Graves甲亢患者甲狀腺攝取131-I超過正常

1、放射性核素治療放射性核素治療Radionuclide Therapy四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院 匡安仁匡安仁瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 陳陳 躍躍放射性核素治療放射性核素治療 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 血液疾病 放射性核素介入治療 放射性核素靶向治療 其它放射性核素治療內(nèi)分泌疾病的核素治療內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤內(nèi)分泌疾病的核素治療內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、一、131131治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、131治療分化型甲狀腺癌

2、三、131治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤131131I I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥131I-Therapy of Graves Disease(GD) 手術(shù)：手術(shù)：復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多。費(fèi)用貴。很少采復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥多。費(fèi)用貴。很少采用。用。內(nèi)科：內(nèi)科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復(fù)發(fā)、過敏反應(yīng)。；療程長、易復(fù)發(fā)、過敏反應(yīng)。 131131I I： 療效好、簡便安、并發(fā)癥少、費(fèi)用低；療效好、簡便安、并發(fā)癥少、費(fèi)用低；永久性甲低。永久性甲低。美國甲狀腺協(xié)會（美國甲狀腺協(xié)會（ATAATA）調(diào)查：首選調(diào)

3、查：首選131131I I治療者占治療者占6969，抗甲狀腺藥，抗甲狀腺藥物治療物治療3030，外科治療僅，外科治療僅1 1 各種治療方法優(yōu)缺點：各種治療方法優(yōu)缺點： 甲狀腺選擇性攝取甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀甲亢患者甲狀腺攝取腺攝取131I超過正常。超過正常。131I在甲狀腺的有效半衰期平均為在甲狀腺的有效半衰期平均為3.5-4.5d。131I 發(fā)射發(fā)射射線在組織中的射程平均射線在組織中的射程平均1mm，最最長長2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。腺周圍組織影響小。治療原理治療原理 甲狀腺組織可以受到甲狀腺組織可以受到

4、131131II射線的射線的交叉火力交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。素生成減少，甲亢緩解或治愈。 因此，只要因此，只要131131I I劑量適當(dāng)，劑量適當(dāng)，則可則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達(dá)到治療目的?？?，達(dá)到治療目的。vGravesGraves甲亢患者甲亢患者v抗甲狀腺藥物療效差，或?qū)辜谞钕偎幬锟辜谞钕偎幬锆熜Р?，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)過敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)，或術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年發(fā)，或術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年GravesGraves甲亢患者甲亢患者vGrave

5、sGraves甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者vGravesGraves甲亢伴房顫的患者甲亢伴房顫的患者vGravesGraves甲亢合并橋本氏病，內(nèi)科藥物治療甲亢合并橋本氏病，內(nèi)科藥物治療效差，攝碘率增高的患者效差，攝碘率增高的患者 適應(yīng)證適應(yīng)證 禁忌證禁忌證 妊娠或哺乳患者妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者嚴(yán)重腎功能不全者嚴(yán)重腎功能不全者 131I 治療前準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備禁用影響甲狀腺攝取禁用影響甲狀腺攝取131131I I的藥物及食物的藥物及食物測定甲狀腺測定甲狀腺131131I I攝取率；測定甲狀腺激素和攝取率；測定甲狀腺激素和TSHTSH水平水平

6、進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量進(jìn)行甲狀腺顯像并結(jié)合捫診獲得甲狀腺重量 病情較重的患者，病情較重的患者，131131I I治療前對癥治療治療前對癥治療簽署治療知情同意書簽署治療知情同意書治療方法治療方法 131131I I治療劑量的確定治療劑量的確定（1 1）固定劑量法：）固定劑量法：簡單易行、簡單易行、 療效高，早發(fā)甲低率高。療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量：推薦劑量： GD : 111GD : 111370370MBqMBq(3(31010mCimCi) ) （2）計算劑量法： 計劃量（計劃量（MBqMBq或或Ci/gCi/g）甲狀腺重（）甲狀腺重（g g） 131 131I I治療

7、量治療量= =（MBqMBq或或CiCi） 甲狀腺甲狀腺131131I I最高（或最高（或24h)24h)攝取率（攝取率（% %） 計劃每克甲狀腺計劃每克甲狀腺131131I I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定: : 2.96 2.96 4.44MBq(80 4.44MBq(80 120Ci) 120Ci)之間。之間。 決定劑量時應(yīng)注意的因素決定劑量時應(yīng)注意的因素 甲狀腺大小、質(zhì)地甲狀腺大小、質(zhì)地 131 131I I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期 年齡年齡 病程病程 是否使用抗甲狀腺藥物治療是否使用抗甲狀腺藥物治療 碘碘 131131II化鈉口服溶液化鈉

8、口服溶液( (簡稱簡稱131131I)I) 應(yīng)應(yīng)空腹口服，服空腹口服，服131131I I后兩小時方可進(jìn)食，后兩小時方可進(jìn)食，以免影響吸收。以免影響吸收。給藥方法給藥方法 131131I I治療后的注意事項治療后的注意事項注意休息，避免劇烈活動和精神刺，注意休息，避免劇烈活動和精神刺，預(yù)防感染。預(yù)防感染。病情嚴(yán)重者，服病情嚴(yán)重者，服131131I 2 I 2 3 3天后可考慮天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。勿揉壓甲狀腺。1 1月內(nèi)禁含碘食物和藥物。月內(nèi)禁含碘食物和藥物。服治療量服治療量131131I I后，女病人半年內(nèi)避孕。后，女病人半年內(nèi)避孕。 輔助用藥和綜合

9、治療輔助用藥和綜合治療（1 1）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用）與抗甲狀腺藥物綜合應(yīng)用（2 2）與）與腎上腺素能受體阻斷腎上腺素能受體阻斷 劑合用劑合用（3 3）甲亢伴突眼病人綜合治療：）甲亢伴突眼病人綜合治療： 同時使用糖皮質(zhì)激素類藥同時使用糖皮質(zhì)激素類藥 物；一旦甲狀腺激素水平物；一旦甲狀腺激素水平 降至正常即予甲狀腺激素降至正常即予甲狀腺激素療效評價和隨訪療效評價和隨訪 顯效時間顯效時間 開始顯效時間：開始顯效時間：2 2 3 3周周 明顯顯效時間：明顯顯效時間：2 2 3 3月，部分病人半年月，部分病人半年痊愈：痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常素

10、水平恢復(fù)正常好轉(zhuǎn)：好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未降至正常素水平降低但未降至正常無效：無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯降低激素水平無明顯降低復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)：達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低水平降低TSHTSH升高升高療效評價的標(biāo)準(zhǔn)療效評價的標(biāo)準(zhǔn)總體療效評價總體療效評價 一次治愈率：一次治愈率：52.6% 52.6% 77%77%有效率

11、：有效率： 95%95%以上以上無效率：無效率： 2 2% % 4%4%復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)率： 1 1% % 4%4%病例分析病例分析131I-Therapy of Graves Disease131131I I治療前治療前131131I I131I-Therapy of Graves Disease患者胡某，女，患者胡某，女， 51 51歲，病歲，病程程5 5年。內(nèi)科藥物治療效不佳，年。內(nèi)科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進(jìn)性長大，約甲狀腺漸進(jìn)性長大，約320 320 g g。 T T3 3 T T4 4 TSHTSH 131131I I131I-Therapy of Graves Disease1311

12、31I I 隨訪隨訪時間時間：治療后：治療后2 2 3 3月開始隨訪月開始隨訪指標(biāo)指標(biāo)：癥狀體征改善情況：癥狀體征改善情況 檢測血清甲狀腺激素水平檢測血清甲狀腺激素水平 TSHTSH水平等水平等 再次治療指征：再次治療指征： 經(jīng)第一次經(jīng)第一次131131I I治療后，治療后， 如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈，如無明顯療效或加重、好轉(zhuǎn)未痊愈， 或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔或有療效但又復(fù)發(fā)者。間隔3 3 6 6個月個月 再次治療劑量：再次治療劑量： 無明顯療效或加重者可增加劑量；無明顯療效或加重者可增加劑量； 有療效未愈者減少劑量有療效未愈者減少劑量重重 復(fù)復(fù) 治治 療療治療反應(yīng)及處理治療反應(yīng)及處理早

13、期反應(yīng)及處理：早期反應(yīng)及處理： 2 2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng)周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為早期反應(yīng) 1 1全身反應(yīng)：全身反應(yīng)：對癥治療對癥治療2 2局部反應(yīng)：局部反應(yīng)：持續(xù)一周左右可自行持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理消退，不需特殊處理 甲狀腺激素釋放入血甲狀腺激素釋放入血 機(jī)體對兒茶酚胺敏感性增高機(jī)體對兒茶酚胺敏感性增高 對甲狀腺激素的耐受力低下對甲狀腺激素的耐受力低下 應(yīng)急狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力應(yīng)急狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力 增強(qiáng)，如精神刺激、感染、增強(qiáng)，如精神刺激、感染、 過度勞累、可誘發(fā)甲亢危象過度勞累、可誘發(fā)甲亢危象甲亢危象（甲亢危象（thyroid storm)thyroid storm)發(fā)生原因

14、發(fā)生原因甲亢危象的治療原則：甲亢危象的治療原則： 預(yù)防為主預(yù)防為主 抑制甲狀腺激素的合成和分泌抑制甲狀腺激素的合成和分泌 迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲 狀腺激素水平狀腺激素水平 減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù)減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù) 量和阻斷其作用量和阻斷其作用 抑制組織對甲狀腺激素的反應(yīng)抑制組織對甲狀腺激素的反應(yīng) 和補(bǔ)償腎上腺皮質(zhì)功能的不足和補(bǔ)償腎上腺皮質(zhì)功能的不足 保護(hù)各器官系統(tǒng)，防止其衰竭保護(hù)各器官系統(tǒng)，防止其衰竭 積極消除誘因積極消除誘因原因：原因：對甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與對甲狀腺細(xì)胞的直接破壞，與 劑量成正相關(guān)；個體敏感性劑量成正相關(guān)；個體敏感性處理：處理：嚴(yán)

15、格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計算劑量嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，準(zhǔn)確計算劑量 及時給予甲狀腺激素替代治療及時給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：早發(fā)甲低：治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低治療后一年內(nèi)發(fā)生的甲低 晚發(fā)甲低：晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚原因：不清楚q與甲狀腺接受與甲狀腺接受131I劑量的大小無關(guān)，劑量的大小無關(guān)，且以每年且以每年2% 3%的比例遞增的比例遞增q非非131I治療所特有治療所特有q與自身免疫功能有關(guān)與自身免疫功能有關(guān)處理：處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時替代治療早期發(fā)現(xiàn)，及時替代治療內(nèi)分泌疾病的核素治療 一、131治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、二、131131治療分化型

16、甲狀腺癌治療分化型甲狀腺癌三、131治療自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤131I治療分化型甲狀腺癌治療分化型甲狀腺癌 131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma131I 分化型（分化型（DTCDTC） 甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌 濾泡狀癌濾泡狀癌 混合型癌混合型癌 髓樣癌髓樣癌 未分化癌未分化癌甲狀腺癌病理類型分為：甲狀腺癌病理類型分為： DTC最佳治療方案最佳治療方案:三步治療方案三步治療方案 1.手術(shù)手術(shù) 2.131I去除去除 3.甲狀腺激素替代治療甲狀腺激素替代治療 復(fù)發(fā)率最低，死亡率較單一復(fù)發(fā)率最低，死

17、亡率較單一 手術(shù)治療降低手術(shù)治療降低3.8 5.2倍。倍。 分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜分化良好型甲狀腺癌組織的細(xì)胞膜與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受與正常甲狀腺細(xì)胞相似，能接受TSHTSH的的刺激。刺激后的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分刺激。刺激后的反應(yīng)程度與癌細(xì)胞的分化程度有關(guān)。反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力化程度有關(guān)。反應(yīng)性與細(xì)胞的攝碘能力呈正相關(guān)。呈正相關(guān)。131131碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理碘治療甲狀腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)與原理 DTCDTC攝取碘，利用攝取碘，利用131131I I發(fā)射出的發(fā)射出的射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用射線的電離輻射生物效應(yīng)的作用破壞癌組織，從而達(dá)到治療目的破壞癌組織，從而達(dá)到治療

18、目的。 131131I I去除殘留甲狀腺組織去除殘留甲狀腺組織1. 1. 減少復(fù)發(fā)率及死亡率減少復(fù)發(fā)率及死亡率2. 2. 提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及提高轉(zhuǎn)移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及 治療轉(zhuǎn)移灶治療轉(zhuǎn)移灶3. 3. 方便隨訪：提高方便隨訪：提高TgTg對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的 檢出檢出4.4. 131 131I I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微 小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪小功能轉(zhuǎn)移灶，有利于制定病人隨訪 和治療方案和治療方案131131I I去除甲狀腺治療的意義去除甲狀腺治療的意義 適應(yīng)證適應(yīng)證（1 1）手術(shù)后有殘留甲狀腺組織存在，吸）手術(shù)后有殘留甲

19、狀腺組織存在，吸131131I I 率率1%1%的分化型甲狀腺癌患者的分化型甲狀腺癌患者（2 2）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影 禁忌證禁忌證（1 1）妊娠期和哺乳期婦女）妊娠期和哺乳期婦女（2 2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者。（3 3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，WBC3.0WBC30%30%時時 可酌情減量?？勺们闇p量。（3 3）如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移）如有功能性轉(zhuǎn)移灶存在，可按轉(zhuǎn)移 灶治療的原則處理。灶治療的原則處理。 治療方法治療方法（4 4）服）服131131I I后多飲水，勤排尿，以減少全后多飲水，勤排尿，以減

20、少全 身及膀胱的輻射劑量。身及膀胱的輻射劑量。（5 5）口服維生素）口服維生素C C，促使唾液分泌排泄。促使唾液分泌排泄。（6 6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正 甲低；抑制體內(nèi)甲低；抑制體內(nèi)TSHTSH分泌。分泌。（7 7）治療后）治療后5 5 7 7天，行天，行131131I-WBII-WBI，以觀察以觀察 有無功能性轉(zhuǎn)移灶。有無功能性轉(zhuǎn)移灶。1.1. 去除完全的判斷標(biāo)準(zhǔn)去除完全的判斷標(biāo)準(zhǔn): : 甲狀腺床攝甲狀腺床攝131I率小于率小于1% 診斷劑量的診斷劑量的131I顯像無甲狀腺組織顯影顯像無甲狀腺組織顯影 2. 2. 隨訪隨訪 一般在一般在3 3 6 6

21、月進(jìn)行。若出院時已發(fā)現(xiàn)月進(jìn)行。若出院時已發(fā)現(xiàn) 轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時安排治療。轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時安排治療。 隨訪前應(yīng)停用隨訪前應(yīng)停用T T4 44 4周（周（T T3 32 2周）。周）。療效判斷與隨訪療效判斷與隨訪 性別：女性高于男性性別：女性高于男性 去除用去除用131131I I劑量劑量 殘留甲狀腺的大小殘留甲狀腺的大小 吸碘率高低吸碘率高低 是否有功能性轉(zhuǎn)移灶是否有功能性轉(zhuǎn)移灶影響去除療效的因素影響去除療效的因素分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶 的的131131I I治療治療適應(yīng)證適應(yīng)證 DTCDTC患者患者 手術(shù)切除原發(fā)病灶手術(shù)切除原發(fā)病灶 131 131I I去除殘留甲

22、狀腺去除殘留甲狀腺 131 131I I全身顯像顯示病灶全身顯像顯示病灶 有攝碘功能有攝碘功能 手術(shù)不能切除轉(zhuǎn)移灶手術(shù)不能切除轉(zhuǎn)移灶 一般情況良好一般情況良好 WBCWBC不低于不低于3.03.010109 9適應(yīng)證與適應(yīng)證與禁忌證禁忌證（1 1）妊娠期和哺乳期婦女而不愿）妊娠期和哺乳期婦女而不愿 終止妊娠者。終止妊娠者。（2 2）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者）甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面未愈合者（3 3）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害 WBC3.0WBC33月月 確定確定131131I I劑量原則同前劑量原則同前重復(fù)治療重復(fù)治療病例分析病例分析 王王 ，男，男，34歲。歲。以左頸部包塊為首發(fā)癥狀，以左頸部包塊為首發(fā)癥狀，外科術(shù)后證實為甲狀腺乳頭外科術(shù)后證實為甲狀腺乳頭狀腺癌，行甲狀腺次全切除狀腺癌，行甲狀腺次全切除術(shù)后。右葉甲狀腺有部分殘術(shù)后。右葉甲狀腺有部分殘留。留。 術(shù)后術(shù)后3月，服用月，服用131131I I 80mCi80mCi后全身顯像。后全身顯像。 第第2療程，服療程，服用用131131I 150mCiI 150mCi后，后，全身顯像，殘余全身顯像，殘余甲狀腺組織已經(jīng)甲狀腺組織已經(jīng)清除。清除。 胡 ，女，女，6060歲，歲，