傳染病和醫(yī)院感染管理職責及制度(57項)

1、第一部分 醫(yī)院感染管理各級各類人員職責醫(yī)院感染管理委員會職責一、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本所（院）預防控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。二、根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本所（院）的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。 三、研究并確定本所（院）的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。 四、研究并確定本所（院）的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。 五、研究并制定本所（院）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染

2、病例等事件時的控制預案。 六、定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。 七、根據(jù)本所（院）病原體特點和耐菌現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。八、協(xié)調(diào)全所（院）各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作。九、討論、研究和決策其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。感染控制管理科工作職責一、負責制訂本所（院）醫(yī)院感染管理計劃，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會審核后組織具體實施。二、有計劃、有目標的對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。三、對預防、控制醫(yī)院感染和傳染病疫情信息報告管理等規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。四、調(diào)查、收集、整理、分析有關醫(yī)

3、院感染的各種監(jiān)測資料，及時向各科室反饋，并按要求上報。五、對醫(yī)院感染及相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。 六、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會及主管所（院）長報告。七、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。八、協(xié)調(diào)各科室、各部門有關醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務技術指導。九、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理，并向醫(yī)院感染管理委員會匯報。 十、負責對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。 十一、參與本所（院）抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督

4、管理工作。十二、負責介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查一次性使用醫(yī)療器械、器具等的購入、使用、處理等情況。十三、對醫(yī)務人員提供有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作指導。十四、組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作，提供有關醫(yī)院感染咨詢。 十五、完成醫(yī)院感染管理委員會或者主管所（院）長交辦的其他工作。感控科主任工作職責一、在分管所（院）長領導下，負責本科的業(yè)務及行政領導工作。二、負責制定醫(yī)院感染控制方案和工作計劃并組織實施，以控制醫(yī)院感染的流行、暴發(fā)。負責對醫(yī)院感染管理工作做出階段性的總結，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理的效果。三、負責各項醫(yī)院感染管理制度的完善與修訂并檢查落實

5、情況。定期深入科室，檢查醫(yī)院感染各種監(jiān)測和措施的執(zhí)行情況，做出質量評價，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施。四、對傳染病管理工作進行質量監(jiān)督，保證傳染病網(wǎng)報工作規(guī)范、有序。五、負責全所（院）醫(yī)用消毒藥械，一次性醫(yī)療用品和衛(wèi)生用品采購的監(jiān)督及質量控制。六、定期組織籌備醫(yī)院感染管理委員會例會，將醫(yī)院感染管理及傳染病管理工作進行總結匯報。七、參與審定醫(yī)院新建和改建設施的衛(wèi)生學標準。八、組織全體職工開展醫(yī)院感染管理知識分級培訓，普及醫(yī)院感染知識并提供技術咨詢。組織規(guī)劃本科業(yè)務訓練、教學、人才培養(yǎng)及技術考核。九、引進并組織開展新業(yè)務、新技術和科研工作，總結經(jīng)驗，撰寫論文。醫(yī)教科醫(yī)院感染管理工作職責一、醫(yī)教科在醫(yī)院

6、感染管理中負責協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。   二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和一次性醫(yī)療用品的使用。 三、監(jiān)督、指導臨床醫(yī)師合理應用抗菌藥物。四、督促醫(yī)生及時上報醫(yī)院感染病例。五、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，協(xié)同感控科組織相關科室開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行人力調(diào)配，組織對病人的治療和善后處理。六、組織專家及時對醫(yī)院感染病例進行會診。 護理部醫(yī)院感染管理工作職責一、協(xié)助感控科組織全體護理人員、保潔人員開展預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。    &

7、#160;二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離及一次性使用醫(yī)療用品的管理與使用。三、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關制度和規(guī)定。四、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配，協(xié)同感控科開展調(diào)查與控制工作。五、監(jiān)督指導護理人員、保潔人員做好醫(yī)療廢物的分類收集和轉運工作。六、對重點部門的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理。七、對清潔員和洗衣房人員的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。行政辦公室醫(yī)院感染管理工作職責一、工作人員要嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例，做好醫(yī)療廢物的收集、運送及無害化處理工作。二、負責暫存處管理工作，按規(guī)定做好暫存處清潔、消毒工作。三、負責醫(yī)院污水的處理

8、、排放工作，使其達到國家“污水排放標準”要求。四、加強對洗衣房工作人員的監(jiān)督管理，認真落實洗衣房醫(yī)院感染管理制度，使之符合醫(yī)院感染管理要求。檢驗科醫(yī)院感染管理工作職責一、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。 二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。 三、負責感染管理監(jiān)測的各種標本的檢測。四、發(fā)現(xiàn)傳染性病原體，要認真登記，并及時反饋相關科室，以便及時采取措施，防止發(fā)生醫(yī)院感染。五、參加醫(yī)院感染病例討論。六、組織開展生物安全知識培訓，負責對本單位實驗室生物安全防護、微生物菌（毒）種和生物樣本保存、使用和使用后的處置，做到實驗室安全操作。七、對微生物實驗室廢氣、廢水、廢棄物進行

9、無害化處理（含菌種、毒株的培養(yǎng)基等），然后按醫(yī)療廢棄物處置。藥劑科醫(yī)院感染管理工作職責一、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法和抗菌藥物臨床應用指導原則等規(guī)章制度的要求，修訂、完善醫(yī)院抗菌藥物使用管理實施細則、抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物分級管理目錄及實施方法、外科手術病人預防性使用抗菌藥物指南的制度。二、負責本所（院）抗菌藥物的應用管理，定期總結、分析和通報抗菌藥物的應用情況。三、每月向臨床科室提供抗菌藥物信息，指導臨床抗菌藥物的使用。四、督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理規(guī)定和應用原則。五、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒產(chǎn)品進貨前必須索要有效的衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證等證件。六、一次性醫(yī)療衛(wèi)

10、生用品、消毒產(chǎn)品由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購買。七、每次購置必須進行質量驗收，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、滅菌日期及產(chǎn)品標識和有效期等，專人負責建立登記帳冊，項目齊全。八、一次性醫(yī)療用品和消毒產(chǎn)品應存放陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面25cm，距天花板50cm，距墻壁5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。九、使用中發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止發(fā)放。設備科醫(yī)院感染管理工作職責一、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會關于購置清潔、消毒滅菌器械的審定意見，全所（院）統(tǒng)一、集中采購。按照國家有關規(guī)定進行采購索證、進貨時質量驗收，嚴把驗證準入和質量關。購置的器

11、械要專人妥善保管、維護，建立登記賬冊。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查。二、負責對臨床使用的清潔、消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)（可參照說明書），并做好記錄備查。三、負責對手術室層流設備定期檢查、維修、保養(yǎng)。1、每周檢測空調(diào)系統(tǒng)運行情況，每周對初效過濾器、中效過濾器清潔一次。2、設備科每三個月更換初效過濾器、每六個月更換中效過濾器，每三年更換高效過濾網(wǎng)（工程技術人員的要求），并記錄備案。更換前應與感控科和手術室聯(lián)系，做好必要的準備工作。3、設備科專人做好層流維護保養(yǎng)工作，建立維護保養(yǎng)日志?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責一、管理小組成員由主任、護士長、醫(yī)生和護士組成。負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，

12、組織落實醫(yī)院感染管理和傳染病疫情報告管理各項規(guī)章制度。二、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。三、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染控制管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。四、監(jiān)督本科室醫(yī)師嚴格按照本所（院）合理使用抗生素的相關規(guī)定選擇抗生素，以防止耐藥菌株的產(chǎn)生。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。六、負責科室醫(yī)院感染控制質量的檢查、監(jiān)督工作和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作。七、做好對保潔人員、陪護人員、探視人員的醫(yī)院感染管理。醫(yī)生醫(yī)院感染管理職責一、在科主任的領導下，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，

13、正確進行各項無菌技術操作。二、掌握抗菌藥物臨床合理應用的原則，做到合理使用。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。     四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，立即向科主任報告，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感控科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按傳染病防治法的時限規(guī)定報告。    五、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 六、積極配合感控科進行各種檢測和調(diào)查。七、診療活動中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物要分類置于包裝物內(nèi)，密閉存放，避免污

14、染環(huán)境。八、加強自我防護，做到標準預防。護士醫(yī)院感染管理職責一、在護士長的領導下，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，做好本科各項消毒隔離工作及傳染病人的管理。二、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，做到標準預防。掌握無菌操作技術，加強個人防護，避免銳器刺傷。做好醫(yī)療廢物分類收集和處置管理工作。三、做好各項消毒和監(jiān)測工作。正確使用消毒劑和紫外線消毒車并做好記錄，監(jiān)管并做好滅菌物品的儲存和使用。發(fā)現(xiàn)問題及時上報護士長并向感控科進行反饋，以采取有效控制措施。四、掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)任何感染征兆時，立即報告醫(yī)生，以及時控制病情，填寫醫(yī)院感染報告卡。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，在感控科的指導下做好各項控制工作

15、。五、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。醫(yī)療廢物管理人員職責一、負責指導、監(jiān)督、檢查醫(yī)療廢棄物登記及分類收集、運送、暫時貯存及各環(huán)節(jié)處置過程中各項工作制度的落實情況。二、負責指導、監(jiān)督、檢查醫(yī)療廢棄物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生及安全防護工作。三、負責組織醫(yī)療廢棄物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生時的緊急處理工作。四、負責組織有關醫(yī)療廢棄物管理處置的法規(guī)規(guī)章、理論實踐及技術培訓工作。五、負責有關醫(yī)療廢棄物登記和檔案資料的管理。六、負責及時分析和處理醫(yī)療廢棄物管理中的其他問題及存在問題的整改落實。第二部分 醫(yī)院感染管理各項工作制度感染控制管理科工作制度 一、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會

16、的安排和部署，依據(jù)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)范擬定全所（院）醫(yī)院感染控制方案及考核標準、工作計劃，制定醫(yī)院預防和控制感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體負責組織實施、監(jiān)督和評價。二、依據(jù)傳染病防治法，負責制定傳染病疫情報告的各項管理制度并組織實施。負責制定傳染病防控應急預案，指導突發(fā)性傳染病事件的應急處置工作。 三、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范實施醫(yī)院感染病例監(jiān)測，開展前瞻性全所（院）綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測及漏報率、現(xiàn)患率調(diào)查。掌握我所（院）醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為本所（院）醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。醫(yī)院感染發(fā)病率7，醫(yī)院感染漏報率20以內(nèi)。 四、按時開展消毒滅菌效果監(jiān)

17、測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100。 五、負責全所（院）各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方能上崗。 六、經(jīng)常深入科室，對手衛(wèi)生、無菌操作技術、消毒隔離、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、傳染病疫情報告管理、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題提出整改意見，并對整改效果進行追蹤評價。 七、按照各項管理考核標準，每月對全所（院）醫(yī)院感染管理和傳染病疫情信息報告管理進行綜合質量考核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并給予處罰。 八、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進

18、行審核，嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。 九、監(jiān)督、指導污水處理、排放和醫(yī)療廢物收集、轉運及處置工作。 十、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織現(xiàn)場調(diào)查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報、經(jīng)驗總結等工作。 十一、每月對醫(yī)院感染管理情況進行匯總分析，向主管所（院）長匯報，每季度與醫(yī)療、護理質量安全分析匯集，以質量通報的形式向各科室反饋，持續(xù)改進質量，有效預防和控制感染，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。科室醫(yī)院感染管理小組工作制度一、在感控科的業(yè)務指導下，組織科室人員落實醫(yī)院感染管理的各項工作制度，根據(jù)本科室工作特點開展醫(yī)院感染管理知識培訓。二、負責

19、醫(yī)院感染病例的診斷把關，督促主管醫(yī)師及時填報醫(yī)院感染病例報告卡、醫(yī)院感染病例登記表，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料收集和上報工作。三、定期檢查本科室醫(yī)院感染各項管理制度的落實情況，對無菌技術操作進行監(jiān)督與考核。重點監(jiān)督實施侵襲性操作的醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真做好個人防護。四、嚴格做好消毒劑的管理并指導正確使用方法，按時做好紫外線燈管消毒效果監(jiān)測工作，協(xié)助感控科做好各類微生物學監(jiān)測工作，確保消毒效果。五、監(jiān)督本科室無菌物品和一次性醫(yī)療用品的存放、使用及使用后的處理工作，保證各環(huán)節(jié)要符合規(guī)范要求。六、每周對本科室醫(yī)院感染管理質量進行一次自查，對存在問題，制定整改措施并組織落實。

20、七、配合感控科做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作，分析醫(yī)院感染相關危險因素,指導臨床采取主動有效的干預措施,控制醫(yī)院感染發(fā)生。八、檢查科室傳染病管理工作各項制度的落實情況，做好傳染病疫情報告工作，認真做好傳染病的消毒隔離工作。九、負責填寫科室醫(yī)院感染管理手冊，及時記錄本科室感染控制方面的問題，以便采取有效的控制措施。醫(yī)院感染管理制度一、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染控制管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術規(guī)范等有關規(guī)定，并認真履行各項職責，制定與完善醫(yī)院感染管理的各項制度、程序與措

21、施。二、定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，制訂本單位控制醫(yī)院感染的規(guī)劃，必要時修改完善管理制度。三、根據(jù)有關規(guī)定制定醫(yī)院感染暴發(fā)上報及處置預案與流程、清洗滅菌流程、醫(yī)療廢物管理工作程序與流程。四、制定和實施醫(yī)院感染控制方案和各項管理考核標準，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理與考核的重要內(nèi)容。五、加強消毒隔離工作。做好發(fā)熱門診、口腔科、手術室、產(chǎn)房、母嬰同室、檢驗科和供應室等重要部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。六、應當按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，制定醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。七、加強對消毒產(chǎn)品的購入、使用和使用后處理的監(jiān)管。八、加強個人防

22、護，防止職業(yè)暴露，制定職業(yè)暴露防護應急預案；落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。九、建立全員職工醫(yī)院感染控制培訓教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓。醫(yī)院感染管理例會制度加強醫(yī)院感染管理，有效控制醫(yī)院感染發(fā)生率，及時反饋信息，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定醫(yī)院感染管理例會制度如下：一、醫(yī)院感染管理委員會全體委員會議每半年召開一次，由醫(yī)院感染管理委員會主任或副主任主持，全體委員至少2/3人員參加，會議主要議定的事項有：1、根據(jù)有關的法律、法規(guī)，制訂全所（院）控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度。2、參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)督管理。3

23、、對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設性意見。4、對感控科擬定的全所（院）感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。5、遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。二、感控科每月召開一次工作會議，對上一階段醫(yī)院感染管理工作中存在的問題進行分析、評價，提出整改意見反饋給科室醫(yī)院感染管理小組；對下一階段的工作做出計劃。三、要求科室醫(yī)院感染管理小組每季度召開一次會議，對本小組上一階段的工作情況進行回顧，探討、分析本科室醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實情況，對存在的問題做出總結分析并提出整改意見。對感控科反饋的問題進行改正，同時提出整改措施。醫(yī)院感染管理培訓制度一、

24、制定年度醫(yī)院感染培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。二、醫(yī)院感染管理專職人員每年參加不少于6學時的醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓，使其不斷更新醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術指導工作。三、科室醫(yī)院感染管理小組每年對本科室人員進行2-4次的業(yè)務指導及培訓，包括對新規(guī)范、新制度的學習和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理等，并及時反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。四、各科室必須隨時組織學習各項管理措施，并簽字備檢。根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。五、對工勤人員進行醫(yī)院感染基本知識的培訓，使其掌握有關

25、預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生常識和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。六、對新入崗人員、實習生、進修生等進行必要的醫(yī)院感染管理知識培訓，學習時間不少于3小時，培訓后進行考核，考試合格后方可上崗。七、科室醫(yī)院感染管理小組不定期對醫(yī)護人員、清潔人員的醫(yī)院感染知識的掌握及落實情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。醫(yī)院感染管理質量控制與考評制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定，為切實加強和落實我所（院）醫(yī)院感染管理工作，感控科結合我所（院）實際情況，分別制定了各科室醫(yī)院感染管理考核標準。一、考評方法：1、醫(yī)院感染管理考評為日常考評、月考評和季度考評；感控科隨時進行日?？荚u；綜

26、合考評每月一次；醫(yī)院感染管理委員會季度考評，由分管所（院）長主持，不論何種考評應及時做好考核記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，科室負責人簽字生效。2、考核要求及評分指標：實行100分制，發(fā)現(xiàn)問題依據(jù)各項醫(yī)院感染管理考核標準進行扣分，并說明扣分理由，提出整改措施，按照分值進行處罰。二、考評內(nèi)容：1、貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。2、科室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況。3、科室醫(yī)院感染管理各項流程及措施的落實。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及報表填寫質量與登記情況。5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落實工作，重點檢查高?？剖胰缡中g室、產(chǎn)房、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗科、供應室、口腔科等。6、每月檢查一

27、次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。7、定期檢查監(jiān)控小組的活動情況，如消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況、醫(yī)院感染管理手冊的填寫質量。8、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作。9、隨時或定期檢查醫(yī)務人員手依從性執(zhí)行情況。10、定期檢查醫(yī)務人員職業(yè)防護措施的落實情況，職業(yè)暴露后的上報登記情況。11、隨時提問醫(yī)院感染應知應會知識，每半年檢查一次科內(nèi)培訓制度執(zhí)行情況。三、檢查結果與反饋1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法。2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改?？剖覍Ψ答伒膯栴}和整改措施記錄在管理手冊上。3、根據(jù)整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管所（院

28、）長加大處罰力度。四、考評結果納入醫(yī)療質量管理體系，每季度全所（院）進行質量通報公布考評結果，并進行經(jīng)濟處罰。手術室醫(yī)院感染管理制度一、環(huán)境管理1、進入手術室人員、物品的管理（1）進入手術室人員必須按規(guī)定穿戴手術室所備用的衣、褲、鞋、帽、口罩等，離開時將其放在指定位置。（2）手術患者進入手術室穿干凈病員服由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。（3）外來參觀手術者，需提前與醫(yī)教科聯(lián)系，一臺手術參觀人員不超過3人次。（4）外來參觀手術室人員，應提前1日向醫(yī)教科申請，征得手術室同意后方可參觀。一般只允許參觀半限制區(qū)，在走廊參觀限制區(qū)。需進入限制區(qū)的，一般不超過3人。（5）正在施行手術的手術間禁止參觀。

29、病人的親友、無關人員，禁止參觀手術。（6）手術過程中保持前、后門關閉，如無人員進出，將門暫時控制在關閉狀態(tài)，以避免頻繁開關門時空氣流動污染。（7）通向外走廊的門，術中禁止打開。按?？葡鄬潭ㄊ中g間，所用物品定位放置，減少進出手術間的次數(shù)。（8）有條件時應設立手術室工作人員通道、手術病人通道和污物通道。（9）劃分無菌和感染手術間。特殊感染手術必須在感染手術間施行，感染手術間靠近通道，以便于隔離和消毒。2、物品管理（1）嚴禁在手術間折疊各種布類敷料或將私人物品和書報等帶入手術間。（2）各類藥品、液體及一次性物品去掉外包裝箱后，方可進入物品庫房存放備用。（3）保證各類物品分類放置，無菌物品包按消毒日

30、期先后順序擺放且無過期現(xiàn)象。（4）一次性醫(yī)療用品禁止重復使用。二、衛(wèi)生清潔要求1、術后清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運行過程中采用濕布擦拭。2、進入手術間的各種儀器設備，應進入前安裝完畢，擦拭干凈。3、每天手術前、后用消毒液擦拭無影燈、器械車、麻醉桌、手術床、回風口過濾網(wǎng)、壁柜等各種器材表面及地面。4、每周末對手術室工作區(qū)域的地面、天花板、墻壁、物體表面徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng)1次。5、每臺手術結束后清理各種污物，醫(yī)療廢物分類裝袋密封，從污物通道運出。6、對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進行清潔消毒。7、每周對回風口過濾網(wǎng)拆卸清洗1次。8、配合感控科每季度對手術室空氣、物表、工作人員手進行采樣做細菌培養(yǎng)。

31、三、手術器械、敷料包滅菌管理1、嚴格實施器械的清洗、消毒、滅菌及使用。2、耐熱、耐濕的手術器械及物品首選壓力蒸汽滅菌，包裝體積及存放位置應規(guī)范，包內(nèi)應放置滅菌指示卡，過期包裹重復滅菌時操作要符合流程。3、不耐熱、不耐濕的器械及物品，要與外院聯(lián)系采取有效的滅菌方法。四、手衛(wèi)生管理 1、保障洗手與手消毒效果。 2、外科手消毒應遵循先洗手，后消毒的原則。不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。 3、每季度對手術室醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生消毒效果抽樣監(jiān)測，當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人員手有關時及時進行監(jiān)測。五、手術間的使用管理 1、溫濕度 一般以2225，相對濕度為4060%最為理

32、想。2、手術間至少應在術前1 小時將層流打開，維持低速運行狀態(tài)，術前3040 min調(diào)至高速運行。3、連臺手術應間隔15分鐘以上，使凈化系統(tǒng)連續(xù)運行，避免交叉感染。長時間不使用的手術間啟用時應首先清潔回風口濾網(wǎng)，提前3 h開機，以提高空氣凈化度，保證手術質量。4、護士長應監(jiān)督設備科做好層流手術室的維護保養(yǎng)工作，每3個月更換初效過濾器、每6個月更換中效過濾器，每3年更換高效過濾網(wǎng)（工程技術人員的要求），并記錄備案；設備科每次保養(yǎng)維護前，須與手術室聯(lián)系，以便做好清潔和衛(wèi)生學監(jiān)測工作，保障手術安全。分娩室醫(yī)院感染管理制度、清潔、消毒要求1、布局合理，嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域標識明確。2、工作人員

33、進入分娩室，必須穿手術衣褲，戴口罩、帽子。嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程。3、產(chǎn)婦進入分娩室，需更換病員衣褲，換拖鞋入室。4、做好每日的清潔工作，每晨通風30分鐘，保持空氣新鮮，地面濕式清潔、無血跡。室內(nèi)每日紫外線照射消毒，并有記錄。5、每周進行大掃除，用消毒液刷洗地面、墻面、擦拭產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無塵。6、定期對空氣、工作人員手、消毒物品、滅菌物品、使用中的消毒液進行抽樣監(jiān)測，并有記錄。7、專用拖鞋不得穿出產(chǎn)房，應每周刷洗兩次；拖布每次用后用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒后，清洗、晾干、備用。二、醫(yī)療用品的消毒及管理1、各種無菌包內(nèi)應有化學指示卡（注明操作者），包外應貼化學指示膠帶，并注

34、明名稱、有效期，按滅菌時間順序擺放在無菌柜內(nèi)，每日檢查，嚴防過期。2、無菌棉球、敷料儲槽（或包）打開后，注明開啟時間，超過24小時不得使用；無菌持物鉗、鑷及其容器干式保存，每4小時更換一次，疑被污染，隨時更換。3、嬰兒臍帶結扎線（氣門芯）要高壓蒸汽滅菌；碘伏（小瓶包裝）應注明開啟日期，7天內(nèi)使用。4、氧氣濕化瓶、負壓瓶使用后，將其消毒清洗，氧氣濕化瓶包裝后干燥保存，注明消毒日期。5、無菌物品與非無菌物品及消毒劑禁止混放。6、一次性醫(yī)療用品，使用后按感染性廢物處理。三、隔離分娩室1、患有各種感染性疾病的產(chǎn)婦應在隔離分娩室分娩，污染的器械用1000mgL的含氯消毒液浸泡30分鐘后，再刷洗保養(yǎng)滅菌。

35、2、產(chǎn)婦分娩完畢，需進行終末處理，用1000mg/L的含氯消毒液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，室內(nèi)空氣紫外線照射1小時。3、使用后的敷料及其他廢棄物均放入雙層黃色塑料袋內(nèi)密封，按感染性廢物處理。處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設有流動洗手設施。二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。三、醫(yī)療衛(wèi)生用品應去除外包裝視無菌程度按區(qū)域安放，有滅菌有效期標志，并避免保存過程中的再度污染。一次性醫(yī)療用品不得重復使用。四、各種瓶裝溶媒啟封后，注明時間，超過24h不得使用，抽取的藥液保存時間不得超過2小時。五、工作人員應掌握消毒藥劑的名稱、濃度、配

36、制方法、監(jiān)測方法和使用時的注意事項。消毒劑開啟后注明開啟日期，按期更換。戊二醛消毒液浸泡持物鉗時，應潔凈、加蓋，避光保存，每周更換及滅菌兩次，注明滅菌日期。六、無菌物品的使用必須一人一用一滅菌。無菌容器（油缸）使用時要保證清潔、加蓋，每周滅菌更換2次，有滅菌日期；棉球、敷料儲槽（包）等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24小時；無菌持物鉗、鑷及其容器干式保存，每4h更換一次，注明開啟時間。七、無菌物品與非無菌物品及各種消毒劑禁止混放在一個物品柜內(nèi)。八、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格隔離。處置后進行終末消毒，感

37、染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)特殊處理。九、被朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病污染的診療器械，應先消毒，后清洗，再滅菌。十、氧氣濕化瓶、吸引器負壓瓶等器具使用后，清潔并在1000mg/l含氯消毒液中浸泡30min，清水沖凈；濕化瓶包裝后干燥保存，注明消毒日期。十一、每日做好清潔工作，用500mg/l含氯消毒液擦拭各種物體表面及臺面，地面濕式清掃，保持清潔，室內(nèi)空氣每日紫外線照射消毒，并做好記錄，定期監(jiān)測消毒效果。十二、做好醫(yī)療廢物的分類處理工作并做好交接登記。治療室醫(yī)院感染管理制度一、室內(nèi)布局合理，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，并有明顯標記；進入治療室的人員必須衣帽整齊，凡私人用物不得帶入治

38、療室。二、室內(nèi)設流動水洗手設備，治療車上配備速干手消毒劑，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，操作前、后認真洗手；集中處置病人時，每接觸一位病人前、后必須手消毒。三、無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。凡是無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。四、消毒液（小瓶裝碘伏）應密閉存放，避光保存，7天內(nèi)使用，并注明開啟時間；無菌容器（油缸、酒精小瓶等）使用時要保證清潔、加蓋，每周滅菌更換2次，有滅菌日期；消毒液瓶內(nèi)未用完的消毒液中不得添加新的消毒液。五、各種治療注射必須做到一人一針一管一帶（含皮試），皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配；加藥用

39、的注射器一用一棄，不得重復使用。抽出的藥液、配制的靜脈輸入無菌液體，必須注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封抽取的各種溶酶，超過24小時不得使用。六、氧氣濕化瓶、霧化器、體溫計、止血帶、剃毛刀等物品一人一用一消毒，浸泡在濃度為1000mg/L的含氯消毒液中30分鐘后，洗凈，晾干備用。長期吸氧者，每晨更換濕化瓶內(nèi)的濕化液。七、室內(nèi)每日濕式清掃、通風、紫外線照射消毒并有記錄，物品表面用500mg/L的含氯消毒液擦拭；拖布專用，有標示懸掛保存。八、醫(yī)療廢物分類收集到黃色塑料袋內(nèi)，日產(chǎn)日清，損傷性廢物用銳器盒盛裝，每日填寫交接記錄，要求內(nèi)容詳細，重量準確，字跡清楚并簽名。病區(qū)醫(yī)院感染管理管理制度一、

40、醫(yī)務人員必須遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程。二、接觸病人時，應實行“標準預防”的原則，做好個人防護，減少因職業(yè)暴露導致的醫(yī)源性感染與損傷。三、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度，掌握“六步洗手法”，采用流動水洗手，提倡使用洗手液洗手，使用固體肥皂要干燥保存。四、開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。五、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。六、消毒滅菌首選物理方法。如選用化學方法消毒滅菌時，必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法及其影響因素，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。七、

41、病室內(nèi)應定時通風換氣，進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。八、病人的衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、被褥、床墊定時消毒，被血液、體液污染時，及時更換。禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。九、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后床單元必須進行終末消毒。十、加強對霧化器、負壓吸引器、手術監(jiān)護儀等醫(yī)療儀器、設備的清潔與消毒管理。十一、加強一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理，包括使用前的檢查、使用中的觀察、使用后的分類收集處理。十二、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。一次性使用的便器，用后統(tǒng)一處理。十三、對傳染病患者與特殊感染

42、患者用過的醫(yī)療器材和物品按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離措施。處理原則：先消毒、徹底清洗、再消毒或滅菌。傳染性引流物、體液等標本需消毒后排入下水道。十四、病室、廁所、走廊等應分別設置專用拖布，標記明確、分開清洗、消毒后懸掛晾干。十五、醫(yī)療廢物與生活垃圾分開盛裝，對本科室所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類收集處理，置黃色有警示標識的醫(yī)療廢物塑料袋內(nèi)，裝滿容器的3/4處封口，填寫標簽后送暫存處。傳染病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾均視為感染性醫(yī)療廢物進行處理，并使用雙層包裝袋及時密封，按規(guī)定進行處理。母嬰同室醫(yī)院感染管理制度一、工作人員進入母嬰同室要衣帽整潔，檢查、治療前洗手，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

43、二、室內(nèi)應保持清潔整齊，定時通風（每日1-2次），床面和地面要濕式清掃，每日紫外線照射消毒房間，地面、物品表面每天用消毒液擦拭，清潔員隨時清理地面垃圾，保持室內(nèi)衛(wèi)生。三、囑產(chǎn)婦哺乳前應洗手，用溫水清潔乳頭,人工喂養(yǎng)的嬰兒，哺乳用具一嬰一用一消毒。嬰兒洗澡物品應一嬰一用。避免交叉感染。四、床單、被套、枕套每周更換一次，固定放置，不在室內(nèi)清點。母嬰出院后，做好終末消毒。五、探視者應著清潔服裝，必須用肥皂流水洗手后，方可接觸新生兒，防止交叉感染。有感染性疾病者，禁止探視和陪伴。六、隔離嬰兒用具單獨使用，使用后消毒或滅菌。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。七、患有皮膚化膿及其它傳染性疾

44、病的工作人員，應暫時停止接觸嬰兒。八、患以下傳染病母親的嬰兒喂養(yǎng)方法：1、母親患有艾滋病時，提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。2、母親患甲型肝炎時，急性隔離期暫停母乳喂養(yǎng)，通過擠奶保持泌乳。嬰兒可接種免疫球蛋白，待隔離期過后可母乳喂養(yǎng)。3、乙肝表面抗原陽性的母親，嬰兒在出生24小時內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白與乙肝疫苗，出生1個月和6個月常規(guī)接種乙肝疫苗，可顯著增強阻斷母嬰傳播的效果。在雙重免疫下，建議純母乳喂養(yǎng)6個月，并在合理添加輔食的基礎上，母乳喂養(yǎng)至兒童2歲。4、母親患丙型肝炎時，母乳喂養(yǎng)與非母乳喂養(yǎng)垂直傳播率無差異，母乳喂養(yǎng)并不會增加新生兒丙肝病毒感染的概率，可以母乳喂養(yǎng)。5、母親

45、患活動性肺結核時不應親自喂哺，可以給嬰兒提供擠出的乳汁。當患病母親已經(jīng)接受至少2周的正規(guī)抗結核治療，并被確證已不再具有傳染性，則可以重新喂哺。6、母親患梅毒時，實行孕期母嬰阻斷，在嬰兒除外先天性梅毒并給予正規(guī)治療，無乳頭皸裂和乳腺炎時可母乳喂養(yǎng)?？谇豢漆t(yī)院感染管理制度一、布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)應分開，單獨設置清洗、消毒室，滿足診療工作和器械清洗、消毒工作的基本需要。 二、保持室內(nèi)清潔，每次治療開始前、后及時踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染。每日操作結束后應進行終末消毒處理，室內(nèi)每日進行紫外線消毒，并有使用記錄和監(jiān)測記錄。每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒。三、診室、清洗消毒室

46、必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫(yī)務人員對每位病人操作前、后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。四、根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并遵循以下原則： 1、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。 2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。 3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量

47、儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。 4、控制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應一用一消毒，干燥保存?zhèn)溆没蚴褂帽芪鄞淮涡允褂谩?5、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，操作使用前也必須消毒或滅菌。 6、棉球、敷料儲槽等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24小時，無菌持物鉗、鑷及其容器采用干式保存，每4小時更換一次，若有污染隨時更換，清洗后進行滅菌。7、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。漱口盂保持清潔，每日用1000mg/l 含氯消毒溶液刷洗二次。 8、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。 五

48、、按要求配備器械清洗、消毒設備。消毒與滅菌后的口腔診療器械應注明消毒日期、有效期。 六、嚴格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。重復使用的醫(yī)療器械應當使用加酶洗液清洗，再用流動水沖洗干凈；對結構復雜、縫隙多的器械，應當采用超聲清洗，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應單獨處置，先消毒后再清洗、滅菌。 七、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。滅菌設備常規(guī)使用條件下，每月進行一次生物監(jiān)測。新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)

49、測合格后，方可投入使用。八、瓶裝麻藥啟封后，注明時間，超過24h不得使用，抽取的藥液保存時間不得超過2小時。一次性醫(yī)療用品不得重復使用。 九、口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照醫(yī)療廢物管理條例及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。檢驗科醫(yī)院感染管理制度一、保持各操作間清潔，劃分清潔區(qū)和污染區(qū)；操作臺及地面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭，有血液污染時用1000mg/L含氯消毒液擦拭；每日紫外線消毒房間30分鐘并記錄，紫外線燈管每周清潔一次；室內(nèi)每周大掃除一次，必要時進行空氣細菌培養(yǎng)。二、工作人員必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，衣帽整齊、戴口罩和手套，無菌操作前洗手或手消毒，操作完畢脫手套洗手或手消毒。三、

50、無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。無菌物品如棉簽、棉球等及其容器應在有效期內(nèi)使用，開啟后注明開啟日期時間，使用時間不得超過24小時。愛爾碘注明開啟日期時間，有效期為7天。四、各種檢驗標本必須用相應指定的容器留取，不得外溢污染；吸取標本、離心振蕩等防止自身和實驗室受污染；一旦出現(xiàn)污染應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。五、靜脈和末稍采血應嚴格執(zhí)行無菌操作技術，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶，末梢采血做到一人一針一管，對每位病人操作前應手消毒，杜絕交叉污染。六、傳染病病人的血液、體液標本，都視為污染標本，應粘貼上紅色危險標記，放在規(guī)定區(qū)域內(nèi)引起警惕，防止擴大污染面。七、各種廢棄的體液、血液標

51、本，未經(jīng)消毒不得排入下水道。申請單、報告單消毒后保存、發(fā)放出科。八、操作時應遵循職業(yè)暴露的預防原則，防止銳器刺傷，一旦發(fā)生銳器刺傷時，應立即啟動職業(yè)暴露防護應急預案，進行銳器傷傷口緊急處理并上報感控科。九、產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，如采血針，注射器、尿杯、載玻片、血紅蛋白吸管等按感染性廢物和損傷性廢物分類收集，3/4封口并登記、稱重、與轉運人員交接并簽字。重復使用的物品用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后清洗，然后消毒或滅菌備用。門診醫(yī)院感染管理制度一、兒科門診、普通門診分開，設單獨出入口和發(fā)熱門診。二、在實施標準預防的基礎上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。三、

52、嚴格遵照傳染病預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病病人，一定到指定發(fā)熱門診診治，并做好必要的隔離和消毒。四、所有診室必須設置流動水洗手設備，必要時配備速干手消毒劑等進行手消毒。五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每日清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。室內(nèi)物品擺放要整潔，每日紫外線消毒空氣30分鐘并記錄，每周清潔燈管，必要時做細菌培養(yǎng)。六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒（或一次性醫(yī)療用品）。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士進行清潔、消毒處理。七、吸氧裝置、負壓吸引器的負壓瓶等做到一人一用一消毒，并且在有效期內(nèi)清潔保存。

53、診療活動中產(chǎn)生收集的標本和廢棄物要經(jīng)過消毒方可排入下水道。八、無菌包由專人負責。器械清洗要按流程操作，包內(nèi)要放置滅菌指示卡，包外粘“三M”膠帶，注明物品名稱、有效期、操作者簽名。無菌包要干燥、潔凈保存，存放不得超過7天。九、碘伏棉球、酒精棉球等要適量浸泡，其容器每周滅菌更換二次，注明有效期。無菌物品持物鉗及其容器打開時注明日期時間，在四小時內(nèi)使用。十、工作人員要著裝整齊，診療操作時必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護，診療操作前、后必須認真洗手，必要時手消毒。十一、發(fā)熱門診應按傳染病防治法的規(guī)定，對發(fā)熱病人應做流行病學調(diào)查并做好登記。傳染病患者離開診室后，視病情采取相應的措施做好終末消毒。十

54、二、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照管理標準進行分類收集、3/4封口、稱重、與轉運人員交接并簽名。禁止與生活垃圾混放。多重耐藥菌感染管理制度一、各臨床醫(yī)生要有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關標本進行多重耐藥菌的培養(yǎng),做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。二、嚴格實施隔離措施，防止耐藥菌傳播。若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌感染，應立即將該病人轉移到單獨房間或同類病人房間。并懸掛隔離標識。三、感控科應及時督促多重耐藥菌感染患者所在的科室做好消毒隔離工作。四、醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應將高度疑似或確診多重耐藥菌感染的患者或定植患者安排在最后進行。五、醫(yī)務人員在實施診療、護理操作中，嚴格遵守標準預防原則

55、。有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。六、臨床醫(yī)師應做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，認真落實抗菌藥物臨床應用指導原則，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。七、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架等）應專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、手術對接車、心電圖機等），在每次使用后必須立即消毒處理方可給其他病人使用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。八、盡

56、量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒。九、如病人需離開隔離室進行診斷、治療時，都應先電話通知相關科室，以便他們做好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施，接收部門的器械設備在病人使用或污染后同樣應該進行清潔消毒。十、加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生的管理。病房應當固定使用保潔用具并使用后進行徹底清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面和設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用后的抹布、拖布必須消毒處理。十一、感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。十二、多重耐藥菌感染的患者

57、產(chǎn)生的所有廢物均按感染性廢物處置，裝入雙層黃色塑料袋里密封，及時回收。醫(yī)院感染病例報告制度一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我所（院）醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我所（院）醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率50%。三、疑為醫(yī)院感染病人應及時采集標本送檢，明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告感控科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。四、感控科收卡后到病區(qū)調(diào)查、核對，填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。感控科定期對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計分析并進行效果評價，提出預防