nppv失敗病例分析姚秀麗實用教案

1、病例病例(bngl)1(bngl)1n男性男性(nnxng)(nnxng)，7878歲，歲，2 2年前年前(2006)(2006)無明顯誘因出現咳嗽、無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，白粘痰，伴發(fā)熱，無喘息咳痰，白粘痰，伴發(fā)熱，無喘息n我院診斷為我院診斷為“間質性肺疾病，間質性肺疾病，NSIPNSIP可能性大可能性大”n反復發(fā)作，給予抗感染祛痰治療好轉反復發(fā)作，給予抗感染祛痰治療好轉n近近2 2年，病情無明顯進展年，病情無明顯進展第1頁/共29頁第一頁，共30頁。2006-1 2007-32006-1 2007-3第2頁/共29頁第二頁，共30頁。2006-8 2007-102006-8 2007-1

2、0第3頁/共29頁第三頁，共30頁。病病 史史n半月前，無明顯誘因出現活動后氣短，活動耐力明顯下降半月前，無明顯誘因出現活動后氣短，活動耐力明顯下降(xijing)(xijing)，輕微活動即出現氣短，咳嗽、咳痰加重，輕微活動即出現氣短，咳嗽、咳痰加重n入院前入院前1 1天，受涼后發(fā)熱，體溫最高天，受涼后發(fā)熱，體溫最高39.3 39.3 n入院查體：入院查體：T 37.3T 37.3，P 96P 96次次/ /分，分，R 23R 23次次/ /分，分，BP 144/80 BP 144/80 mmHgmmHg，神清，口唇紫紺，雙下肺可聞少量濕羅音，神清，口唇紫紺，雙下肺可聞少量濕羅音n血氣分析：

3、血氣分析：pH:7.322, PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHgpH:7.322, PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg第4頁/共29頁第四頁，共30頁。入院入院(r yun)(r yun)后后4 4小時小時n入綜合科給予鼻導管入綜合科給予鼻導管(dogun)(dogun)吸氧及抗感染吸氧及抗感染nNPPVNPPV：IPAP 10cmH20,EPAP 4cmH2O,IPAP 10cmH20,EPAP 4cmH2O,氧流量氧流量4L/MIN4L/MINn1 1小時查血氣分析：小時查血氣分析：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2pH:7.302,PCO2:

4、68.9mmHg,PO2n調節(jié)調節(jié)IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量氧流量4L/MIN4L/MINn持續(xù)昏睡狀態(tài)，逐漸上調持續(xù)昏睡狀態(tài)，逐漸上調IPAPIPAP至至22cmH2022cmH20第5頁/共29頁第五頁，共30頁。無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣(tng q)(tng q)后后2020小時小時n淺昏迷，復查淺昏迷，復查(fch)(fch)血氣分析：血氣分析：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2n氧飽和度進行下降至氧飽和度進行下降至8080，氧流量調至，氧流

5、量調至10L/MIN10L/MIN第6頁/共29頁第六頁，共30頁。無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣(tng q)(tng q)后后2424小時小時n血氧飽和度進行下降至血氧飽和度進行下降至6767，明顯發(fā)紺，吸痰，明顯發(fā)紺，吸痰n血氧飽和度血氧飽和度3939，心率，心率4040次次/ /分，心外按壓分，心外按壓(ny)(ny)，氣管，氣管插管插管n簡易呼吸器輔助通氣，腎上腺素、阿托品等分次靜推簡易呼吸器輔助通氣，腎上腺素、阿托品等分次靜推n數分鐘后血壓心率回升，仍無自主呼吸數分鐘后血壓心率回升，仍無自主呼吸n氣管插管氣管插管: :吸出大量黃痰吸出大量黃痰第7頁/共29頁第七頁，共30頁。2008-5-3第8

6、頁/共29頁第八頁，共30頁。為何為何(wih)失失??？??？第9頁/共29頁第九頁，共30頁。失敗原因之一：病種選擇失敗原因之一：病種選擇(xunz)(xunz)不當不當NPPVNPPV應用指征與范圍應用指征與范圍(fnwi)(fnwi)早期應用早期應用AECOPD, AECOPD, 心源性肺水腫，免疫力低下，部分術后病心源性肺水腫，免疫力低下，部分術后病人人序貫通氣序貫通氣AECOPDAECOPD，拔管后預防呼吸衰竭，拔管后預防呼吸衰竭其他：輔助氣管鏡，其他：輔助氣管鏡，DNIDNI（DO NOT INTUBATEDO NOT INTUBATE）第10頁/共29頁第十頁，共30頁。失敗原因之

7、二：病情失敗原因之二：病情(bngqng)(bngqng)選擇不當選擇不當間質肺疾病間質肺疾病(jbng)(jbng)：II II型呼吸衰竭型呼吸衰竭NPPVNPPV前：前：pH:7.322,PCO2,PO2:48mmHgpH:7.322,PCO2,PO2:48mmHgNPPV1NPPV1小時：小時：pH:7.302,PCO2,PO2pH:7.302,PCO2,PO2NPPV20NPPV20小時：小時：pH:7.137,PCO2,PO2pH:7.137,PCO2,PO2第11頁/共29頁第十一頁，共30頁。n對于出現輕中度呼吸性酸中毒（對于出現輕中度呼吸性酸中毒（pHpH）及明顯呼吸困難的）及

8、明顯呼吸困難的AECOPDAECOPD患者，推薦患者，推薦應用應用NPPVNPPV。 推薦級別：推薦級別：A A級級 n對于病情較輕（動脈血對于病情較輕（動脈血pHpH，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg）的）的AECOPDAECOPD患者宜早期應用患者宜早期應用NPPVNPPV。 推薦級別：推薦級別：CC級級 n對于出現嚴重呼吸性酸中毒（對于出現嚴重呼吸性酸中毒（pHpH）的）的AECOPDAECOPD患者，在嚴密觀察的前提患者，在嚴密觀察的前提(qint)(qint)下可短時間（下可短時間（1-2h1-2h）試用）試用NPPVNPPV。 推薦級別：推薦級別：CC級級 n對于伴有嚴

9、重意識障礙的對于伴有嚴重意識障礙的AECOPDAECOPD患者不宜行患者不宜行NPPVNPPV。 推薦級別：推薦級別：D D級級 第12頁/共29頁第十二頁，共30頁。失敗原因之三：對禁忌證認識失敗原因之三：對禁忌證認識(rn shi)(rn shi)不夠不夠n意識不好意識不好 n氣道保護能力差氣道保護能力差n氣道分泌物多且排除障礙氣道分泌物多且排除障礙n嚴重器官功能障礙嚴重器官功能障礙n嚴重腹脹嚴重腹脹n面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形(jxng)(jxng)或近期手術或近期手術n第13頁/共29頁第十三頁，共30頁。失敗失敗(shbi)(shbi)原因之四：參數

10、設置不當原因之四：參數設置不當nNPPVNPPVpIPAP:10 cmH20,EPAP 4cmH2OIPAP:10 cmH20,EPAP 4cmH2OpIPAP:14 cmH20,EPAP 4cmH2OIPAP:14 cmH20,EPAP 4cmH2OpIPAP:22 cmH20IPAP:22 cmH20nAECOPD: PS 12.9AECOPD: PS 12.93.7 cmH2O, PEEP 4.33.7 cmH2O, PEEP 4.31.2 cmH2O1.2 cmH2OnCPE/ARDS:CPAP/EPAP 5-12cmH2OCPE/ARDS:CPAP/EPAP 5-12cmH2O第14

11、頁/共29頁第十四頁，共30頁。失敗失敗(shbi)(shbi)原因之五：插管時機不當原因之五：插管時機不當nNPPV20NPPV20小時小時n淺昏迷淺昏迷nABGABG：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2n氧飽和度進行下降氧飽和度進行下降(xijing)(xijing)至至8080，氧流量調至，氧流量調至10L/MIN10L/MINnNPPV 24NPPV 24小時小時n血氧飽和度血氧飽和度3939，心率，心率4040次次/ /分，分，CPRCPR第15頁/共29頁第十五頁，共30頁。n明確病因至關重要明確病因至關重要

12、: : 早期明確病原可改善早期明確病原可改善(gishn)(gishn)預后預后n200200例非艾滋病免疫抑制患者例非艾滋病免疫抑制患者, ,明確診斷延遲明確診斷延遲55天將導致較高病死率天將導致較高病死率(OR 3.4)(OR 3.4)nChest,2002,122:253261Chest,2002,122:253261nClin Pulm Med 2004;11: 175182Clin Pulm Med 2004;11: 175182NPPV NPPV 失敗原因失敗原因(yunyn)(yunyn)之六：不能明確病之六：不能明確病原學原學第16頁/共29頁第十六頁，共30頁。NPPVNPP

13、V失敗失敗(shbi)(shbi)原因總結原因總結n指征把握不當指征把握不當(b dn)(b dn)n行行NPPVNPPV治療指征治療指征n無創(chuàng)無創(chuàng)- -有創(chuàng)切換指征有創(chuàng)切換指征第17頁/共29頁第十七頁，共30頁。病例病例(bngl)2(bngl)2n男性，男性，8181歲，歲，COPDCOPD史史n入院前入院前3 3天摔倒天摔倒(shui do)(shui do)，左，左2-52-5肋肋骨折骨折n10-3010-30：IPAP10IPAP10，EPAP4 EPAP4 ，FiO2 40%FiO2 40%n，PaCO2 38PaCO2 38，PaO2 53PaO2 5310-30第18頁/共2

14、9頁第十八頁，共30頁。治療治療(zhlio)(zhlio)經過經過第19頁/共29頁第十九頁，共30頁。10-3111-3第20頁/共29頁第二十頁，共30頁。失敗失敗(shbi)(shbi)的原的原因？因？第21頁/共29頁第二十一頁，共30頁。第22頁/共29頁第二十二頁，共30頁。第23頁/共29頁第二十三頁，共30頁。nNPPVNPPV呼吸機的選擇呼吸機的選擇n配件的功能與連接配件的功能與連接n呼吸機與病人的適應性連接呼吸機與病人的適應性連接n溫濕化問題溫濕化問題n并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治n床邊護理床邊護理(hl)(hl)和監(jiān)護和監(jiān)護NPPV NPPV 失敗原因失敗原因(yunyn)

15、(yunyn)之七：細節(jié)問題之七：細節(jié)問題第24頁/共29頁第二十四頁，共30頁。床旁的監(jiān)護床旁的監(jiān)護(jinh)與護理與護理第25頁/共29頁第二十五頁，共30頁。NPPVNPPV失敗原因失敗原因(yunyn)(yunyn)總結總結nNPPVNPPV需要比需要比IPPVIPPV更為細致周到更為細致周到(zhu (zhu do)do)的床旁護理的床旁護理n細節(jié)決定成敗細節(jié)決定成敗第26頁/共29頁第二十六頁，共30頁。病種病種插管指征插管指征氣道濕化氣道濕化呼吸機呼吸機參數參數模式模式禁忌證禁忌證病情病情NPPVNPPV成功使用成功使用第27頁/共29頁第二十七頁，共30頁。Q&AQ&A第28頁/共29頁第二十八頁，共30頁。感謝您的觀看(gunkn)！第29頁/共29頁第二十九頁，共3