新生兒黃疸魏克倫PPT課件

1、第1頁/共49頁病理性黃疸的主要原因有：病理性黃疸的主要原因有： 1.感染性（1）新生兒肝炎： 胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細胞病毒最常見，其他為乙型肝炎、風(fēng)疹、單純皰疹、柯薩基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋體、弓形體等。 感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或在通過產(chǎn)道娩出時被感染。 常在生后13周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重的糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。（2）新生兒敗血癥。第2頁/共49頁病理性黃疸的主要原因有：病理性黃疸的主要原因有：2.非感染性（1）新生兒溶血病。（2）膽道閉鎖： 多數(shù)是由于宮內(nèi)病毒感染導(dǎo)致的生后進行性膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖；若管壁薄弱則形成膽總管囊腫

2、。 多在出生后2周始顯黃疸并呈進行性加重；糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色； 肝進行性增大，邊硬而光滑； 肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主。 3個月可逐漸發(fā)展至肝硬化。第3頁/共49頁病理性黃疸的主要原因有：病理性黃疸的主要原因有：3.母乳性黃疸： 約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸， 特點： 非溶血性未結(jié)合膽紅素增高 常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退 血清膽紅素可高達342mol/L(20mg/dI)， 嬰兒一般狀態(tài)良好 黃疸于412周后下降 無引起黃疸的其他病因可發(fā)現(xiàn) 停母乳后3天，黃疸下降即可確定診斷。目前原因： 母乳內(nèi)-葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道重吸收增加而引起黃疸； 亦有學(xué)者認為是此種母乳喂養(yǎng)

3、患兒腸道內(nèi)能使膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、糞膽原的細菌過少所造成。第4頁/共49頁病理性黃疸的主要原因有：病理性黃疸的主要原因有：4.遺傳性疾?。?紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率較高； 其他如紅細胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細胞增多癥、半乳糖血癥、a1抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維病等。 5. .藥物性黃疸： 維生素K3、K4、新生霉素等藥物、孕母用藥引起者6.缺氧、酸中毒7.出血8.紅細胞增多癥第5頁/共49頁 黃疸分布與血清膽紅素的關(guān)系黃疸分布與血清膽紅素的關(guān)系 部位血清膽紅素濃度大至分度頭頸部5mg/dl+ 輕軀干以上5-10 mg/dl+ 輕小腿部以上10-15

4、mg/dl+ 中手足心以上15-16 mg/dl+ 重全身桔黃色20 mg/dl 極重第6頁/共49頁檢查膽紅素的方法的進展目前認為檢測血清膽紅素的金標(biāo)準(zhǔn)：高效液相法目測結(jié)果受個人經(jīng)驗與觀測環(huán)境的光照情況影響，國外報告：目測黃疸輕而檢測總膽紅素高而誤診造成腦損傷第7頁/共49頁表1 全國875例足月新生兒檢測7天內(nèi)膽紅素百分位值（u mol/L）第8頁/共49頁表2 全國不同地區(qū)875例足月新生兒檢測7天內(nèi)膽紅素百分位值（xs; u mol/L）第9頁/共49頁我國是否有必要停止使用“221u mol/l(12.9mg/dl)”221u mol/l(12.9mg/dl)”做做為為病理病理性性黃

5、黃疸的疸的診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)？準(zhǔn)？ 表1，表2顯示2000年我國發(fā)表新生兒黃疸流行病學(xué)調(diào)查資料顯示我國足月正常新生兒出生后第2-3天出現(xiàn)，黃疸，第5天高峰，平均峰值20455u mol/l(11.43.2mg/dl)，足月正常新生兒血清膽紅素220.5mol/l(12.9mg/dl)者占34.4%。華南與東北，華北相比較第2天以后華南總膽紅素值均值高于東北和華北，并且有統(tǒng)計學(xué)差異。第10頁/共49頁我國新生兒黃疸診療工作中要注意的問題 從推薦使用“生理性黃疸”到推薦停止使用“生理性黃疸” 。1、不同種族血清總膽值不同，很難區(qū)別在某一總膽值時為生理性黃疸或非生理黃疸。2、要確定足月兒的正?？偰懼涤幸?/p>

6、定難 度。第11頁/共49頁3、Maisels指出最實用確定黃疸的干預(yù)值?？偰懼党^干預(yù)值時，給予特異性治療干預(yù)的益處大于害處。 08年哈佛醫(yī)學(xué)院出版的新生兒手冊中黃疸分類中仍使用“生理性高膽紅素血癥”、 “非生理性高膽紅素血癥”，但未給“生理性高膽紅素血癥”一個明確上限，而使用小時膽紅素白分位來界定血清。 第12頁/共49頁 2006年Maisels提出應(yīng)該放棄使用“生理性黃疸”與“病理性黃疸”這一名詞，而用“新生兒黃疸”或“膽紅素血癥”取代。 “高膽紅素血癥”適用大于第95百分位的小時-膽紅素值。 總膽紅素值342u mol/l(20mg/dl)342u mol/l(20mg/dl)為為重

7、度高膽重度高膽紅紅素血癥。素血癥。第13頁/共49頁 早產(chǎn)兒即使膽紅素171mol/L(10mg/dI)，也可能發(fā)生膽紅素腦病。 國內(nèi)學(xué)者通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)正常足月兒生理性黃疸的膽紅素值上限在205.2256.5mol/L(1215mg/dI)之間，超過原訂205.2mol/L者占31.3%48.5%，早產(chǎn)兒血清膽紅質(zhì)上限超過256.2mol/L者也占42.9%第14頁/共49頁 “ “新生新生兒兒病理性病理性黃黃疸疸” ”診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(12.9mg/dl)(12.9mg/dl)來來源于八十源于八十年代美年代美國國的的統(tǒng)計資統(tǒng)計資料。料。19861986年年Maisels資料發(fā)現(xiàn)95%以上的新生

8、兒總膽紅素不超過12.9mg/dl12.9mg/dl，這這第第9595百分位在百分位在當(dāng)時當(dāng)時被被認為認為可以可以被接受的被接受的“ “病理性病理性黃黃疸疸” ”的下限或的下限或“ “新生新生兒兒生理性生理性黃黃疸疸” ”的上限。之后美的上限。之后美國發(fā)國發(fā)表的表的資資料提示不能用料提示不能用12.9mg/dl12.9mg/dl作作為為生理性生理性黃黃疸的上限，疸的上限，19971997年年NewmanNewman報報告在北加州告在北加州11Kaiser 11Kaiser Permanente Permanente 醫(yī)醫(yī)院院總總膽膽紅紅素的第素的第9595百分位百分位值值是是17.4mg/dl

9、17.4mg/dl。第15頁/共49頁 1998年“Natus Medical Inc.”發(fā)表多中心研究報告，他覆蓋了美國、香港、日本以及以色列等國家和地區(qū)，在出生后966.5小時總膽紅素峰值的均值加二個標(biāo)準(zhǔn)差17mg/dl，第95個百分位值15.5mg/dl。 1999年Bhutani報告對2840例正常新生兒，出院前至少檢測過一次總膽值，總膽值第95百分位值是17.5mg/dl。第16頁/共49頁2001年我國發(fā)表足月兒新生兒黃疸干預(yù)方案1、新生兒黃疸的診斷用詞為日齡膽紅素2、足月新生兒日齡大于72小時， 總膽紅素值257 mol/L(15mg/dl)考慮光療， 291 mol/L(17m

10、g/dl)給與光療 總膽紅素值376 mol/L( 22mg/dl)光療失敗換血 總膽紅素值485 mol/L(25mg/dl)換血加光療。第17頁/共49頁不同出生時齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案時齡（時齡（h)h)考慮光療考慮光療光療光療光療失敗換光療失敗換血血換血加光療換血加光療2424 103(6)103(6)154(9)154(9)205(12)205(12)257(15)257(15)4848 154(9)154(9)205(12)205(12)257(15)257(15)291(17)291(17)7272205(12205(12) )257(15)257(15)291(17)2

11、91(17)376(22)376(22)7272257(15257(15) )291(17)291(17)376(22)376(22)428(25)428(25)第18頁/共49頁光療的副作用 對光療帶來的副作用由來已久。藍光的波長為420470nm。紫外光分UVA,UVB和UVC,他們的波長分別為320400nm, 280320nm, 200280nm。顯而易見UVA和藍光波長的差別是很小的。 體內(nèi)和體外的研究表，被UV照射后， DNA和多種基因均發(fā)生畸變，染色體畸變 從而影響基因重排的多種改變，近期瑞典 研究報道表明：UV和可見光照射后均可出 現(xiàn)多種基因（P53, P21, Bcl, Ki

12、67)等突變。 第19頁/共49頁 同時國內(nèi)外均有報道在新生兒高膽紅素血癥時血液動力學(xué)及血小板的改變，出現(xiàn)氧化和抗氧化應(yīng)激狀態(tài)的改變，姐妹染色體交換改變等，這提示我們光療的遠期后果，光療時光照射強度和光療總量的監(jiān)測以及光療對基因改變間的關(guān)系等均有待于進一步探討。盡管新生兒黃疸是常見病，在一些地區(qū)不是當(dāng)前的工作重點，但上述問題值得我們重視。第20頁/共49頁藥物： 1999年黎漢忠等報告苯巴比妥，茵陳梔，地塞米松對SD大鼠肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性的誘導(dǎo)作用實驗。苯巴比妥，茵梔黃、地塞米松均可誘使SD大鼠肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性增加。茵陳梔，地塞米松誘導(dǎo)作用均于用藥3天后效果最明顯。 錫中卟啉（nMP

13、):2001年阿根廷報告用錫中卟啉（nMP)治療新生兒黃疸，可以降低總膽紅素的峰值及減少光療時間。2001年Kappas報告給 G6PD缺陷新生兒使用錫中卟啉（nMP)總膽紅素峰值為(7.183.04)mg/dl,對照組為（11.243.76）mg/dl，及不需要進行光療。第21頁/共49頁2004年美國兒科學(xué)會對新生兒黃疸診療指導(dǎo)方針進行全面修訂（1）2004年美國兒科學(xué)會提出在處理胎齡35周以上新生兒黃疸指導(dǎo)方針中，其診斷名詞使用了時膽紅素值百分位值。（2）2004年美國兒科學(xué)會提出“處理新生兒黃疸目標(biāo)是防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病” 。（3）小時百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及高危因素（

14、風(fēng)險管理） 三者結(jié)合在一起處理。（4）強調(diào)防治新生兒黃疸不單是新生兒醫(yī)生或兒科醫(yī)生的任務(wù)，產(chǎn)科、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有各自的責(zé)任和義務(wù)。各個不同單位的醫(yī)務(wù)人員必需控制足月新生兒總膽紅素在第40百分位值。40-75百分位需要短期隨訪，大于75百分位則作為密切觀察對象。第22頁/共49頁 茵梔黃口服液治療足月兒高膽紅素血癥的多中心隨機對照研究中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組國內(nèi)首個（唯一）在新生兒黃疸領(lǐng)域完成大樣本多中心臨床驗證的藥品第23頁/共49頁茵梔黃口服液多中心對照研究 2010年3月至9月，全國16家三級醫(yī)院對茵梔黃口服液進行了大樣本的前瞻性多中心隨機對照試驗 目的:評價茵梔黃口服

15、液對足月兒高間接膽紅素血癥的療效及安全性，規(guī)范其用藥方法和給藥劑量中華兒科雜志中華兒科雜志2011年年9月第月第49卷，第卷，第9期，期，663-668頁頁第24頁/共49頁合作單位中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組第25頁/共49頁結(jié)果三組患兒一般資料比較三組患兒一般資料比較第26頁/共49頁結(jié)果三組患兒治療前后血清總膽紅素水平的變化：三組患兒治療前后血清總膽紅素水平的變化：注：a和單純光療組相比，P0.05;b和苯巴比妥聯(lián)合光療組相比，P0.05第27頁/共49頁結(jié)果三組患兒治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況三組患兒治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況注：a和單純光療組相比，P0.05;b和苯巴比妥聯(lián)合光療組

16、相比，P0.05第28頁/共49頁結(jié)論 茵梔黃口服液早期干預(yù)能減少光療率值得臨床推薦； 聯(lián)合光療的退黃效果優(yōu)于苯巴比妥聯(lián)合光療或單純光療； 茵梔黃組退黃效果更快，提示可以減少光療時間； 茵梔黃口服液聯(lián)合光療不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。第29頁/共49頁THANK YOU 中西醫(yī)結(jié)合治療小嬰兒巨細胞病毒肝炎51例療效觀察 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院沈陽市兒童醫(yī)院多中心研究組2012.3第30頁/共49頁前言前言 巨細胞病毒是小嬰兒感染的重要病原之一。 小嬰兒巨細胞病毒感染可累及全身的多系統(tǒng)臟器。 尤其以巨細胞病毒性肝炎最為常見。 更昔

17、洛韋是首選藥物，但可能會出現(xiàn)骨髓抑制以及肝功能損害等副作用。第31頁/共49頁 近年來中藥治療CMV感染研究逐漸增多。 傳統(tǒng)中藥茵梔黃具有利膽、清熱、解毒等功效。 本文旨在觀察茵梔黃口服液聯(lián)合更昔洛韋治療小嬰兒巨細胞病毒肝炎的臨床療效。第32頁/共49頁資料與方法資料與方法將沈陽地區(qū)多家三級醫(yī)院兒科2010年1月至2012年2月收治的巨細胞病毒肝炎小嬰兒51例，按入院時間次序隨機分為治療組與對照組。第33頁/共49頁 治療組32例患兒中男20例，女12例，年齡34天157天，平均78.25天，對照組19例，其中男12例，女7例，年齡17天103天，平均62.38天，兩組患兒從年齡、性別、基礎(chǔ)疾

18、病等各方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組治療前的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第34頁/共49頁診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會感染消化學(xué)組1998年11月制定的巨細胞病毒感染診斷方案。 第35頁/共49頁臨床表現(xiàn) 生后黃疸持續(xù)不退，伴肝脾腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟炎癥嚴(yán)重者可產(chǎn)生肝纖維化、膽汁淤積、膽道狹窄梗阻甚至閉鎖、肝硬化等 。第36頁/共49頁病原學(xué)診斷方法一、病毒分離：是最可靠和特異性最強的方法。二、標(biāo)志物檢測：在各種組織或細胞標(biāo)本中檢測 CMV 標(biāo)志物如包涵體、病毒抗原、病毒顆粒和病毒基因。三、實時定量PCR 法定量檢測CMV DNA 載量。 可采用尿液、血液和組織樣本。四、pp65