大腦凸面腦膜瘤臨床路徑(2019年版)

1、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑（ 2019 年版）一、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10 ： D32.0 ）。行開(kāi)顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.51)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范·神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 臨床表現(xiàn)（ 1）病史：病程一般較長(zhǎng)，許多患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原

2、因，經(jīng)頭顱 CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。（ 2）顱高壓癥狀：癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當(dāng)失代償時(shí)，病情可迅速惡化。（ 3）局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位及臨近結(jié)構(gòu)的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀，引起癲癇發(fā)作，以局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作常見(jiàn)，表現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺(jué)性發(fā)作少見(jiàn)。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光，需仔細(xì)詢問(wèn)病史方可發(fā)現(xiàn)。（ 4）局部神經(jīng)功能缺失： 以肢體運(yùn)動(dòng)、 感覺(jué)障礙多見(jiàn)，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時(shí)因視路受壓出現(xiàn)視野改變，優(yōu)勢(shì)半球的腫瘤還可導(dǎo)致語(yǔ)言障礙。2. 輔助檢查（ 1）頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強(qiáng)化，腫

3、瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見(jiàn)局部顱骨骨質(zhì)改變。（ 2）頭顱 MRI：一般表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng) T1、T2 信號(hào)影，注射造影劑后 60% 70%的大腦凸面腦膜瘤， 其基底部硬腦膜會(huì)出現(xiàn)條形增強(qiáng)帶“腦膜尾征” ，為其較特異的影像特點(diǎn)。（ 3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查：腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評(píng)估; DSA：可了解腫瘤的血運(yùn)情況和供血?jiǎng)用}的來(lái)源，以及靜脈引流情況; 行 2D-TOF和 3D-CE-MRV檢查，了解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南·神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范·神經(jīng)外

4、科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床診斷為大腦凸面腦膜瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法為開(kāi)顱幕上凸面腦膜瘤切除術(shù)，必要時(shí)術(shù)中行腦電監(jiān)測(cè)。2. 患者一般情況好，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。3. 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交代病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12 16 天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：D3

5、2.0 大腦凸面腦膜瘤疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2 5 天1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型。（ 2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（ 3）心電圖、胸部 X 線平片。（ 4）頭顱 CT，包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描。（ 5）頭顱 MRI。（ 6）電生理功能檢查。（ 7）認(rèn)知功能評(píng)定。2. 根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對(duì)性檢查：如視力視野檢查等檢查，建議行 DSA、CE-MRV,功能區(qū) DTI 檢查，明確腫瘤

6、與顱內(nèi)血管、傳導(dǎo)束的關(guān)系。3. 根據(jù)患者病情或年齡 65 歲，行心、肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號(hào)）選擇用藥，建議使用第一代、第二代頭孢菌素。 MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝?. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第36天1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)方式：開(kāi)顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、超聲吸引器系統(tǒng)等。3. 手術(shù)置入物： 顱骨、硬腦膜修復(fù)材料， 顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。4.

7、術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物。5. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10 天1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱CT、 MRI 掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2. 根據(jù)患者病情，可選擇檢查：視力視野、腦電圖、腦皮層 / 腦干誘發(fā)電位、心肺功能檢查、神經(jīng)電生理檢查、認(rèn)知功能評(píng)定。3. 術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1. 術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.

8、術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合，顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3. 術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10 ： D32.0 ）行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14 16 天時(shí)間住院第 1天術(shù)前準(zhǔn)備期（住院第 24 天）預(yù)約手術(shù)日（住院第 3 5 天）詢問(wèn)病史及體格檢查整理并匯總輔助檢查結(jié)果術(shù)者術(shù)前查房，完成相關(guān)記錄完成入院常規(guī)文書簽字上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)

9、果，術(shù)前討論，主要上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估明確診斷，決定術(shù)式，制定圍手術(shù)前系統(tǒng)、 認(rèn)知、 DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診術(shù)期治療方案診療初步確定手術(shù)方式和日期預(yù)約術(shù)中電生理監(jiān)測(cè) （必要時(shí)）向患者和（或）家屬交代病情，工作向患者和家屬交代圍手術(shù)期注術(shù)前討論并簽署手術(shù)知情同意書、 輸血同意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的病情變化完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄意書、授權(quán)委托書、麻醉知情同完成病歷書寫意書等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理根據(jù)病情變化下達(dá)醫(yī)囑根據(jù)病情變化下達(dá)醫(yī)囑執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)（必要時(shí)）普食執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：降顱壓或激素治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)防癲癇藥物（必要時(shí)）執(zhí)行會(huì)診

10、意見(jiàn)（必要時(shí)）院內(nèi)會(huì)診（呼吸、循環(huán)、內(nèi)分臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑： 明日全麻下行大腦凸泌等）（必要時(shí)）面腦膜瘤切除術(shù)化驗(yàn)檢查（血、尿常規(guī)，血型，重在局麻 / 全麻下行全腦 DSA 造備皮肝腎功能及血電解質(zhì)，感染性影（酌情；必要時(shí)栓塞）抗菌藥物皮試點(diǎn)疾病篩查，凝血功能）執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)（必要時(shí)）根據(jù)手術(shù)情況備血醫(yī)心電圖，胸片麻醉科會(huì)診（必要時(shí)）MRI平掃加強(qiáng)化 （冠、 矢、軸），囑標(biāo)記手術(shù)側(cè)別酌情行功能磁共振 fMRI 、 MRV、MRA、DTI 等檢查，病變區(qū)域顱骨質(zhì)薄層 CT掃描（冠、軸）腦電圖、電生理檢查（酌情）心、肺功能、下肢深靜脈超聲（視患者情況而定）相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí)）根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)

11、囑入院護(hù)理評(píng)估及入院宣教觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況觀察神志、瞳孔及生命體征觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況主要完成首次護(hù)理記錄全腦 DSA檢查前準(zhǔn)備及宣教術(shù)前宣教護(hù)理遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)完成術(shù)前準(zhǔn)備工作完成護(hù)理記錄遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽字時(shí)間手術(shù)日（住院第 4 6 天）術(shù)后第 1 天（住院第 5 7 天）術(shù)前核對(duì)患者、疾病、病變部上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化位根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）注意體溫、 血象變化， 必要時(shí)行腰椎

12、主要實(shí)施手術(shù)穿刺，送腦脊液化驗(yàn)術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房注意有無(wú)意識(shí)障礙、 呼吸障礙、 偏癱診療向患者及家屬交代手術(shù)情況等（對(duì)癥處理）工作及術(shù)后情況，囑咐注意事項(xiàng)復(fù)查頭部 CT，排除顱內(nèi)出血和明確觀察術(shù)后病情變化術(shù)后腦水腫的情完成手術(shù)記錄注意化驗(yàn)指標(biāo)有無(wú)異常，酌情處理完成術(shù)后病程記錄完成病歷書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測(cè)根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑多功能監(jiān)護(hù)，吸氧/臨時(shí)醫(yī)囑：流食（術(shù)后無(wú)吞咽障礙者）根據(jù)病情變化下達(dá)醫(yī)囑胃管鼻飼（伴有吞咽障礙者）換藥、拔除引流管（酌情）引流護(hù)理（術(shù)中置放引流者）重頭顱 CT（酌情）降顱壓，補(bǔ)液根據(jù)血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，點(diǎn)預(yù)防性抗菌藥物，激素，抑酸凝血功能，血?dú)獾龋们?/p>

13、對(duì)癥處理醫(yī)等藥物囑神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（必要時(shí)）預(yù)防癲癇藥物（必要時(shí)）控制血壓和血糖等藥物臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)中預(yù)防性抗菌藥物術(shù)后化驗(yàn)根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑觀察患者一般狀況及神經(jīng)系觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察記錄患者神志、瞳孔、生及手術(shù)切口敷料情況命體征及手術(shù)切口敷料情況有引流管者觀察引流液性狀及記量主要有引流管者觀察引流液性狀遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)及記量遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查護(hù)理遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理工作應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查完成護(hù)理記錄預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完成護(hù)理記錄病情無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.記

14、錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名術(shù)后第 2 天（住院第 6 8 天）注意病情變化注意是否有發(fā)熱、 腦脊液漏等必要時(shí)行腰椎穿刺采集腦脊液拔除引流管，切口換藥，注意有無(wú)皮下積液， 必要時(shí)加壓包扎停用預(yù)防性抗菌藥物完成病歷書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能及血電解質(zhì)（必要時(shí)）根據(jù)病情變化下達(dá)醫(yī)囑換藥、拔除引流管觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)完成護(hù)理記錄無(wú)有，原因：1.2.時(shí)間主要診療工作術(shù)后第 3天（住院第7 9 天）上級(jí)醫(yī)

15、師查房， 注意病情變化注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙， 必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練注意化驗(yàn)指標(biāo)有無(wú)異常注意是否有發(fā)熱、 腦脊液漏等，必要時(shí)行腰椎穿刺采集腦脊液根據(jù)患者狀態(tài)， 酌情調(diào)整激素、抑酸、脫水、補(bǔ)液藥物用量，逐漸減量完成病歷書寫術(shù)后第 46 天（住院第 8 12 天）上級(jí)醫(yī)師查房， 觀察病情變化注意有無(wú)發(fā)熱、 腦脊液漏等切口換藥， 注意有無(wú)皮下積液， 必要時(shí)穿刺抽吸加壓包扎注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化， 是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練完成病歷書寫預(yù)約出院（術(shù)后第 7 9 出院日（術(shù)后第 8 10 天）（住院第 11 15 天） 天）（住院第 12 16 天）

16、上級(jí)醫(yī)師查房，觀察上級(jí)醫(yī)師查房，判斷病情變化，確認(rèn)是否能否出院：切口愈合符合出院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估；明確有無(wú)手術(shù)注意有無(wú)發(fā)熱、腦脊并發(fā)癥；根據(jù)腫瘤切液漏等除情況或腫瘤免疫組切口換藥，注意有無(wú)化結(jié)果判斷是否需要皮下積液，必要時(shí)穿進(jìn)一步放療刺抽吸加壓包扎完成出院記錄、病案注意患者的意識(shí)和精首頁(yè)、出院證明等神狀態(tài)變化，是否伴向患者交代出院注意有腦神經(jīng)功能障礙，事項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間、地必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)點(diǎn)、檢查項(xiàng)目，緊急練情況時(shí)的處理完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑根據(jù)病情變化調(diào)整根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)出院帶藥臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)囑囑康復(fù)治療（酌情）根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：放射治療 （酌情）（殘余腫瘤或根據(jù)免疫組根據(jù)病情變化調(diào)整根據(jù)病情變化調(diào)整醫(yī)化結(jié)果決定）醫(yī)囑囑術(shù)后定期復(fù)查頭切口換藥切口換藥MR+C（ 3、 6、 12、 24血液化驗(yàn)檢查血液化驗(yàn)檢查個(gè)月）腰椎穿刺測(cè)壓、 放液腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）（必要時(shí)）觀察患者一般狀況及神觀察患者一般狀況觀察患者一般狀況及完成出院指導(dǎo)經(jīng)系統(tǒng)狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)狀況指導(dǎo)患者辦理出院手觀察記錄