長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則

1、長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 普通門診統(tǒng)籌實施細則（征求意見稿）為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用負擔，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法（湘人社發(fā)201794號）和長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（長政辦發(fā)201723號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。第一章 總則第一條 本細則適用于參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保居民（含高校大學生）。第二條 長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）應遵循以下基本原則：（一）堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性??；（二）堅持互助共

2、濟，實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；（三）堅持協(xié)議管理，主要依托基層衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務成本，提高資金使用效率；（四）堅持分擔機制，實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔。第三條參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的參保居民，均可享受長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。第四條 門診統(tǒng)籌所需資金，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，單獨列賬管理。門診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務包基本醫(yī)療保險支付的服務費）規(guī)模原則上控制在當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金總額的7%。第二章 門診待遇第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。第六條 參保

3、居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用最高支付限額為800元，門診統(tǒng)籌資金按下列標準支付：（一）村衛(wèi)生室的支付比例為70%，參保居民自負30%；（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支付比例為60%，參保居民自負40%；（三）高校校醫(yī)院或醫(yī)務室支付比例為70%，參保大學生自負30%。第七條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：（一）村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應的基本醫(yī)療服務（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；（二）國家基本藥物目錄的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄的甲類、乙類藥品； （三）診療項目

4、:（1）診查項目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗、X線、數(shù)字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超； （2）治療項目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導尿、表面麻醉、局部浸潤麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術(shù)；（3）門診手術(shù)：各類膿腫切開術(shù)、牙拔除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)（限10歲以下）、各類關(guān)節(jié)脫位或骨折手法復位術(shù)；（4）基本醫(yī)療保險診療項目中零自負的中醫(yī)診療項目。（四）一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分；（五）參保居民與家庭醫(yī)生服務團隊簽約的基礎(chǔ)服務包基本醫(yī)

5、療服務。（六）其他符合國家、省、本市規(guī)定的納入普通門診統(tǒng)籌資金支付的費用。 第八條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：（一）非門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用； （三）享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；（四）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用；（五）住院期間發(fā)生的門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用；（六）應當從工傷保險基金中支付的；（七）應當由第三人負擔的；（八）應當由公共衛(wèi)生負擔的。第三章 就醫(yī)管理第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診就醫(yī)實行定點管理。參保居民在辦理參保手續(xù)時，可在

6、統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)。參保居民未選擇、登記門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)的，默認居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（不具備定點條件的除外）為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)；參保大學生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)為所屬高校按相關(guān)規(guī)定指定的高校所屬醫(yī)療機構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。第十條一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保居民選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)不得變更。參保居民需要變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)的，可在每年度的第一季度內(nèi)，攜帶社會保障卡（未成年人可帶戶口簿）到新選定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理普通門

7、診定點變更手續(xù)。已變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)的參保居民下一年度默認其上一年度變更的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)。第十一條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，要出示社會保障卡（未成年人可帶戶口簿），自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺賬）上簽名認可，并留下聯(lián)系電話。第十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務。門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性

8、提供醫(yī)療服務。納入到門診統(tǒng)籌協(xié)議管理的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家及省市有關(guān)規(guī)定制定。第四章 費用結(jié)算第十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實施“總額控制標準，定點基層門診，人頭付費包干，系統(tǒng)實時結(jié)算”的原則，門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年度門診統(tǒng)籌總費用超過總額控制標準的,統(tǒng)籌資金不予支付。第十四條 各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）參保人數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，按照當年度門診統(tǒng)籌付費標準，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制標準。參保居

9、民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實際服務的參保居民人數(shù)、次均費用等因素統(tǒng)籌管理。參保居民門診統(tǒng)籌付費標準為每人每年40元、參保大學生為每人每年50元，付費標準包含一般診療費及家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務包基本醫(yī)療保險支付的服務費。第十五條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，全部納入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算管理。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個人自負部分，應由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按月?lián)嵔Y(jié)算。第五章 醫(yī)療機構(gòu)管理第十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、高校校醫(yī)院或醫(yī)務室、村衛(wèi)生室可申請

10、成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。第十七條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。第十八條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要嚴格按照門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議做好醫(yī)療保險醫(yī)療服務工作，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務水平；要嚴格按照衛(wèi)生部門處方管理辦法，開具正規(guī)處方；要嚴格按照醫(yī)療保險制度和財務管理制度的有關(guān)規(guī)定，據(jù)實打印醫(yī)療費用發(fā)票和結(jié)算單。第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、駐長高校簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議，將門診統(tǒng)

11、籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務協(xié)議中，并嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合本地區(qū)實際制定。第二十條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第二十一條門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當建立門診統(tǒng)籌資金專戶，切實做到?？顚Ｓ?，合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約門診統(tǒng)籌資金，不得以任何方式騙取、套取門診統(tǒng)籌資金。第六章 資金監(jiān)督第二十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策

12、規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴厲查處。第二十三條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，按騙取套取醫(yī)療保險資金有關(guān)規(guī)定處理。第二十四條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金預算管理的基礎(chǔ)上，對普通門診和住院費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。要完善普通門診和住院費用支出檢測指標體系，建立動態(tài)分析制度。第二十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全門診醫(yī)療服務監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方

13、式，不斷提高醫(yī)療保險資金使用效益。第七章 職責分工第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由各級人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織實施，各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦。第二十七條 各級人力資源和社會保障行政部門應加強對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的情況進行監(jiān)督檢查。第二十八條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作的經(jīng)辦實施，負責業(yè)務經(jīng)辦流程的制定、實施，以及資金的使用管理、收支預決算制度的建立。負責指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好參保居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構(gòu)的選擇及變更工作。負責對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行業(yè)務指導、日常監(jiān)督、協(xié)議管理以及費用結(jié)算等工作。并定期公布門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診醫(yī)療服務費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報電話和郵箱，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導參保居民積極參保登