漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用電子教案

1、漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用原理漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用原理(yunl)及及臨床操作臨床操作阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院(yyun) ICU毛懿毛懿Email: heart_ 電話：電話一頁(yè)，共45頁(yè)。第二頁(yè)，共45頁(yè)。Pulmonary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft VentricularEnd-Diastolic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume=Airway DiseaseMitral ValveLeft Ventricular Compliance第三頁(yè)，共45

2、頁(yè)。第四頁(yè)，共45頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管(dogun)監(jiān)測(cè)所需監(jiān)測(cè)所需儀器設(shè)備儀器設(shè)備 測(cè)壓裝置： 如果連續(xù)測(cè)定PAP，間斷測(cè)定RAP，可準(zhǔn)備一套長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)的測(cè)壓裝置。如果要連續(xù)監(jiān)護(hù)兩個(gè)壓力，如PAP、動(dòng)脈壓，則必需準(zhǔn)備兩套。測(cè)壓裝置包括加壓輸液袋、袋裝生理鹽水（預(yù)先加入肝素2030mg）、輸液裝置、沖洗管、換能器、壓力延長(zhǎng)管和若干三通開關(guān)。這個(gè)裝置可保證以每小時(shí)24ml的速度持續(xù)沖洗導(dǎo)管而不影響壓力監(jiān)測(cè)，又可以快速?zèng)_洗導(dǎo)管?，F(xiàn)在(xinzi)已有一次性使用的換能器。第五頁(yè)，共45頁(yè)。常用(chn yn)右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)(次選左鎖骨下)第六頁(yè)，共45頁(yè)。第七頁(yè)，共45頁(yè)。置入置入Swan

3、-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管之前，先按程序準(zhǔn)備好壓力監(jiān)測(cè)裝置，調(diào)整傳導(dǎo)管之前，先按程序準(zhǔn)備好壓力監(jiān)測(cè)裝置，調(diào)整傳感器位于患者心臟的中部水平或腋中線水平并調(diào)節(jié)感器位于患者心臟的中部水平或腋中線水平并調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)零點(diǎn)，零點(diǎn)，仔細(xì)排出裝置內(nèi)所有氣體。將導(dǎo)管黃色末端與測(cè)壓裝置相聯(lián)，邊仔細(xì)排出裝置內(nèi)所有氣體。將導(dǎo)管黃色末端與測(cè)壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管?？磯毫呥M(jìn)管。 一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管（約一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管（約15cm15cm），到達(dá)上腔靜脈和右房連接部，），到達(dá)上腔靜脈和右房連接部，將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門（將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門（7 77.5F;1.5cc7.5F;1

4、.5cc）每次進(jìn)管前均充氣，）每次進(jìn)管前均充氣，每次退管前均放氣。遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行打氣。如疑有心內(nèi)分流，每次退管前均放氣。遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行打氣。如疑有心內(nèi)分流，應(yīng)選用應(yīng)選用CO2CO2充盈氣囊，以避免氣囊萬(wàn)一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓充盈氣囊，以避免氣囊萬(wàn)一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。導(dǎo)管深度（一般成人）塞。導(dǎo)管深度（一般成人） 頸靜脈頸靜脈151525cm25cm 肘前靜脈肘前靜脈404050cm50cm 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈101015cm15cm 股靜脈股靜脈30cm30cm第八頁(yè)，共45頁(yè)。第九頁(yè)，共45頁(yè)。監(jiān)測(cè)波形(b xn)胸部X線距離距離壓力壓力右心房1525cm06mmHg右

5、心室2535cmS 1525mmHg D 08mmHg肺動(dòng)脈4045cmS 1525mmHg D 815mmHg肺動(dòng)脈楔壓約50cm612mmHg右頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈(jngmi)置管距穿刺點(diǎn)距離置管距穿刺點(diǎn)距離第十頁(yè)，共45頁(yè)。中心中心(zhngxn)靜脈壓靜脈壓=右心房壓力右心房壓力第十一頁(yè)，共45頁(yè)。心房壓力心房壓力(yl)異常異常A波增高（任何心室(xnsh)充盈增加）1三尖瓣狹窄2右心室(xnsh)衰竭3肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈高壓所致心室(xnsh)順應(yīng)性降低第十二頁(yè)，共45頁(yè)。巨大巨大(jd)v波波三尖瓣返流心房無順應(yīng)性心室缺血或衰竭正常(zhngchng)可以隨心室容量變化而暫時(shí)出

6、現(xiàn)第十三頁(yè)，共45頁(yè)。第十四頁(yè)，共45頁(yè)。 三尖瓣返流的巨大(jd)v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R波處，即在CVP的v波之前的數(shù)值，能夠最佳評(píng)估右心室舒張末充盈壓（8.5mmHg）第十五頁(yè)，共45頁(yè)。心包填塞經(jīng)典圖形為因心室舒張壓升高(shn o)所致右房壓或肺動(dòng)脈楔壓“y”降支消失 縮窄性心包炎，因心包僵硬，心室舒張期充盈加快，“y”降支增大第十六頁(yè)，共45頁(yè)。 一例縮窄性心包炎患者。 心房平均壓約 22 mm Hg，巨大a波和v波，深的x傾斜（表收縮期心房舒張(shzhng)）和y傾斜（表舒張(shzhng)早期，三尖瓣開放），且y傾斜幅度 x傾斜。

7、呈“M”或“W”形鋸齒狀。第十七頁(yè)，共45頁(yè)。右室壓（右室壓（RVPRVP） 收縮壓：收縮壓：20-30mmHg20-30mmHg 舒張舒張(shzhng)(shzhng)壓：壓：0-5mmHg0-5mmHg 舒張舒張(shzhng)(shzhng)末壓：末壓：2-6 mmHg2-6 mmHg第十八頁(yè)，共45頁(yè)。收縮壓升高收縮壓升高肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄增加肺血管增加肺血管(xugun)阻力的因阻力的因素素收縮壓降低收縮壓降低低血容量低血容量心源性休克心源性休克心包填塞心包填塞右心室壓力右心室壓力(yl)異常異常第十九頁(yè)，共45頁(yè)。舒張壓升高舒張壓升高(shn o)高血容

8、量高血容量充血性心力衰竭充血性心力衰竭心包填塞心包填塞限制性心包疾病限制性心包疾病舒張壓降低舒張壓降低低血容量低血容量右心室壓力右心室壓力(yl)異常異常第二十頁(yè)，共45頁(yè)。心室壓力(yl)異常第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。 一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓力波形，一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓力波形，見舒張見舒張(shzhng)(shzhng)早期下陷早期下陷- -高臺(tái)狀波形高臺(tái)狀波形-“-“平方根樣平方根樣”。這。這種患者心室的全部充盈實(shí)際是發(fā)生在舒張種患者心室的全部充盈實(shí)際是發(fā)生在舒張(shzhng)(shzhng)極早期，極早期，下陷原因?yàn)榇罅?、快速的舒張下?/p>

9、原因?yàn)榇罅俊⒖焖俚氖鎻?shzhng)(shzhng)早期充盈，高臺(tái)狀早期充盈，高臺(tái)狀是因?yàn)槭鎻埵且驗(yàn)槭鎻?shzhng)(shzhng)中、晚期僅有很少的心室容量擴(kuò)充。中、晚期僅有很少的心室容量擴(kuò)充。第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。右室壓與肺動(dòng)脈壓鑒別右室壓與肺動(dòng)脈壓鑒別(jinbi)舒張期血液從肺動(dòng)脈流向左心房，肺動(dòng)脈壓力隨時(shí)間逐漸舒張期血液從肺動(dòng)脈流向左心房，肺動(dòng)脈壓力隨時(shí)間逐漸(zhjin)降低；降低；血液流經(jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高血液流經(jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高第二十三頁(yè)，共45頁(yè)。肺動(dòng)脈壓力肺動(dòng)脈壓力(yl)異常原因異常原因肺動(dòng)脈

10、收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓降低肺動(dòng)脈收縮壓降低特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓低血容量低血容量二尖瓣狹窄或返流二尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈狹窄充血性心衰充血性心衰瓣上或瓣下狹窄瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病限制型心肌病EbsteinEbstein畸形畸形顯著左向右分流顯著左向右分流三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄肺部疾病肺部疾病三尖瓣閉鎖三尖瓣閉鎖第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓(goy)第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。 正確的導(dǎo)管尖端(jindun)應(yīng)接近肺門，因?yàn)闅饽页錃鈺r(shí)，導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。長(zhǎng)度(ch

11、ngd)110cm黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm1cm，氣體容量為，氣體容量為0.51.5ml0.51.5ml。藍(lán)色腔的開口藍(lán)色腔的開口(ki ku)(ki ku)位于距導(dǎo)管尖端位于距導(dǎo)管尖端30cm30cm處，用于右房壓力監(jiān)測(cè)和熱處，用于右房壓力監(jiān)測(cè)和熱稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm4cm處的電熱阻絲感知的溫度處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞

12、到監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，用于測(cè)定心輸出量。變化傳遞到監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，用于測(cè)定心輸出量。第三十頁(yè)，共45頁(yè)。第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。心輸出量測(cè)定心輸出量測(cè)定(cdng)原理原理熱稀釋法熱稀釋法理論基礎(chǔ)為通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的理論基礎(chǔ)為通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的時(shí)間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血時(shí)間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降液混合，使溫度下降溫度下降的血液流到肺動(dòng)脈處，其后低溫溫度下降的血液流到肺動(dòng)脈處，其后低溫(dwn)(dwn)血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化，并利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化，并記錄溫

13、度記錄溫度- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線通過改良通過改良Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式，計(jì)算出公式，計(jì)算出COCO第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。心輸出量心輸出量 (CO)(CO)： 即心臟每分鐘射血的總量即心臟每分鐘射血的總量 (L/min)(L/min) 正常正常(zhngchng)(zhngchng)值：值：4.04.08.0L/min8.0L/min 臨床上常采用心臟指數(shù)來估價(jià)心臟的泵功臨床上常采用心臟指數(shù)來估價(jià)心臟的泵功能。能。 心臟指數(shù)心輸出量體表面積心臟指數(shù)心輸出量體表面積 正常正常(zhngchng)(zhngchng)心臟指數(shù)是心臟指數(shù)是2.42.44.0

14、L4.0L（minm2minm2），指數(shù)在），指數(shù)在2.02.02.2L2.2L（minm2 minm2 ）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，若心臟指數(shù)達(dá)若心臟指數(shù)達(dá)1.81.82.02.0，則可出現(xiàn)休克。，則可出現(xiàn)休克。第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。第三十四頁(yè)，共45頁(yè)。心輸出量測(cè)定心輸出量測(cè)定(cdng)原理原理熱稀釋法熱稀釋法曲線下面積與心輸出量呈反曲線下面積與心輸出量呈反比比(fnb)(fnb)優(yōu)點(diǎn)：可靠性好，易操作優(yōu)點(diǎn)：可靠性好，易操作不適用于下列情況不適用于下列情況右心有血液返流右心有血液返流( (使測(cè)值降低）使測(cè)值降低）肺動(dòng)脈瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流心內(nèi)左向右分流心內(nèi)左

15、向右分流心內(nèi)右向左分流心內(nèi)右向左分流 第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。心輸出量測(cè)定用品心輸出量測(cè)定用品(yngpn)及方法及方法測(cè)定物品：注射液體溫度探頭，熱敏電測(cè)定物品：注射液體溫度探頭，熱敏電阻聯(lián)線是與監(jiān)護(hù)儀相匹配的。如用一次阻聯(lián)線是與監(jiān)護(hù)儀相匹配的。如用一次性換能器，則溫度探頭已裝入測(cè)壓裝置，性換能器，則溫度探頭已裝入測(cè)壓裝置，有電纜與監(jiān)護(hù)儀相連。要準(zhǔn)備有電纜與監(jiān)護(hù)儀相連。要準(zhǔn)備(zhnbi)注射用冰溶液，一般用注射用冰溶液，一般用0.9%生理鹽水，生理鹽水，可用注射器預(yù)先抽好后放在冰浴中備用，可用注射器預(yù)先抽好后放在冰浴中備用，也可在冰浴中浸入大袋鹽水臨時(shí)抽取。也可在冰浴中浸入大袋鹽水臨時(shí)抽取。

16、冰液的注射量可為冰液的注射量可為10ml，也可為，也可為5ml。不。不同劑量的冰溶液在監(jiān)護(hù)儀上要設(shè)定不同同劑量的冰溶液在監(jiān)護(hù)儀上要設(shè)定不同的計(jì)算常數(shù)。如果使用連續(xù)心輸出量監(jiān)的計(jì)算常數(shù)。如果使用連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)，則不用以上設(shè)備，但需使用具有連測(cè)，則不用以上設(shè)備，但需使用具有連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)功能的儀器和導(dǎo)管。續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)功能的儀器和導(dǎo)管。成人通常在側(cè)孔向右房上部于成人通常在側(cè)孔向右房上部于 5 秒內(nèi)快秒內(nèi)快速注入速注入 0-4 的的0.9% NS 10ml (或或5ml)，可每隔可每隔1分鐘重復(fù)注射分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)次。連續(xù)3次以上，次以上，取平均值。取平均值。第三十六頁(yè)，共45頁(yè)。參數(shù)參數(shù)

17、正常值正常值CO48L/minCI2.44L/min/m2MAP70105mmHgPVR40250dynes/sec/cm5SVR8001200dynes/sec/cm5SV60100mlSVI3347ml/m2LVSWI4575gm.m/m2RVSWI510gm.m/m2SvO20.600.75第三十七頁(yè)，共45頁(yè)。引起(ynq)Svo2改變的各種原因 Svo2 讀數(shù) 生理改變 臨床原因 高 8995% 氧耗 體溫過低 麻醉 誘導(dǎo)性肌麻痹 氧釋放 高氧血癥 左向右分流 正常 6080% 氧供=氧需 灌注適當(dāng) 低 60% 氧耗 寒戰(zhàn) 疼痛 癲癇發(fā)作 活動(dòng)/運(yùn)動(dòng) 焦慮 氧釋放 低灌注（心輸出量）

18、 貧血 低氧血癥 第三十八頁(yè)，共45頁(yè)。低血壓狀態(tài)低血壓狀態(tài)(zhungti)(zhungti)處理流程處理流程靜點(diǎn)5%糖或膠體250ml/30min(容量負(fù)荷)測(cè)定PAWP和CI低血容量重復(fù)容量負(fù)荷PAWP12CI2.2持續(xù)靜脈補(bǔ)液觀察PAWP和CI變化12PAWP2.2心原性利尿劑正性肌力劑CI2.2PAWP18PAWP?低血壓狀態(tài)CI2.2 PAWP12第三十九頁(yè)，共45頁(yè)。心律失常心律失常 嚴(yán)重心律紊亂，如室性心動(dòng)過速、室嚴(yán)重心律紊亂，如室性心動(dòng)過速、室性顫動(dòng)時(shí)應(yīng)立即拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急性顫動(dòng)時(shí)應(yīng)立即拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急救處理救處理氣囊破裂氣囊破裂感染感染(gnrn)(gnrn)(注意無菌操作）注意無菌操作）肺栓塞肺栓塞( (球囊充氣時(shí)間不要大于球囊充氣時(shí)間不要大于15S)15S)肺動(dòng)脈破裂（在漂浮導(dǎo)管插入過深時(shí)可能出現(xiàn)）肺動(dòng)脈破裂（在漂浮導(dǎo)管插入過深時(shí)可能出現(xiàn)）導(dǎo)管打結(jié)導(dǎo)管打結(jié) 第四十頁(yè)，共45頁(yè)。導(dǎo)管導(dǎo)管(dogun)(dogun)在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié) 導(dǎo)管質(zhì)軟、易彎曲、置入血