小兒腹瀉的診斷與合理用藥

1、小兒腹瀉的診斷與合理用藥初曉藝 王雁群腹瀉病為多種病原、多種因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組疾病，當今急性腹瀉病仍為發(fā)展中國家小兒死亡的主要原因，也是營養(yǎng)不良的重要原因。據世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，除中國外，全世界每年有10億人患腹瀉，其中5億發(fā)生在發(fā)展中國家。我國衛(wèi)生部疾病控制司(衛(wèi)生部疾病預防控制局)的調查結果顯示，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下兒童占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人，5歲以下兒童的年發(fā)病率平均為1.9次/人。第一部分 小兒腹瀉案例病例一患兒，女，10個月，因腹瀉4天，發(fā)熱1天入院。 患兒4天前出現腹瀉，每日34次，1天前出現發(fā)熱，

2、大便次數增多，67次/天，為黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。有時伴有嘔吐，吐出為胃內容物，吐后仍能進食，胃納可，入院當天發(fā)熱38.7。病程中一直服用口服補液鹽溶液補充液體，尿量多。無不潔飲食史。體檢：T 37，P 120次/分，R 30次/分，BP 11/7.5Kpa。神清，精神好，哭聲響亮，哭時淚多，口唇紅潤，前囟平，頸軟，心肺，全腹平軟，肝肋下1.5cm，質軟，腸鳴音活躍。四肢暖，皮膚彈性好。實驗室檢查：糞常規(guī)，糞輪狀病毒抗原，血Na+135mmol/L，K+ 4.99 mmol/L ，Cl-104 mmol/L，血CO2CP 22mmol/L ，糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細菌

3、生長。分析：1.病情特點：女嬰，10個月，以消化道癥狀為主，表現為腹瀉：大便次數增多，67次/天，性質，黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。伴有嘔吐。發(fā)熱：T 38.7。尿量多.體征：T 37，HR120次/分，BP 11/7.5Kpa，精神好，淚多，口唇紅潤，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍。輔助檢查：糞常規(guī)正常，電解質正常，糞培養(yǎng)陰性。 2.診斷：嬰兒急性腹瀉（輕型） 3.診斷依據：大便次數略增多，性質改變，腸鳴音活躍，無脫水及中毒癥狀，無電解質紊亂。4.治療方案：(1)飲食治療：繼續(xù)喂養(yǎng)(2)口服補液預防脫水；(3) 藥物治療：蒙脫石散劑1g tid；枯草桿菌二聯活菌顆

4、粒1g bid；對乙酰氨基酚混懸滴劑1.5ml prn （4）觀察：大便次數及性質，脫水體征，注意電解質變化。患兒經上述治療后3天大便恢復正常，藥師建議給予葡萄糖酸鋅口服液，1014天。 病例二患兒，男，6個月，因“腹瀉3天，精神萎靡半天”入院?；純?天前受涼后出現腹瀉，大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，伴嘔吐，嘔吐物為為內容物，每日3-4次，病情逐漸加重，半天前精神極度萎靡，伴發(fā)熱，無尿。查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。實驗室檢查： 糞常規(guī)，糞輪狀病毒抗原，血柯薩奇病毒抗

5、原(+) 當天血生化：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L，Cl-105 mmol/L，CO2CP17 mmol/L血常規(guī)：Hb 130g/L，WBC 4.3×109/L，N 22%，L 78% 糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細菌生長。分析：1.病情特點：男嬰，6個月。癥狀：腹瀉3天（大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無尿，精神極度萎靡，低熱。體征：譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。輔助檢查：實驗室：血柯薩奇病毒抗原(+)，血鈉、鉀降低，代謝性酸中毒（CO2CP

6、降低），糞常規(guī)及培養(yǎng)陰性。 2.診斷：嬰兒急性（柯薩奇）病毒性腸炎，伴重度脫水（等滲性脫水），代謝性酸中毒。3.診斷依據：大便次數增多，伴重度脫水體征，代謝性酸中毒（CO2CP降低），血柯薩奇病毒抗原(+)。4.治療方案：(1)飲食治療，繼續(xù)喂養(yǎng)。(2)靜脈補液糾正脫水及代謝性酸中毒，補液方案見表1時間藥物入院1小時10%葡萄糖35ml0.9%NaCl 100ml5%NaHCO3 15ml 3060分鐘快速靜滴入院2-12小時10%葡萄糖135ml0.9%NaCl 150ml5%NaHCO3 15ml10%葡萄糖100ml0.9%NaCl 200ml 靜滴入院13-24小時10%葡萄糖100m

7、l0.9%NaCl 50ml5%NaHCO3 5ml10% KCl 3ml 靜滴0.9%氯化鈉100ml10%葡萄糖400ml10%KCL 15ml 靜滴入院第二天ORS二倍稀釋后口服 24h口服 500ml蒙脫石散1g tid 沖服葡萄糖酸鋅口服液 10ml tid抗病毒口服液 5ml tid給予上述治療后，患兒尿量增加，大便6次，仍呈蛋花湯樣或水樣，無腥臭，不帶黏液膿血。體格檢查：T37.2，脈搏90次/分，呼吸20次分，Bp90/60mmHg，精神好轉，皮膚略干，復查大便常規(guī)：黃色糊狀，WBC 01/HP。復查血氣分析和電解質測定： Na+135mmol/L，K+3.5mml/L，Cl-

8、98mmol/L， CO2CP22 mmol/L。5.用藥分析：患兒出現病毒性腸炎引起重度脫水，治療應以補液糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂為主，該患兒補液量的計算如下： 患兒補液總量：180*7.5=1350ml，其中，擴容液體量：20*7.5=150ml 使用2:1液(0.9%NaCl 100ml，1.4%NaHCO3 50ml)，即10%葡萄糖35ml，0.9%NaCl 100ml，5%NaHCO3 15ml，在0.5至1h內給予靜脈推注或快速滴注。接著補充累積損失量100*7.5=750ml，實際應用量為：750ml-150ml=600ml，用 2:3:1液（2/3張）補充，液體為：10%

9、葡萄糖100ml，0.9%NaCl 150ml，1.4%NaHCO3 50ml，即10%葡萄糖135ml，0.9%NaCl 150ml，5%NaHCO3 15ml；10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 200ml。兩瓶液體在8至12h內靜脈滴注，輸液速度為60ml/h。補充繼續(xù)損失量為：20*7.5=150ml，用3:2:1液（1/2張），即10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 50ml，5%NaHCO3 5ml；10% KCl 3ml,注意見尿補鉀。此外，患兒還需補充生理需要量： 70ml*7.5=525ml 用1/5張補充即0.9%氯化鈉100ml，10%葡萄糖400ml，10%K

10、CL 15ml ，見尿補鉀，盡量口服，不能口服給予靜脈補液?；純航浬鲜鲋委熀螅匦逻M行脫水程度、性質的判定，復查電解質和CO2CP，再根據結果進行補液?？山o予ORS二倍稀釋后口服，補充繼續(xù)丟失量，生理需要量以奶、水、食物補充。注意補鋅，繼續(xù)喂養(yǎng)。給予蒙脫石散劑保護消化道黏膜，抗病毒治療，患兒5日后復查大便正常，出院后繼續(xù)給予補鋅。  第二部分 小兒腹瀉概述腹瀉病仍是我國的常見病之一，也是5歲以下兒童的主要死亡原因之一。WHO于1978年制訂全球性腹瀉病控制規(guī)劃，1980年正式實施，1991年推出第1版腹瀉病診斷治療指南。規(guī)劃和指南主要推薦使用口服補液鹽 (ORS) 和口服補液療法 (

11、ORT) , 對于減少腹瀉兒童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5歲以下兒童因急性腹瀉年死亡人數已從1979年的450萬降至160萬。1992年我國衛(wèi)生部制訂并發(fā)布了中國腹瀉病診斷治療方案，該方案在全國的實施對提高我國腹瀉病的診治水平和降低腹瀉病的死亡率起到了重要作用。但至今，在腹瀉的治療中，仍存在不合理應用抗菌藥和過多使用靜脈補液等問題。有跡象表明，目前在一些國家，腹瀉家庭治療(包括 ORT)的知識普及和應用正在衰退。一、定義 正常時每天排出糞便次數因年齡和飲食而異, 腹瀉時糞便含水量增多(松散或水樣便) ,也可能有血(痢疾)。一般認為每天3次或以上松散或水樣便為腹瀉,腹瀉常見于小兒

12、，尤其是 6 個月2歲幼兒或 6個月以下人工喂養(yǎng)兒。糞便次數增多但性狀正常不是腹瀉，母乳喂養(yǎng)兒排軟便也不是腹瀉。二、病因 （一）易感因素 1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌較少，對食物的耐受力差。 2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質相對較多，消化道負擔較重，因此易于發(fā)生消化功能紊亂。 3.機體防御功能較差：胃內酸度低，而且嬰兒胃排空較快，對進入胃內的細菌殺滅能力減弱；血液中免疫球蛋白和胃腸道SlgA均較低。 4.腸道菌群易失調：正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時或由于使用抗菌藥等引起腸道菌群失調時

13、，均易患腸道感染。 5.人工喂養(yǎng)：母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白等)、巨噬細胞和粒細胞等有很強的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有上述某些成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。 （二）感染因素 感染性分為腸道內感染和腸道外感染，腸道內感染的病原常見有病毒、細菌、真菌和寄生蟲，以前二者多見，尤其是病毒。腸道外感染是腸道外組織、器官受到感染，如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚感染及其他急性感染性疾病時，可因發(fā)熱或病原體毒素作用引起消化功能紊亂而發(fā)生腹瀉，又稱癥狀性腹瀉。 1.病毒感染

14、 輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原；其次有腸道病毒(包括柯薩奇病毒、?？刹《尽⒛c道腺病毒)、諾沃克病毒、冠狀病毒等。 2.細菌感染(不包括法定傳染病)常見致腹瀉大腸桿菌感染，可引起各年齡組人群腹瀉，尤其是嬰幼兒。 （三）非感染因素 非感染性因素主要有以下幾方面因素：1.食餌性腹瀉由于食物量過多、過少，或質量不當，如過多過早喂哺大量淀粉、脂肪類食物，突然改變食物品種和斷奶等均可導致腹瀉。2.過敏性腹瀉如對牛奶、大豆、雞蛋等過敏而引起腹瀉。3.原發(fā)性或繼發(fā)性糖、蛋白質、脂肪吸收不良如雙糖酶缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良，乳糖積滯而引起腹瀉。4.其他因素

15、如氣候的突然變化，腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱，消化液分泌過少或由于口渴飲奶過多等，都可能誘發(fā)消化功能紊亂導致腹瀉。 三、臨床表現（一）臨床分期 急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內；遷延性腹瀉：病程2周2個月；慢性腹瀉：病程2個月以上。（二）急性腹瀉的共同臨床表現 1.輕型腹瀉常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐；無脫水、電解質紊亂及全身中毒癥狀，多在數日內痊愈。 2.重型腹瀉多由腸道內感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉變而來。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)

16、熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。 (1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日十至數十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數患兒也可有少量血便。 (2)水、電解質及酸堿平衡紊亂： 脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少，導致不同程度(輕、中、重度)脫水，由于腹瀉患兒喪失的水和電解質的比例不盡相同，可造成等滲（血鈉130150mmol/L）、低滲（血鈉130mmol/L）或高滲（血鈉150mmol/L）性脫水，以前兩者多見。 代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質；進食少，

17、腸吸收不良，攝入熱量不足，體內脂肪的分解代謝增加，酮體生成增多(酮血癥)；血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，導致無氧酵解增多而使乳酸堆積(乳酸血癥)；脫水使腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產物滯留體內。 低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽；進食少，鉀的攝入量不足；腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，所以腹瀉病時常有體內缺鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，體內鉀總量雖然減少，但血清鉀多數正常。隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原增

18、加等因素使血鉀迅速下降，隨即出現不同程度缺鉀癥狀，如精神不振、無力、腹脹、心律失常、堿中毒等。 低鈣血癥和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內鈣、鎂減少，活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見。脫水、酸中毒糾正后易出現低鈣血癥癥狀(手足搐搦和驚厥)。極少數久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現搐搦或驚厥用鈣治療無效時應考慮有低鎂血癥可能。 （三）幾種常見類型腸炎的臨床特點  表2 幾種常見類型腸炎的臨床特點外觀鏡檢輪狀病毒腸炎水樣或蛋花湯樣，無腥臭味基本無紅白細胞，有脂肪球致病性大腸桿菌腸炎黃綠色或蛋花樣稀便伴較多黏液，有發(fā)霉臭味鏡檢有少量白細

19、胞金黃色葡萄球菌腸炎腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，黏液較多大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長，凝固酶試驗陽性假膜性小腸結腸炎黃或黃綠色，水樣可有假膜排出真菌性腸炎稀黃，泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細快（菌落）鏡檢可見真菌芽生細胞和假菌絲四、診斷與鑒別診斷 1.根據大便性狀和次數判斷。根據家長和看護者對患兒大便性狀改變(呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便)和大便次數比平時增多的主訴可作出腹瀉診斷。2.根據病程分類。急性腹瀉?。翰〕?周；遷延性腹瀉?。翰〕虨?周2個月；慢性腹瀉?。翰〕?gt;2個月。3.對腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質紊亂的評估。脫水程度的分度與評

20、估(表2)；盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質檢查和血氣分析。表3 脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重%）5%510%10%精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁嗜睡-昏迷皮膚彈性尚可差極差黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快、且弱血壓正常正?；蛏越到档汀⑿菘?捏起皮膚回復2秒（1）代謝性酸中毒：輕度酸中毒，HCO3-為1318mmol/L；中度酸中毒，HCO3-為913mmol/L；重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表現為唇周灰暗或口唇呈櫻桃紅色，精神萎靡，呼吸深長等。 （3）低鉀血癥：血清鉀3.5mmol/L。表現為精神萎

21、靡，肌張力減低，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減少或消失，心音低鈍，心律失常，心電圖出現T波低平、倒置、ST段下移、QT間期延長，U波增大。 （4）低鈣、低鎂血癥：血鈣1.85mmol/L，血鎂0.58mmol/L，二者常同時存在，表現為神經肌肉興奮性增強、手足抽搐、驚厥或口唇痙攣。表4 不同性質脫水的診斷標準脫水性質血漿滲透壓（mmol/L）血鈉濃度（mmol/L）等滲性280310130150低滲性280130高滲性3101504.根據患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計病因。急性水樣便腹瀉患者(約占70)多為病毒或產腸毒素性細菌感染，黏液膿性

22、、膿血便患者(約占30)多為侵襲性細菌感染。有條件盡量進行大便細菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。5.對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。注意排除“生理性腹瀉”：多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現腹瀉，除大便次數增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。五、治療近年來，腹瀉病治療取得兩項重要的成果：將鈉濃度降到75 mmoL/L、葡萄糖濃度降低到75 mmol/L、總的滲透壓降低至245 mOsm/L的“低滲”O(jiān)RS(hypoosmolarity ORS)配方有助于縮短腹瀉持

23、續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補液；研究表明,低滲 ORS 有助于縮短腹瀉持續(xù)時間, 減少靜脈補液約33%，減少糞便排出量約20%，減少嘔吐次數約30%，低滲 ORS 可同時用于預防脫水和糾正脫水。補充鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情，并預防未來23個月內的腹瀉復發(fā)。為了完善腹瀉治療管理綜合治療策略，大幅降低腹瀉兒童死亡數， 2005 年 WHO 和聯合國兒童基金會 (UNICEF)聯合發(fā)表了新修訂的 腹瀉病治療指南，新指南中仍強調口服補液重要性，推薦使用新ORS(“低滲”O(jiān)RS)配方取代以前的ORS配方，指出腹瀉病的關鍵性治療(預防和治療脫水、繼續(xù)喂養(yǎng)、選擇性應用抗菌藥和補鋅（1014 d)

24、 將明顯降低腹瀉病死率。新ORS的配方和組成見表5。表5新ORS配方和組成配方質量濃度 (g/L)組成濃度 (mmol/L)氯化鈉26鈉75無水葡萄糖135氯65氯化鉀15葡萄糖75檸檬酸鈉29鉀20檸檬酸10滲透壓245考慮到各國和各地區(qū)的具體情況，“低滲”O(jiān)RS的組成有個允許范圍：總溶質濃度(包括葡萄糖200310 mmnolL、鈉6090mmolL、葡萄糖至少相當于鈉的濃度、鉀1525 mmolL、檸檬酸812 mmolL、氯化物5080 mmolL。1.腹瀉患兒評估 通過詢問病史和體檢評估脫水程度和其他合并癥。2.飲食療法(1)調整飲食 母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒

25、可繼續(xù)喂配方乳，大于6個月的患兒可繼續(xù)食用已經習慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。鼓勵息兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。喂水不能代替食物。腹瀉停止后每天加餐1次，持續(xù)1周，以助患兒恢復體質量。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低(去)乳糖配方奶，時間12周，腹瀉好轉后轉為原有喂養(yǎng)方式。(2)營養(yǎng)治療糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食，可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉：以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經耐受的食

26、物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合征者。靜脈營養(yǎng)：用于少數重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。3.液體療法（1）無脫水征患者 可在家庭治療。家庭治療四原則：給患者口服足夠的液體以預防脫水：母乳喂養(yǎng)兒增加母乳喂養(yǎng)次數和時間，還可另外添加 ORS 或清潔水。非母乳喂養(yǎng)兒可一次或多次喂 ORS、食物類液體(如湯、米湯和酸奶飲料)或清潔水。當患兒腹瀉加重，而患兒又不能及時就診時，服ORS特別重要。要教會母親如何調制 ORS 和喂 ORS， 家中應備有 2 袋 ORS。

27、同時應向母親說明要比平時多給孩子喂多少水：即每次腹瀉后，2歲以下患兒予 50100 ml，2 歲以上 100200ml，少量多次喂, 如孩子嘔吐，停10 min 后再喂，但要喂得慢些。繼續(xù)多喂液體，直至腹瀉停止。繼續(xù)喂養(yǎng)，以預防營養(yǎng)不良：母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母乳不會加重腹瀉。非母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)食用患兒日常食物，每日加餐 1 次，直至腹瀉停止后 2 周。補鋅。密切觀察病情。若患兒癥狀不見好轉或出現下列任何一種癥狀，應找醫(yī)師診治 ：腹瀉劇烈，大便次數多或腹瀉量大；不能正常飲食；頻繁嘔吐、無法口服給藥者；發(fā)熱(<3個月的嬰兒體溫>38，336個月幼兒體溫>39)；明顯口渴，發(fā)現脫

28、水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；糞便帶血；年齡<6個月、早產兒，有慢性病史或合并癥。 (2)輕至中度脫水 口服補液及時糾正脫水，應用ORS，用量(m1)=體重(kg)*(5075)。4 h內服完；密切觀察患兒病情，并輔導母親給患兒服用ORS液。以下情況提示口服補液能失敗：持續(xù)、頻繁、大量腹瀉>1020 ml(kg·h)；ORS液服用量不足；頻繁、嚴重嘔吐。如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現，要調整補液方案。4 h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當的方案。其他治療同家庭治療四原則。如患兒脫水糾正前要離開醫(yī)院 , 應向家長說

29、明這個階段需喂的 ORS 量 , 并介紹家庭治療四原則。(3)重度脫水 靜脈輸液：采用靜脈用的糖鹽混合溶液(須在醫(yī)院進行)：首先以2：1等張液20 mlkg，于3060 min內靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴容后根據脫水性質(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80 ml/kg繼續(xù)靜滴，先補2/3量，嬰幼兒5 h，較大兒童2.5h；在補液過程中，每12小時評估1次患者脫水情況，如無改善，則加快補液速度；嬰兒在補液后6 h，兒童在補液后3 h重新評估脫水情況，選擇適當補液的方案繼續(xù)治療；一旦患兒可以口服(通常嬰兒在靜脈補液后34 h，兒童在靜脈

30、補液后12 h，即給予ORS)。鼻飼管補液：重度脫水時如無靜脈輸液條件，立即轉運到就近醫(yī)院進行靜脈補液，轉運途中可以用鼻飼點滴方法進行補液。液體采用ORS液，以20 ml/(kg·h)的速度補充，如患兒反復嘔吐或腹脹，應放慢鼻飼點滴速度，總量不超過120 ml/kg。每12小時評估1次患者脫水情況。表6 補液方案一覽表補液階段補液量（ml/kg）補液性質（液體張力）補液速度補液時間（h）輕度脫水中度脫水重度脫水微量注射泵（ml/kg.h）普通一次性輸液器(gtt/kg.min)首日補液總量9012012015015018024擴容階段0020等張20406120.51快速補液階段總量

31、的1/2減去擴容量1/31/2張8103812維持補液階段剩余的1/2總量，酌減1/51/3張51.51216第一天補液：總量：包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90120ml/kg、中度脫水約為120150ml/kg、重度脫水約為150180ml/kg，對少數營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全者等病兒尚應根據具體病情分別做較詳細的計算；溶液種類：溶液中電解質溶液與非電解質溶液的比例應根據脫水性質(等滲、低滲、高滲)分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質有困難時，可先按等滲性脫水處理；輸液速度：

32、主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應先快速擴容，20ml/kg等張含鈉液，3060分鐘內快速輸入。累積損失量(扣除擴容液量)一般在812小時內補完，約每小時810ml/kg。脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時速度宜減慢，于1216小時內補完，約每小時5ml/kg。若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液；糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正。也可根據臨床癥狀和血氣分析結果，另加堿性液糾正。對重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴容,兼有擴充血容量及糾正酸中毒的作用；糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿后（有尿或

33、來院前6小時內有尿）應及時補鉀。按每日34mmol/kg(相當于氯化鉀200300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至46mmol/kg(相當于氯化鉀300450mg/kg)。輕度脫水可分次口服；中、重度脫水可予靜滴給予。氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3(40mmol/L)。每日靜脈補鉀時間不應少于8小時。切忌將鉀鹽靜脈推入，否則可危及生命。一般靜脈補鉀要持續(xù)46天，嚴重缺鉀者應適當延長。出現低血鈣癥狀時可用10葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注，每次12ml/kg，最大量10ml/次；低血鎂者用25硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時一次，每日34次，癥狀緩解后停用。 第2天及以后的補液：經第1天補液后，脫水和電解質紊亂已基本糾正，第2天及以后主要是補充繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍頻或口服液量不足，仍需靜脈補液。補液量需根據吐瀉和進食情況估算，并供給足夠的生理需要量。一般生理需要量按每日6080ml/kg，用1/31/5張含鈉液補充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補多少、隨時丟隨時補”的原則，用1/21/3張含鈉液補充。將這兩部分加在一起于1224小時內均勻靜滴。仍需注意繼續(xù)補鉀和糾正酸