度B47很滿意6不了解4. 1 很不滿總 2.不滿意 3 -般滿意 5.您已花費門診費用元。您對醫(yī)院收費的總體印象B48 .很滿意很不滿意12.不滿總 3. 一般 4滿世 5.6不了解六、其它方面如果您下次需要看病，還會來這家醫(yī)院看病嗎？ B491、肯定來 2、很可能來 3、可能來 4、很可能不