【醫(yī)藥健康】激光心肌血管重建術文檔資料

1、治療對象：冠心病治療對象：冠心病 人類心臟自身的血液供應系統(tǒng)人類心臟自身的血液供應系統(tǒng)冠狀動脈冠狀動脈顯得相當脆弱。顯得相當脆弱。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┕跔顒用}粥樣硬化性心臟病（冠心?。┦鞘且鹦呐K自身血液供應障礙的主要原因引起心臟自身血液供應障礙的主要原因。發(fā)病機理發(fā)病機理供應心臟本身的冠狀動脈供應心臟本身的冠狀動脈管壁形成粥樣斑塊造成血管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。管腔狹窄所致心臟病變。高血壓高血壓高脂血高脂血癥癥高粘血高粘血癥癥糖尿病糖尿病內分泌內分泌年齡大年齡大內皮細胞損傷脂質沉積形成血栓動脈樣血管狹窄心肌缺血冠心病 人類健康的人類健康的“第一殺手第一殺手”

2、：心血管?。盒难懿?1940年，冠心病已成為美國和某些工業(yè)化年，冠心病已成為美國和某些工業(yè)化國家的主要死因。國家的主要死因。 我國冠心病的發(fā)病率正在急劇上升，發(fā)病年我國冠心病的發(fā)病率正在急劇上升，發(fā)病年齡正呈日益下降的趨勢齡正呈日益下降的趨勢 我國發(fā)病與死亡率與工業(yè)發(fā)達國家相比較低，我國發(fā)病與死亡率與工業(yè)發(fā)達國家相比較低，但流行病學統(tǒng)計表明，有逐年上升的趨勢但流行病學統(tǒng)計表明，有逐年上升的趨勢傳統(tǒng)治療手段冠心病現(xiàn)代治療的三個主要思路正確的藥物治療經皮腔內冠狀動脈成型術（ptca）冠狀動脈旁路移植術（cabg） 作為這三個治療手段的重要補充： 激光心肌血運重建術（tmr或pmr）爬行類動物心臟

3、沒有冠狀動脈，心臟收縮爬行類動物心臟沒有冠狀動脈，心臟收縮期和舒張期的壓力階差把血液壓入心肌間期和舒張期的壓力階差把血液壓入心肌間廣泛存在的竇狀間隙來對心肌進行血液灌廣泛存在的竇狀間隙來對心肌進行血液灌注的。注的。 人類胎兒時期的心臟也存在這種間隙，人類胎兒時期的心臟也存在這種間隙， 能否用激光能量在缺血的能否用激光能量在缺血的 心肌上打出一些隧道？心肌上打出一些隧道？原理原理發(fā)展歷程發(fā)展歷程 1933年wearns和cayton 1981年mirhoseini及其同事近年來jeevanandam激光心肌血運重建術激光心肌血運重建術what is transmyocardial laser r

4、evascularization (tmlr)? 激光心肌血運重建術激光心肌血運重建術心外膜法（tmr tmlr）心內膜（ptmr）特點：無需開胸，使用類似ptca所用的導管將導管送入左心室到達病變部位，用激光自心內膜向心室壁打孔直接心肌血運重建（dmr）最近推出的noga系統(tǒng)可提供心臟整個心搏周期心室腔三維圖象，據此心電機械圖象可準確地判斷梗死區(qū)存活心肌的有無和多寡，以此為導向選擇性靶部位目前臨床應用的激光：目前臨床應用的激光： 主要有主要有 激光和鈥激光，前者不能經激光和鈥激光，前者不能經光纖傳導，只能用于胸經心外膜心肌光纖傳導，只能用于胸經心外膜心肌打孔，手術創(chuàng)傷大，后者對隧道周圍打孔，

5、手術創(chuàng)傷大，后者對隧道周圍心肌組織的損傷較大。心肌組織的損傷較大。2co激光心肌血運重建術機制激光心肌血運重建術機制直接供血血管增生血管網連接打通神經 晚期冠心病的臨床試驗晚期冠心病的臨床試驗 治療200例患者 (參加定期隨訪者175例) 平均年齡:6011歲 利用800wco2激光行直接心肌打孔灌注缺血心肌術前心絞痛： 3.80.4心肌缺損：5.13.4術后3月心絞痛：1.51.2心肌缺損：4.43.5術后6月心絞痛：1.31.2心肌缺損：2.93.0術后12月心絞痛：1.31.2級心肌缺損：2.83.4平均住院次數術前： 2.51.7術后： 0.37.0紅外激光熱損傷機理探討紅外激光熱損傷

6、機理探討 高溫 熱損傷直接影響到激光心肌血管重建術的治療效果 為此：對打孔時間不同、孔徑不同的激光孔道周圍為此：對打孔時間不同、孔徑不同的激光孔道周圍心肌組織的溫度分布情況進行了計算研究。并根據心肌組織的溫度分布情況進行了計算研究。并根據計算結果對紅外激光心肌打孔導致熱損傷的規(guī)律進計算結果對紅外激光心肌打孔導致熱損傷的規(guī)律進行了研究。行了研究。 研究結果表明研究結果表明: 隨著打孔時間的增大隨著打孔時間的增大,孔道周圍心肌組織熱孔道周圍心肌組織熱損傷的范圍明顯增大。損傷的范圍明顯增大。 孔徑的改變對熱損傷的范圍沒有顯著的影孔徑的改變對熱損傷的范圍沒有顯著的影響。響。 打孔時間控制在打孔時間控制

7、在0. 3s 以內時以內時,單純由熱傳導單純由熱傳導所導致的心肌組織實質性熱損傷的最大范所導致的心肌組織實質性熱損傷的最大范圍在圍在40m 以內。以內。兩種新的激光打孔方法兩種新的激光打孔方法連續(xù)波co2激光（經光關節(jié)臂傳輸到達手術野） 功率：100w 波長10.6um 光斑直徑0.25mm 照射時間0.3 秒 激光孔徑0.25 0.5mm 孔間距離5mm缺血區(qū)隨機分為a、b 二區(qū) a 區(qū)不打孔：空白對照 b 區(qū)在心臟跳動情況下激光打孔 同時在光關節(jié)臂和心臟表面加用加用2 3mm 的生物組織作為的生物組織作為“濾波片濾波片”結果 光束中心 氣化產生孔道 光束邊緣 蛋白質變性、凝固 將“濾波片”

8、附加在光關節(jié)臂和心臟表面之間, 打孔時使低功率的光束邊緣部分被濾去, 減小了熱損傷。結合轉結合轉vegf 基因基因 - 激光心肌血運重建術激光心肌血運重建術 所有動物結扎冠脈的遠所有動物結扎冠脈的遠端都沒有明顯的側枝循端都沒有明顯的側枝循環(huán)建立環(huán)建立,rentrop記分均記分均為為0。術后術后4周、周、8周重復冠脈周重復冠脈造影時造影時,單純缺血組沒有單純缺血組沒有或僅有少量側枝形成；或僅有少量側枝形成；,激光參數激光參數調q 釔鋁石榴石(yag) 激光儀激光波長:11064m 脈沖能量:1mj 峰值功率2 104w 平均功率25w傳輸系統(tǒng)采用裸露石英光導纖維光纖直徑1 000m 接觸式操作機

9、理探究機理探究 目前認為tmlr 最主要的作用機制是促血管新生。 我們的前期工作發(fā)現(xiàn),tmlr 可通過誘導內源性vegf、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor bfgf) 等血管生長因子表達促使新生血管形成; tmlr 的基礎給予外源性的基礎給予外源性vegf 基因能進一基因能進一步提高步提高vegf mrna和蛋白的表達水平、和蛋白的表達水平、促新生血管形成。促新生血管形成。 由于這種新生的小血管脆弱、易于破裂,難以適應生理狀況下增加心肌灌注的需要。 因此,需要進一步明確tmlr 結合外源性vegf 基因能否促進側枝循環(huán)建立、從而改善缺血心肌的

10、灌注與功能。 目前認為下列情況下能取得滿意的效果：1嚴重的心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛。2由于解剖或生理上的原因，不能進行ptca或cabg。 3術前必須有客觀的證據證明打扎區(qū)域的心肌尚未壞死。 4ptca或cabg不能達到完全血運重建效果。 5cabg后的橋狹窄或ptca后的再狹窄。 6病人的心功能良好。 禁忌癥 左室射血分數小于15% 有明顯的充血性心力衰竭。 展望展望 盡管激光心肌血管重建術在近年取得了長足的進展，但其機制、心肌組織對激光損傷的愈合機制及其遠程療效、心肌通道是否長期存在有效、對心肌損傷程度是否會導致心肌纖維化或造成嚴重心率失常都須進一步觀察和研究。相信通過激光技術(如光源種類、

11、激光功率、光束直徑以及打孔技術)的不斷發(fā)展，觀測手段的進一步提高，可改善上述情況肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌兩種，人們日常說的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據最新統(tǒng)計，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十萬，居惡性腫瘤的第五位。原發(fā)性肝癌按細胞分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態(tài)可分為結節(jié)型、巨塊型和彌漫型。原發(fā)性肝癌在我國屬于高發(fā)病，一般男性多于女性。中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎上發(fā)展而來，丙肝病人也在逐漸增加，乙肝后也會發(fā)展為肝癌。目前我國發(fā)病人數約占全球的半數以上，占全球肝癌病人的55%，已經成為嚴重威脅我國人民健康和生命的一大殺手，其危險性不容小視。1 發(fā)病原因發(fā)病原因總的來說，原發(fā)性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關： 1、病毒性肝炎：流行病學統(tǒng)計表明，乙肝流行的地區(qū)也是肝癌的高發(fā)地區(qū)，患過乙肝的人比沒有患過乙肝的人患肝癌的機會要高10倍之多。長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲。近來研究表明，與肝癌有關的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（hbv）、丙型肝炎（bcv），而其中又以乙型肝炎最為常見。 2、酒精：俗話說“飲酒傷肝”，