維生素D缺乏病課件

1、維生素D缺乏病 副教授副教授 陳復(fù)敏陳復(fù)敏維生素D缺乏病 維生素維生素D D缺乏性手足搐搦癥缺乏性手足搐搦癥維生素D缺乏病維生素D缺乏病 一一. .慨述慨述1.1. 概念：概念： 維生素維生素D D缺乏性佝僂病缺乏性佝僂病: 簡(jiǎn)稱(chēng)佝僂病簡(jiǎn)稱(chēng)佝僂病， 是由是由于維生素于維生素D D不足導(dǎo)致體內(nèi)鈣磷代謝失常，使發(fā)育中骨骼不足導(dǎo)致體內(nèi)鈣磷代謝失常，使發(fā)育中骨骼不能正常鈣化，臨床上以骨骼改變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢不能正常鈣化，臨床上以骨骼改變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。性營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病。2.2.發(fā)病情況：發(fā)病情況：北方比南方多，日照少。北方比南方多，日照少。 多見(jiàn)于多見(jiàn)于2 2歲內(nèi)嬰幼兒，以生長(zhǎng)發(fā)

2、育快的多。歲內(nèi)嬰幼兒，以生長(zhǎng)發(fā)育快的多。 是我國(guó)兒童保健重點(diǎn)防治的是我國(guó)兒童保健重點(diǎn)防治的 “四病四病” 之一之一。維生素D缺乏病【維生素【維生素D D的來(lái)源、代謝及生理功能】的來(lái)源、代謝及生理功能】來(lái)源：來(lái)源： 胎盤(pán)胎盤(pán) 胎兒胎兒 母體母體 V.D3V.D3 內(nèi)源性：內(nèi)源性：維生素維生素D3D3（膽骨化醇膽骨化醇） 7- 7-脫氫膽固醇脫氫膽固醇 人、動(dòng)物皮膚內(nèi)人、動(dòng)物皮膚內(nèi) 紫外線(xiàn)照射紫外線(xiàn)照射外源性外源性 植物食物含植物食物含D2D2（麥角骨化醇麥角骨化醇） （麥角固醇麥角固醇）綠葉蔬菜）綠葉蔬菜、 菌類(lèi)、干菜、酵母菌類(lèi)、干菜、酵母等等 動(dòng)物食物含動(dòng)物食物含V.D 3 V.D 3 ：肝、

3、腎、魚(yú)肝油、蛋黃等食物：肝、腎、魚(yú)肝油、蛋黃等食物 維生素D缺乏病 代謝代謝 內(nèi)源性?xún)?nèi)源性V.D3 V.DV.D3 V.D結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白 2525羥化酶羥化酶外源性外源性V.D2V.D2或或V.D3 V.D3 肝臟肝臟 【2525（OHOH）D3 D3 】 1 1羥化酶羥化酶 【1 1，25-25-（OH)OH)2 2D D3 3】 腎臟腎臟 生理作用： 【2525（OHOH）D3D3 】 【1 1，25-25-（OH)OH)2 2D D3 3】 1.1.促進(jìn)促進(jìn)腸道腸道鈣、磷吸收。鈣、磷吸收。 2.2.增加增加腎小管腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，提高血磷濃度，對(duì)鈣、磷的重吸收，提高血磷濃度， 有

4、利于骨的鈣化作用。有利于骨的鈣化作用。3.3.促進(jìn)促進(jìn)成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞的增殖，使血中鈣、磷向骨質(zhì)生長(zhǎng)部位沉積。的增殖，使血中鈣、磷向骨質(zhì)生長(zhǎng)部位沉積。4.4.促進(jìn)促進(jìn)破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞活動(dòng)，使舊骨骨鹽重吸收。活動(dòng)，使舊骨骨鹽重吸收。維生素D缺乏病維生素維生素D D的合成的合成 受多種因素的調(diào)節(jié)以保持動(dòng)態(tài)平衡。 當(dāng)1，25-（OH）2D3 的量達(dá)到一定水平時(shí)， 可抑制維生素D在肝肝、腎的羥化過(guò)程腎的羥化過(guò)程。 腎臟中1，25- （OH）2D3 的生成 受血清鈣、磷濃度血清鈣、磷濃度 、甲狀旁腺素、降鈣素的調(diào)節(jié)甲狀旁腺素、降鈣素的調(diào)節(jié)。血鈣過(guò)低時(shí)血鈣過(guò)低時(shí)：甲狀旁腺分泌增加并抑制降鈣素的 分泌，使腎

5、臟1，25-二羥維生素D合成增加 。血鈣過(guò)高時(shí)血鈣過(guò)高時(shí)：降鈣素分泌增加， 與高血磷共同抑制25-羥維生素D 在腎小管羥化生成1，25-二羥維生素D。維生素D缺乏病【病因】【病因】 1.1.日光照射不足日光照射不足 2.2.孕母營(yíng)養(yǎng)不足孕母營(yíng)養(yǎng)不足 3.3.攝入不足攝入不足 4.4.生長(zhǎng)發(fā)育迅速生長(zhǎng)發(fā)育迅速 5.5.疾病因素疾病因素 維生素D缺乏病維生素維生素D D缺乏性佝僂病發(fā)病機(jī)制缺乏性佝僂病發(fā)病機(jī)制 維生素缺乏維生素缺乏 腸道鈣、磷吸收減少腸道鈣、磷吸收減少 血鈣降低血鈣降低 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 腎小管重吸收磷減少腎小管重吸收磷減少 PTHPTH分泌分泌 PTH PTH分泌分泌 尿磷排

6、除增多尿磷排除增多 舊骨脫鈣增多舊骨脫鈣增多 血磷降低血磷降低 血鈣不能恢復(fù)正常血鈣不能恢復(fù)正常 細(xì)胞外液鈣細(xì)胞外液鈣/ /磷磷 血鈣正?；蚱脱}正?；蚱?濃度不足濃度不足 骨樣組鈣化障礙骨樣組鈣化障礙 佝僂病佝僂病手足搐搦癥手足搐搦癥維生素D缺乏病【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】健康史健康史: 戶(hù)外活動(dòng)戶(hù)外活動(dòng): 環(huán)境有無(wú)影響日照的因素、戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間環(huán)境有無(wú)影響日照的因素、戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間 喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式: 人工喂養(yǎng)或是母乳喂養(yǎng)、添加輔食情況人工喂養(yǎng)或是母乳喂養(yǎng)、添加輔食情況 特別是維生素特別是維生素D D劑。劑。 孕母有無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病孕母有無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病、 小兒出生情況及生長(zhǎng)小兒出生

7、情況及生長(zhǎng)過(guò)快過(guò)快。有無(wú)腸道及肝、腎疾病有無(wú)腸道及肝、腎疾病 維生素D缺乏病發(fā)病年齡發(fā)病年齡: 3: 3個(gè)月個(gè)月2 2歲小兒歲小兒， 有以下改變有以下改變: : 骨骼改變 肌肉松弛、生長(zhǎng)發(fā)育遲滯 神經(jīng)精神癥狀 免疫力低下。 維生素D缺乏病 臨床上分為以下四期臨床上分為以下四期: : 1. 1.初期（早期）初期（早期） 2.2.活動(dòng)期（激期）活動(dòng)期（激期） 3.3.恢復(fù)期恢復(fù)期 4.4.后遺癥期后遺癥期 維生素D缺乏病初期表現(xiàn)初期表現(xiàn) 神經(jīng)、精神癥狀神經(jīng)、精神癥狀為主，為主， 6 6個(gè)月內(nèi)小嬰兒個(gè)月內(nèi)小嬰兒 多汗、夜驚、易激惹、睡眠不安、夜哭。多汗、夜驚、易激惹、睡眠不安、夜哭。 頭部汗多刺激頭

8、皮而搖頭擦枕，頭部汗多刺激頭皮而搖頭擦枕， 出現(xiàn)出現(xiàn)枕禿枕禿（見(jiàn)圖）（見(jiàn)圖）維生素D缺乏病活動(dòng)期（激期）表現(xiàn)活動(dòng)期（激期）表現(xiàn) 年齡：多見(jiàn)于年齡：多見(jiàn)于3 3個(gè)月個(gè)月2 2歲歲主要為骨骼改變主要為骨骼改變 頭部：頭部：（見(jiàn)圖見(jiàn)圖） 6 6個(gè)月以?xún)?nèi)個(gè)月以?xún)?nèi) 顱骨軟化（乒乓球樣顱骨軟化（乒乓球樣感）感） 7 78 8個(gè)月個(gè)月 方顱方顱，前囟增寬、，前囟增寬、 閉合延遲，出牙遲。閉合延遲，出牙遲。 10個(gè)月后 ：出牙延遲及 前囟關(guān)閉延遲維生素D缺乏病胸部：胸部：（見(jiàn)圖）（見(jiàn)圖）漏斗胸漏斗胸雞胸雞胸肋膈溝肋膈溝或稱(chēng)郝氏溝或稱(chēng)郝氏溝肋骨串珠肋骨串珠維生素D缺乏病 四肢四肢：手、足鐲手、足鐲 “O”O(jiān)”形

9、形腿腿 “ X”X”型型腿腿 脊柱：脊柱：后突、側(cè)彎后突、側(cè)彎 維生素D缺乏病 神經(jīng)、精神癥狀神經(jīng)、精神癥狀 全身肌肉韌帶松弛和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延全身肌肉韌帶松弛和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲等。遲等。 祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)佝僂病活動(dòng)期為祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)佝僂病活動(dòng)期為五遲癥五遲癥 發(fā)遲、齒遲、坐遲、行遲、語(yǔ)遲發(fā)遲、齒遲、坐遲、行遲、語(yǔ)遲維生素D缺乏病恢復(fù)期恢復(fù)期 以上各期經(jīng)適當(dāng)治以上各期經(jīng)適當(dāng)治療后，神經(jīng)、精神療后，神經(jīng)、精神癥狀好轉(zhuǎn)或接近消癥狀好轉(zhuǎn)或接近消失，精神活潑、反失，精神活潑、反應(yīng)靈敏，肌張力恢應(yīng)靈敏，肌張力恢復(fù)正常。復(fù)正常。維生素D缺乏病后遺癥期后遺癥期 多見(jiàn)于多見(jiàn)于3 3歲以后的兒歲以后的兒童，臨床癥狀消失。童

10、，臨床癥狀消失?？梢蜇E病嚴(yán)重，可因佝僂病嚴(yán)重，殘留不同程度的骨殘留不同程度的骨骺骨骼畸形。骺骨骼畸形。（見(jiàn)圖）（見(jiàn)圖）維生素D缺乏病 輔助檢查輔助檢查 : : 血液生化檢查：血液生化檢查： 初期：初期：血鈣正?；蛏缘?、血鈣正?；蛏缘?、血磷降低，堿性堿性 磷酸酶增高磷酸酶增高。 活動(dòng)期：活動(dòng)期：血鈣、磷均降低，血鈣、磷均降低， 以血磷降低明顯，以血磷降低明顯， 堿性磷酸酶明顯增高堿性磷酸酶明顯增高，鈣磷乘積降低鈣磷乘積降低 。 血清血清25-OHD3在早期明顯降低在早期明顯降低。 恢復(fù)期恢復(fù)期：血鈣和血磷逐漸恢復(fù)正常，鈣磷乘積正常，：血鈣和血磷逐漸恢復(fù)正常，鈣磷乘積正常， 堿性磷酸酶開(kāi)始下降，

11、約堿性磷酸酶開(kāi)始下降，約1 12 2個(gè)月降至正常。個(gè)月降至正常。 后遺癥期后遺癥期：血生化檢查正常。：血生化檢查正常。 維生素D缺乏病 X X 線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查長(zhǎng)骨干骨骺端：長(zhǎng)骨干骨骺端： 初期：初期：骨骺多正常或鈣化帶稍模糊骨骺多正?；蜮}化帶稍模糊 活動(dòng)期：活動(dòng)期：長(zhǎng)骨長(zhǎng)骨X X線(xiàn)片顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失、骨骺軟骨線(xiàn)片顯示長(zhǎng)骨鈣化帶消失、骨骺軟骨增寬，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨密度降低，可增寬，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨密度降低，可伴骨干彎曲或青枝骨折。伴骨干彎曲或青枝骨折。 恢復(fù)期恢復(fù)期：骨骼病變逐漸改善。：骨骼病變逐漸改善。 后遺癥期后遺癥期：骨骼干骺端：骨骼干骺端X X線(xiàn)檢查正常。線(xiàn)檢

12、查正常。 . .心理、社會(huì)狀況心理、社會(huì)狀況 維生素D缺乏病維生素D缺乏病維生素D缺乏病【護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題】【護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題】營(yíng)養(yǎng)要素營(yíng)養(yǎng)要素V.DV.D缺乏缺乏: 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: : 骨骼畸形、骨折、維生素骨骼畸形、骨折、維生素D D中毒。中毒。有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn): : 知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）: : 家長(zhǎng)缺乏預(yù)防和護(hù)理佝僂病知識(shí)家長(zhǎng)缺乏預(yù)防和護(hù)理佝僂病知識(shí) 維生素D缺乏病【預(yù)期目標(biāo)】【預(yù)期目標(biāo)】 滿(mǎn)足滿(mǎn)足患兒營(yíng)養(yǎng)素的需要患兒營(yíng)養(yǎng)素的需要 治療期間治療期間 不發(fā)生呼吸道感染及維生素不發(fā)生呼吸道感染及維生素D D中毒。中毒。 患兒癥狀體征逐漸減輕或消失，不留下骨

13、骼患兒癥狀體征逐漸減輕或消失，不留下骨骼 畸形或有骨骼畸形能得到及時(shí)矯正?；位蛴泄趋阑文艿玫郊皶r(shí)矯正。 患兒家長(zhǎng)能說(shuō)出佝僂病的預(yù)防和護(hù)理措施患兒家長(zhǎng)能說(shuō)出佝僂病的預(yù)防和護(hù)理措施 維生素D缺乏病【護(hù)理措施【護(hù)理措施】 1. 1.增加體內(nèi)維生素增加體內(nèi)維生素D D的護(hù)理的護(hù)理（1 1）合理喂養(yǎng)合理喂養(yǎng)：動(dòng)物肝、蛋黃、奶油、：動(dòng)物肝、蛋黃、奶油、 乳類(lèi)和海產(chǎn)品。乳類(lèi)和海產(chǎn)品。 （2 2）增加日光照射增加日光照射 維生素D缺乏?。? 3）補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素D D和鈣劑和鈣劑： 活動(dòng)期活動(dòng)期：口服維生素：口服維生素D 2000D 20004000IU/d4000IU/d， 連用連用1 1個(gè)月后改為

14、預(yù)防量每日個(gè)月后改為預(yù)防量每日400IU/d400IU/d， 突擊治療突擊治療：重癥給維生素重癥給維生素D3 20D3 20萬(wàn)萬(wàn)IUIU3030萬(wàn)萬(wàn)IUIU一一 次次imim，1 1個(gè)月復(fù)查若無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，重復(fù)個(gè)月復(fù)查若無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，重復(fù)1 12 2次。次。 補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】維生素D缺乏病中毒中毒的癥狀的癥狀，如煩躁、多汗如煩躁、多汗、夜尿多等夜尿多等。 5.5.健康教育健康教育【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】維生素D缺乏病維生素維生素D D缺乏性手足搐搦癥缺乏性手足搐搦癥 患兒的護(hù)理患兒的護(hù)理維生素D缺乏病 【概述】【概述】 維生素維生素D D缺乏性手足搐搦癥缺乏性手足搐搦癥: : 又

15、稱(chēng)佝僂病性手足搐搦或佝僂病性低鈣驚厥。 是因維生素D缺乏,血鈣降低, 導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)全身驚厥、喉痙攣或手足搐搦等癥狀。 多見(jiàn)于6個(gè)月內(nèi)的小嬰兒。 是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一。維生素D缺乏病 【病因及發(fā)病機(jī)制】【病因及發(fā)病機(jī)制】 基本病因基本病因:維生素D缺乏 直接病因直接病因: :血清離子鈣降低 維生素D缺乏病誘發(fā)原因誘發(fā)原因: : 維生素維生素D D缺乏早期，甲狀旁腺功能尚未亢進(jìn)缺乏早期，甲狀旁腺功能尚未亢進(jìn) VtDVtD治療之初骨骼加速鈣化治療之初骨骼加速鈣化 感染、發(fā)熱、饑餓時(shí)組織分解，磷從細(xì)胞內(nèi)感染、發(fā)熱、饑餓時(shí)組織分解，磷從細(xì)胞內(nèi) 釋出，高磷低鈣釋出，高磷低鈣

16、 早產(chǎn)兒及低出生體重兒早產(chǎn)兒及低出生體重兒 維生素D缺乏病機(jī)制機(jī)制 維生素D缺乏 甲狀旁腺代償功能不全 骨骼不能脫鈣 血鈣濃度 降低： 總血鈣1.751.88mmol/L（77.5mg/dl） 離子鈣1.0mmol/L(4mg/dl) 神經(jīng)肌肉興奮性 驚厥、喉痙攣、手足搐搦等癥狀驚厥、喉痙攣、手足搐搦等癥狀維生素D缺乏病【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】健康史健康史: : 有無(wú)有無(wú) 維生素維生素D D缺乏及誘發(fā)因素缺乏及誘發(fā)因素身體狀況身體狀況: : 有不同程度的佝僂病表現(xiàn)有不同程度的佝僂病表現(xiàn)典型者有以下表現(xiàn)典型者有以下表現(xiàn) 1.1.驚厥：驚厥：多見(jiàn)多見(jiàn)、小嬰兒、小嬰兒、 無(wú)熱性，突然發(fā)作無(wú)熱性，突然

17、發(fā)作，顏面四，顏面四肢抽動(dòng)，意識(shí)喪失，注意發(fā)作持續(xù)時(shí)間及次數(shù)肢抽動(dòng)，意識(shí)喪失，注意發(fā)作持續(xù)時(shí)間及次數(shù)， 無(wú)神無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征經(jīng)系統(tǒng)體征，驚厥發(fā)作后活潑如常驚厥發(fā)作后活潑如常。 維生素D缺乏病2 2手足搐搦手足搐搦（見(jiàn)圖見(jiàn)圖） 3 3喉痙攣喉痙攣 維生素D缺乏病 不典型：不典型：無(wú)癥狀無(wú)癥狀 隱性陽(yáng)性體征 面神經(jīng)征面神經(jīng)征 陶瑟征陶瑟征： 腓反射：腓反射： 輔助檢查輔助檢查 血清總鈣低血清總鈣低：低：低于于. .5 5 （. .） 游離鈣低于：（）游離鈣低于：（） 心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況 維生素D缺乏病【護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題】【護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題】 1.有驚厥、喉痙攣發(fā)作驚厥、喉痙攣發(fā)作 2.

18、2.有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) 3.有外傷和可能外傷和可能 4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 5.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理目標(biāo)】 1.1.患兒驚厥迅速得到控制、不發(fā)生喉痙攣和窒息患兒驚厥迅速得到控制、不發(fā)生喉痙攣和窒息 2.2.患兒能獲得足量維生素患兒能獲得足量維生素D D及鈣，不發(fā)生維生素及鈣，不發(fā)生維生素 D D中毒及補(bǔ)鈣意外。中毒及補(bǔ)鈣意外。 3.3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與維生素低于機(jī)體需要量，與維生素D D缺乏有關(guān)。缺乏有關(guān)。 4.4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與家長(zhǎng)缺乏有關(guān)護(hù)理知識(shí)有關(guān)。與家長(zhǎng)缺乏有關(guān)護(hù)理知識(shí)有關(guān)。維生素D缺乏病 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 1.控制驚厥及喉痙攣發(fā)作的護(hù)理: 立即就地?fù)尵?，防止發(fā)生窒息，密切觀察病情， 作好急救準(zhǔn)備。 保持呼吸道通暢 、 立即清除口鼻腔分泌物， 喉痙攣發(fā)作時(shí)將患兒舌頭拉出口外 ，以免發(fā)生窒息。 必要時(shí)進(jìn)行人工呼吸或加壓給氧，氣管插管或氣管切開(kāi)。 立即遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜止驚劑和鈣劑 西地泮、常用10葡萄糖酸鈣維生素D缺乏病 2.2.用藥的護(hù)理：用藥的護(hù)理： 藥物劑量、用法、副作用藥物劑量、用法、副作用 1 1）西