乙型病毒性肝炎

1、乙型病毒性肝炎一般情況 患者，童xx，男性，40歲，農(nóng)民主訴 肝功能異常10年，乏力納差15天伴尿黃10天?，F(xiàn)病史（一） 10年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查得ALT80U/L，膽紅素正常，乙肝三系：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc（），予以“護(hù)肝片”、“肝得健”等治治療，此后未復(fù)查肝功能，也無(wú)不適癥狀。現(xiàn)病史（二） 患者15天前勞累后感全身乏力，雙腿酸軟，但不影響日常勞動(dòng)，休息后緩解。無(wú)瘙癢。食欲下降，飯量減為原有的一半，進(jìn)食后感腹脹，無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，未采取任何處理?，F(xiàn)病史（三） 10天前患者自覺乏力加重，影響正常工作，休息后緩解不明顯。小便顏色加深，深時(shí)呈濃茶樣，無(wú)瘙癢，無(wú)腹

2、痛腹瀉，無(wú)陶土樣便?，F(xiàn)病史（四） 入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以“甘利欣”、“血漿”、“白蛋白”等積極治療。ALT從149.6U/L降為81U/L，AST從560U/L降為68U/L，但TB從90.8umol/L升為124.4umol/L。由于黃疸進(jìn)行性升高且居高不下，故來(lái)我院就診，門診擬“慢乙肝”收治。現(xiàn)病史（五） 患病來(lái)，精神尚可，胃納欠佳，睡眠尚可，大便無(wú)殊，小便色黃，體重?zé)o明顯變化。病史 既往史，個(gè)人史，婚育史無(wú)殊。 家族史：父母體健，否認(rèn)肝炎史，一妹有肝炎病史，其余無(wú)殊。體格檢查 T 37.4，R 20次/分，P 92次/分，BP 140/82mmHg，神志清，精神可，定向力好，皮膚鞏膜黃染，

3、見肝掌，蜘蛛痣，全腹微隆，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無(wú)扣擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，撲翼樣震顫陰性，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查 外院輔檢： 七年前：乙肝三系 2006.6.62006.6.16 2007.6.22 乙肝三系：HBsAg（），HBeAb（）、抗HBc（）輔助檢查 肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，TB124.4umol/L DB66.8umol/L，膽堿脂酶3396U/L入院后檢查：B超：肝病圖像，脾腫大，少量腹水凝血：PT 15.2s尿常規(guī)：尿膽原 （），尿膽紅素 （）1. HBVDNA：7.69 105 IU/ml輔助檢查初步診斷 HBeAg陰性慢性乙型病毒性肝炎（重度

4、） 肝炎是肝臟炎癥的統(tǒng)稱。通常是指由多種致病因素-如病毒、細(xì)菌、寄生蟲、化學(xué)毒物、藥物、酒精、自身免疫因素等使肝臟細(xì)胞受到破壞，肝臟的功能受到損害，引起身體一系列不適癥狀，以及肝功能指標(biāo)的異常。乙型病毒性肝炎病原學(xué)1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu) 大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAg（外膜蛋白）HBcAg（核衣殼蛋白）HBV DNADNAP （DNA多聚酶）：pre-s2pre-s1SPHBV DNA 3.2 kbCpre-cX2.HBV基因組結(jié)構(gòu)編碼pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcA

5、gP DNAPX HBxAg病原學(xué)3. HBV3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義表面抗原抗體系統(tǒng)表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg和抗和抗-HBs) HBsAg陽(yáng)性陽(yáng)性-HBV感染的一個(gè)指標(biāo)，感染的一個(gè)指標(biāo)，抗抗HBs陽(yáng)性陽(yáng)性 - 感染恢復(fù)、病毒清除、傳染性感染恢復(fù)、病毒清除、傳染性 消失和免疫力產(chǎn)生。消失和免疫力產(chǎn)生。 - 考核乙肝疫苗免疫效果的指標(biāo)。考核乙肝疫苗免疫效果的指標(biāo)。病原學(xué) e抗原抗體系統(tǒng)（抗原抗體系統(tǒng)（HBeAg和抗和抗-HBe） HBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性-感染早期，感染早期，HBV在體內(nèi)復(fù)制，傳染在體內(nèi)復(fù)制，傳染性大。性大。 HBeAg持續(xù)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性-疾病預(yù)后不良

6、，易發(fā)展成慢性。疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性。 抗抗-HBe陽(yáng)性陽(yáng)性-HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性性 減弱或消失，病情開始恢復(fù)。減弱或消失，病情開始恢復(fù)。病原學(xué) 核心抗原抗體系統(tǒng)（核心抗原抗體系統(tǒng)（HBcAg和抗和抗-HBc） HBcAg陽(yáng)性陽(yáng)性-存在病毒顆粒，具有傳染性。存在病毒顆粒，具有傳染性。 抗抗-HBc持續(xù)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病近期感染或慢性感染者病 毒活動(dòng)的標(biāo)志（毒活動(dòng)的標(biāo)志（ 1周出現(xiàn)，周出現(xiàn)，6個(gè)月消失個(gè)月消失）。）。 抗抗HBc-IgG：凡：凡“有過有過” HBV感染者均可陽(yáng)性感染者均可陽(yáng)性。病原學(xué)H

7、BV DNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù) DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一。HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志。病原學(xué)4.4.抵抗力抵抗力 HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng) 1001001010分鐘、分鐘、0.2%0.2%苯扎溴銨可滅活苯扎溴銨可滅活流行病學(xué)1.傳染源傳染源 主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。2. 傳播途徑傳播途徑 母嬰傳播母嬰傳播 血液體液傳播血液體液傳播 其他其他流行病學(xué)3.人群易感性人群易感性 人對(duì)人對(duì)HBV普遍易感。普遍易感。 人感染人感染HBV后可獲得持續(xù)性免疫力，其標(biāo)志是血后可

8、獲得持續(xù)性免疫力，其標(biāo)志是血 清中出現(xiàn)抗清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗，免疫力的大小和持續(xù)性與抗- HBs滴度成正比。滴度成正比。流行病學(xué) 地區(qū)差異地區(qū)差異 性別差異性別差異 無(wú)明顯的季節(jié)性無(wú)明顯的季節(jié)性 以散發(fā)為主以散發(fā)為主 有家庭聚集現(xiàn)象有家庭聚集現(xiàn)象 嬰幼兒感染多見嬰幼兒感染多見4.流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征發(fā)病機(jī)制及病理改變（1） HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過程HBV DNAcccDNA前基因組RNA （2） HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。發(fā)病機(jī)制及病理改變1. 1. 基本病變基本病變 各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)各型病毒性肝炎病理改變以

9、彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和間胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)增生為基本特征。質(zhì)增生為基本特征。發(fā)病機(jī)制及病理改變2. 各類病毒性肝炎的特點(diǎn)各類病毒性肝炎的特點(diǎn) A 急性肝炎 以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞發(fā)病機(jī)制及病理改變B 慢性肝炎a) 輕度：類似急性肝炎，但可 有輕度纖維組織增生b)中度和重度：以碎屑樣壞死 或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯 的纖維組織增生或間隔形成A：門管區(qū) B：肝小葉 慢性肝炎(輕度)發(fā)病機(jī)制及病理改變C 重型肝炎:以大塊狀或亞 大塊狀肝壞死為特征。a)急性重肝：主要為大塊狀肝

10、壞死。b)亞急性重肝和慢重肝：主要 為亞大塊狀肝壞死，可有肝 細(xì)胞再生，假小葉形成。亞急性肝壞死臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的臨床類型病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化臨床表現(xiàn)l潛伏期潛伏期HB 3M（16M）臨床表現(xiàn)（一）急性肝炎1. 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常。三期 黃疸前期黃疸期 恢復(fù)期各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不

11、明顯后期ALT開始升高57d臨床表現(xiàn)(2)黃疸期 黃疸加深，消化道癥狀減輕 發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染 肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰ALT , 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(26W)(3)恢復(fù)期肝炎后高膽紅素血癥(12M)臨床表現(xiàn)2. 急性無(wú)黃疸型肝炎與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型。臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕。臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝。臨床表現(xiàn)（二）慢性肝炎 病程病程6月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者輕度輕度 輕度癥狀和體征輕度癥狀和體征 輕度肝功異常輕度肝功異常中度中度 介于輕度和重度之

12、間介于輕度和重度之間 重度重度 癥狀嚴(yán)重癥狀嚴(yán)重 肝脾腫大肝脾腫大 肝掌蜘蛛痣、肝病面容肝掌蜘蛛痣、肝病面容慢性肝炎臨床輕度輕度中度中度重度重度臨床癥狀臨床癥狀體征體征輕微或缺如輕微或缺如輕度和重度之間輕度和重度之間有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門靜脈高壓征者。其他原因，且無(wú)門靜脈高壓征者。ALT/AST正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍膽紅素膽紅素正常正常2倍倍正常正常2倍倍5倍倍正常正常5倍倍白蛋白白蛋白353235

13、32A/G1.41.41.01.0蛋白電泳蛋白電泳球蛋白球蛋白21212626PTA%PTA%7070604060CHECHE5400540045004500超檢查超檢查無(wú)明顯異常無(wú)明顯異常改變改變肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門靜脈和走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕光滑，邊緣變鈍，肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；度狹窄、扭曲；門靜

14、脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見“雙層征雙層征”臨床表現(xiàn)活動(dòng)期臨床表現(xiàn)： 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； 納差、腹脹、面色灰暗； 黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、可有肝脾腫大 少數(shù)有肝外表現(xiàn) 化驗(yàn)：ALT、AST異常，白蛋白降低等圖 肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D臨床表現(xiàn)（三）重型肝炎 誘因誘因 過勞過勞營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良過度飲酒過度飲酒應(yīng)用損肝藥物應(yīng)用損肝藥物妊娠妊娠感染感染臨床表現(xiàn)1.1.急性重型肝炎急性重型肝炎 急性起病，急性起病，2 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病表度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原

15、活動(dòng)度現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度（PTAPTA）40%40%者。者。 PTA=對(duì)照對(duì)照PT-（對(duì)照（對(duì)照PT0.6）患者患者PT-（對(duì)照（對(duì)照PT0.6） 100%注：注：PT：凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間， PTA PTA：凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原活動(dòng)度臨床表現(xiàn)2. 2. 亞急性重肝亞急性重肝 起病起病1515天至天至2424周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。相關(guān)癥候者，稱為腹水型。 晚期可出現(xiàn)難治性并發(fā)癥。晚期可出現(xiàn)難治性并發(fā)癥。臨床表現(xiàn) 慢加急性（亞急性）慢加急性（亞急性）

16、重型肝炎重型肝炎 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群肝功能失代償?shù)呐R床癥候群臨床表現(xiàn)3.慢性重型肝炎慢性重型肝炎 臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有肝硬化或臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有肝硬化或HBsAgHBsAg攜帶攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。持慢性肝炎等。臨床表現(xiàn) 分期：分期： 早期 PTA 30%-40% 中期 PTA 20%-30% 晚期 PTA 20%臨床表現(xiàn)重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)極度乏力；消化道癥狀進(jìn)行性加重；黃疸迅速進(jìn)行性加深； 出血傾向進(jìn)行性加重；腹脹明顯，腹水；后期可

17、出現(xiàn)肝腎綜合征；可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；肝濁音界縮小；酶膽分離；凝血酶原時(shí)間(PT)明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度腎心肌肉血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助實(shí)驗(yàn)室檢查（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶 AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重（3）-GT和ALP (AKP) 兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查 2.血清膽紅素測(cè)定 血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度 直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助。實(shí)驗(yàn)室檢查3. 血清蛋白檢測(cè) 白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能 球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助 慢性肝炎、肝硬化和亞

18、急性及慢性肝衰竭患者常有 白蛋白 /球蛋白（A/ G）比值下降，甚至倒置。 實(shí)驗(yàn)室檢查4 .凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA） PT和和PTA可以敏感地可以敏感地反映肝臟損害的嚴(yán)重程度反映肝臟損害的嚴(yán)重程度 PTA40% 時(shí)提示肝損傷嚴(yán)重，是判斷重型肝時(shí)提示肝損傷嚴(yán)重，是判斷重型肝炎炎 的重要依據(jù)，也是判斷其預(yù)后最敏感的指標(biāo)。的重要依據(jù)，也是判斷其預(yù)后最敏感的指標(biāo)。 PTA500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上實(shí)驗(yàn)室檢查（五）肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)（1）HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但 陽(yáng)性并不能肯定有傳染性。（2

19、）抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已 清除， 病情恢復(fù)。（3）HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染 性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。 實(shí)驗(yàn)室檢查（4）抗-HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合 HBVDAN檢測(cè)。 （5）抗HBc-IgM：陽(yáng)性提示近期有急性HBV感染或 慢性感染者病毒復(fù)制活躍。 （6）抗HBc-IgG：凡有過HBV感染者均可陽(yáng)性， 單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢查HBV DNA（）是病毒感染的直接證據(jù) （）提示病毒復(fù)制水平低或已清除實(shí)驗(yàn)室檢查 是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng)是明確診斷、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度及評(píng) 估療效的金標(biāo)準(zhǔn)。估療

20、效的金標(biāo)準(zhǔn)。 還可以在肝組織中檢測(cè)出病毒，判斷病毒的復(fù)制還可以在肝組織中檢測(cè)出病毒，判斷病毒的復(fù)制狀態(tài)。狀態(tài)。（六）病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通HE染色、免疫組化染色實(shí)驗(yàn)室檢查（七）其他檢查（七）其他檢查B B超、超、CTCT、MRIMRI等等五型病毒性肝炎的特點(diǎn)五型病毒性肝炎的特點(diǎn)甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病毒核酸類型RNADNARNARNARNA缺陷病毒抗原抗體系統(tǒng)HAV-Ag抗HAV-IgM -IgGHBsAg-抗HBsHBcAg-抗HBcHBeAg-抗HBeHDAg抗HDIgM IgG慢性患者慢性攜帶者無(wú)有有有無(wú)臨床類型急性各型均有急性傳染源隱性感染者患者急慢性患者病毒攜帶者隱性感

21、染者患者傳播途徑從糞便排毒（糞-口傳播）血液和體液排毒（血液、體液傳播/母嬰傳播）從糞便排毒（糞-口傳播）主動(dòng)免疫有減毒活疫苗有目前暫無(wú)被動(dòng)免疫有有目前暫無(wú)診斷依據(jù)(一) 患者，男性，40歲 肝功能異常10年，乏力納差15天伴尿黃10天。 查體：皮膚鞏膜黃染，肝掌、蜘蛛痣陽(yáng)性 外院輔檢： 乙肝三系： HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc（） 肝功能：ALT81U/L，AST68U/L，TB124.4umol/L DB66.8umol/L，膽堿脂酶3396U/L診斷依據(jù)(二)入院后檢查：B超：肝病圖像，脾腫大，少量腹水PT 15.2s尿常規(guī)：尿膽原 （），尿膽紅素 （）1. HBVDNA：7.69 105 IU/ml鑒別診斷 溶血性黃疸 膽道梗阻 重型乙型肝炎 酒精性肝炎 急性戊肝：有黃疸，居高不下，呈瘀膽表現(xiàn)，可查戊肝抗體加以鑒別。治療計(jì)劃 進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查 予以護(hù)肝、降酶、退黃、改善微循環(huán)，抗病毒等治療 必要時(shí)行人工肝治療常規(guī)治療一般治療對(duì)癥治療抗病毒a干