特發(fā)性血小板減少性紫癜.演示教學(xué)

1、免疫性血小板減少免疫性血小板減少(jinsho)癥癥（Immune thrombocytopenia, I T P）李麗娜第一頁，共42頁。定義(dngy)l既往又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，小兒最常見的出血性疾病(jbng)。l是以單純性血小板減少為特征(血小板計(jì)數(shù)10010*9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白正常)的出血性疾病(jbng)。l臨床特點(diǎn)：l皮膚粘膜、內(nèi)臟出血；l血小板減少；l束臂試驗(yàn)陽性；l出血時(shí)間延長(zhǎng)和血塊收縮不良。第二頁，共42頁。病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制l大多數(shù)ITP患兒的病因(bngyn)不明，但發(fā)病前常有病毒感染病史。第三頁，共42頁。病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制l病毒

2、感染后使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，抗體與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng)，使血小板收到損傷(snshng)而被單核、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除。第四頁，共42頁。病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)制l病毒感染后，體內(nèi)形成的抗原-抗體復(fù)合物附著于血小板表面，使血小板易被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬破壞(phui)，使血小板壽命縮短。第五頁，共42頁。病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制l血小板相關(guān)抗體（PAIgG）含量增多。血小板結(jié)構(gòu)(jigu)抗原變化引起的自身抗體所致。80%90%患者可測(cè)到血小板相關(guān)免疫球蛋白，包括PA-IgM,IgG C3等。當(dāng)結(jié)合了這些抗體的血小板經(jīng)過脾，肝臟時(shí)，可被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，使血小板減少。第六頁，共42頁

3、。病因(bngyn)及發(fā)病機(jī)制l血小板和巨核細(xì)胞有共同抗原性，抗血小板抗體同樣作用于骨髓的巨核細(xì)胞，導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙，巨細(xì)胞生成和釋放(shfng)均受到嚴(yán)重影響，使血小板進(jìn)一步減少。第七頁，共42頁。病因及發(fā)病(f bng)機(jī)制lITP的發(fā)生可以是原發(fā)性的或其他疾病引起。l繼發(fā)性ITP常見于下列病癥，包括(boku)疫苗接種，藥物誘發(fā)、感染（CMV、HIV、HCV、Hp）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征、淋巴增值性病變、骨髓移植的副作用、免疫缺陷病等。第八頁，共42頁。臨床表現(xiàn)l發(fā)病年齡(ninlng)：多見于15歲小兒，男女無差。l季節(jié)：冬春季發(fā)病率較高。l 感染史：患兒于發(fā)病

4、前13周常有病毒感染史。第九頁，共42頁。臨床表現(xiàn)第十頁，共42頁。臨床表現(xiàn)lITP患兒通?？稍诎l(fā)病3個(gè)月內(nèi)自發(fā)(zf)緩解，大約20%的患兒最終進(jìn)展為慢性ITP(chronic ITP，CITP)。l新診斷ITP：3個(gè)月，持續(xù)性ITP：312月，慢性ITP：12個(gè)月。第十一頁，共42頁。第十二頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)(shyn)檢查l1.血象 l血小板減少 血小板100109/Ll 急性型:常20109/Ll 慢性型:(3080)109/Ll出血輕重與血小板數(shù)多少有關(guān)，血小板50109L時(shí)可見(kjin)自發(fā)性出血，20109L出血明顯，10109L時(shí)出血嚴(yán)重。l血小板大小不等，染色較淺。l白細(xì)胞

5、數(shù)及分類正常。失血較多時(shí)可致貧血。第十三頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)(shyn)檢查l2.止血和凝血象l 出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常 l 血塊收縮不良(bling)l 血清凝血酶原消耗不良(bling)l 束臂試驗(yàn)陽性第十四頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)(shyn)檢查l3. 骨髓象 不建議(jiny)常規(guī)做骨髓穿刺，臨床表現(xiàn)不典型、治療反應(yīng)差。l紅系和粒系正常。l巨核細(xì)胞數(shù)目增多或正常，慢性型則增多更顯著，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞明顯減少。巨核細(xì)胞成熟障礙。第十五頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)(shyn)檢查l4.血小板抗體測(cè)定l 主要(zhyo)是PAIgG增高。第十六頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)(shyn)檢查l5.5.血小板壽命測(cè)定血小板

6、壽命測(cè)定l 血小板存活時(shí)間明顯縮短，甚至只有數(shù)血小板存活時(shí)間明顯縮短，甚至只有數(shù)小時(shí)小時(shí)(xiosh)(xiosh)（正常為（正常為8 81010天）。天）。第十七頁，共42頁。實(shí)驗(yàn)(shyn)檢查l6.6.其他其他l 慢性患者的血小板粘附和聚集功能慢性患者的血小板粘附和聚集功能(gngnng)(gngnng)可以異常?？梢援惓！５谑隧?，共42頁。急性(jxng)ITP血象：可見淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，未見血小板第十九頁，共42頁。慢性(mn xng)ITP血象：血小板較少，可見巨大血小板第二十頁，共42頁。第二十一頁，共42頁。第二十二頁，共42頁。第二十三頁，共42頁。診斷(zhndun

7、)、鑒別診斷(zhndun)l診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，即診斷：根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，即可作出診斷。可作出診斷。l 1. 廣泛的出血累及皮膚、黏膜廣泛的出血累及皮膚、黏膜(ninm)及內(nèi)臟及內(nèi)臟 2. 多次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少多次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少 3. 脾臟不增大或僅輕度增大脾臟不增大或僅輕度增大 4. 骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙礙第二十四頁，共42頁。診斷(zhndun)、鑒別診斷(zhndun)l5. 以下五點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn) 潑尼松治療有效 切脾治療有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板壽命測(cè)定縮短(sudun

8、) 6. 排除繼發(fā)性血小板減少癥。第二十五頁，共42頁。診斷(zhndun)、鑒別診斷(zhndun)l鑒別診斷鑒別診斷(zhndun)l1. 急性白血病急性白血病l2. 再生障礙性貧血再生障礙性貧血l3. 過敏性紫癲：出血性斑丘疹，對(duì)稱分布，血小過敏性紫癲：出血性斑丘疹，對(duì)稱分布，血小板數(shù)正常。板數(shù)正常。l4. 繼發(fā)性血小板減少性紫癜繼發(fā)性血小板減少性紫癜第二十六頁，共42頁。觀察(gunch)等待l大部分患兒可觀察等待，而不選擇藥物(yow)治療。l1.50%70%的患兒無論是否治療均可在3個(gè)月內(nèi)痊愈，大約50%以上的CITP可自行緩解，年齡小或急性發(fā)病的患兒更易自發(fā)緩解。l2.大多數(shù)患兒

9、無嚴(yán)重出血，包括血小板1010*9/L，僅有3%患兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血，最嚴(yán)重并發(fā)癥顱內(nèi)出血的發(fā)生率僅為0.5%。CITP患兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),可能高于新診斷ITP患兒，但仍低于1%。第二十七頁，共42頁。觀察(gunch)等待l3.一些藥物干預(yù)對(duì)兒童(r tng)是有明顯不良反應(yīng)的。l4.有更高嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的患兒往往對(duì)藥物治療的反應(yīng)也較差。第二十八頁，共42頁。治療(zhlio)l建議有以下特點(diǎn)的患兒應(yīng)給予藥物治療。l1.血小板2010*9/L，伴廣泛皮膚黏膜出血表現(xiàn)。l2. 血小板2010*9/L，伴新發(fā)的頭痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。l3.存在可引起嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括頭部創(chuàng)傷，需要進(jìn)行可能引發(fā)

10、失血的手術(shù)或操作(cozu)?；蚧純旱纳罘绞綍?huì)導(dǎo)致頻繁創(chuàng)傷。第二十九頁，共42頁。治療(zhlio)l4.患兒和家長(zhǎng)對(duì)于ITP相關(guān)臨床癥狀，特別是乏力和出血風(fēng)險(xiǎn)過于焦慮，使健康相關(guān)的生活(shnghu)質(zhì)量受損。l5.不能確保隨訪的患兒等。第三十頁，共42頁。治療(zhlio)l1.一般治療l對(duì)急性出血嚴(yán)重者，應(yīng)注意休息(xi xi)，防止各種創(chuàng)傷和腦出血（醫(yī)囑：絕對(duì)臥床休息(xi xi)），可用一般止血藥，酚磺乙胺。慢性出血導(dǎo)致貧血者予鐵劑治療。忌用阿司匹林等影響血小板功能藥物。第三十一頁，共42頁。治療(zhlio)l2.糖皮質(zhì)激素l首選，每日潑尼松1.52mg/kg，分3次口服，或每日

11、4mg/kg，連用4天。l出血嚴(yán)重者可用沖擊療法：地塞米松每日0.52mg/kg，或甲基潑尼松龍每日2030mg/kg，靜脈滴注，連用3天，癥狀好轉(zhuǎn)后改服潑尼松。l待血小板數(shù)回升至接近正常水平后逐漸減量，療程一般不超過4周。停藥后如有復(fù)發(fā)(f f)，可再用潑尼松治療。 第三十二頁，共42頁。治療(zhlio)l注意監(jiān)測(cè)血糖血壓，應(yīng)用制酸劑或胃粘膜保護(hù)預(yù)防胃粘膜病變，補(bǔ)鈣。l4周仍無效(wxio)者，必須迅速減量直至停藥。第三十三頁，共42頁。治療(zhlio)l3.大劑量靜脈丙種球蛋白l主要作用：封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體。l 中和抗血小板抗體(kngt)和調(diào)節(jié)機(jī)體免l 疫反應(yīng)。l 抑制抗體(

12、kngt)產(chǎn)生。l 常用劑量每日0.4g/kg，連續(xù)5天靜脈滴注；或每次1g/kg 靜脈滴注，必要時(shí)次日再用一次；以后每34周1次。副作用少，偶有過敏反應(yīng)。第三十四頁，共42頁。治療(zhlio)l4.血小板輸注l 適應(yīng)證：l 急性ITP血小板(1020)109/L；嚴(yán)重出血，藥物(yow)未顯效時(shí)。l 當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)出血或急性內(nèi)臟大出血，危及生命時(shí)輸注血小板，并需同時(shí)給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少輸入血小板破壞。第三十五頁，共42頁。治療(zhlio)l5.抗-D免疫球蛋白(dnbi)l 又稱抗Rh蛋白(dnbi)，主要作用是封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的Fc受體。l 常用劑量每日2550g/kg，靜脈注

13、射，連用5天為1療程。l 副作用：輕度溶血性輸血反應(yīng)和Coombs試驗(yàn)陽性。第三十六頁，共42頁。治療(zhlio)l6.利妥昔單抗l目前主要(zhyo)用于治療慢性ITP和難治性ITP。l375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共4次，一般在首次注射48周內(nèi)起效。第三十七頁，共42頁。治療(zhlio)l7.TPO和TPO受體激動(dòng)劑l治療(zhlio)難治性ITP。第三十八頁，共42頁。治療(zhlio)l8.免疫(miny)抑制劑l治療慢性ITP.如長(zhǎng)春新堿，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素等，單藥或聯(lián)合化療。l副作用較多，應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察。第三十九頁，共42頁。治療(zhlio)l9.其它(qt)藥物 達(dá)那唑 干擾素-2b第四十頁，共42頁。治療(zhlio)l10.