ra類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1ra類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概念概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。身免疫性疾病。第1頁/共44頁第2頁/共44頁 第3頁/共44頁病因病理病因病理病因病因不明。不明。感染感染遺傳傾向遺傳傾向 第4頁/共44頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、一般癥狀、一般癥狀:發(fā)熱、疲倦、體重減輕等。發(fā)熱、疲倦、體重減輕等。2、關(guān)節(jié)癥狀、關(guān)節(jié)癥狀:以雙手、雙足小關(guān)節(jié)明顯。以雙手、雙足小關(guān)節(jié)明顯。 1）晨僵：）晨僵：關(guān)節(jié)僵硬，每天大于關(guān)節(jié)僵硬，每天大于1小時，活動后緩解。小時，活

2、動后緩解。2）疼痛和腫脹：）疼痛和腫脹：超過超過6周以上。周以上。3）關(guān)節(jié)畸形：）關(guān)節(jié)畸形：較晚期表現(xiàn)。肌萎縮，肌群間力量失較晚期表現(xiàn)。肌萎縮，肌群間力量失去平衡、關(guān)節(jié)面受損、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直等引起去平衡、關(guān)節(jié)面受損、關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直等引起。4）功能障礙：）功能障礙：關(guān)節(jié)疼痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)活動障關(guān)節(jié)疼痛和結(jié)構(gòu)破壞引起關(guān)節(jié)活動障礙。礙。第5頁/共44頁第6頁/共44頁第7頁/共44頁第8頁/共44頁第9頁/共44頁第10頁/共44頁第11頁/共44頁第12頁/共44頁第13頁/共44頁第14頁/共44頁2 2）類風(fēng)濕血管炎）類風(fēng)濕血管炎多影響中小血管?？砂l(fā)生指甲下和指多影響中小血管。

3、可發(fā)生指甲下和指（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞（趾）墊的裂片形出血和指（趾）壞疽。血管炎的皮膚損害，可見皮膚慢疽。血管炎的皮膚損害，可見皮膚慢性潰瘍和紫癜。性潰瘍和紫癜。第15頁/共44頁第16頁/共44頁3 3）肺部病變肺部病變：肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎。肺間質(zhì)病變，結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎。4 4）心臟病變）心臟病變： 心包炎，心瓣膜病變。心包炎，心瓣膜病變。6 6）神經(jīng)系統(tǒng)）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓神經(jīng)受壓,多發(fā)性單神經(jīng)炎。多發(fā)性單神經(jīng)炎。 第17頁/共44頁輔助檢查輔助檢查1、血液常規(guī)：、血液常規(guī)： 血常規(guī)：血常規(guī)：1）Hb輕中度貧血；輕中度貧血；2）WBC 。3）PLT ESR： CRP

4、： 免疫球蛋白免疫球蛋白 評價疾病活動度的指標(biāo)。評價疾病活動度的指標(biāo)。第18頁/共44頁2 2、類風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕因子(RF)(RF)：是一種自身抗體是一種自身抗體。目前已知有。目前已知有5 5種種RFRF：IgMIgM型、型、IgAIgA型、型、IgGIgG型、型、IgEIgE型、型、IgDIgD型。型。IgMIgM型被認(rèn)為是其主要類型。型被認(rèn)為是其主要類型。陽性率約陽性率約70%70%80%80%。其他疾病其他疾病RF陽性：陽性：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。慢性燥綜合征、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。慢性肝病、肺結(jié)核。肝病、肺結(jié)核。5正常人也可以

5、出現(xiàn)低滴度。正常人也可以出現(xiàn)低滴度。第19頁/共44頁環(huán)狀瓜氨酸多肽環(huán)狀瓜氨酸多肽( (第20頁/共44頁4 4、關(guān)節(jié)滑液檢查：、關(guān)節(jié)滑液檢查：呈混濁草黃色，白細(xì)胞呈混濁草黃色，白細(xì)胞2000-750002000-7500010106 6/L/L，約，約50%-70%50%-70%為中性粒細(xì)胞。為中性粒細(xì)胞。RFRF一般陽性，一般陽性，粘蛋白凝固試驗(yàn)塊松散。粘蛋白凝固試驗(yàn)塊松散。5 5、滑膜及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢、滑膜及類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢對單關(guān)節(jié)（特別是大關(guān)節(jié)）的病變活對單關(guān)節(jié)（特別是大關(guān)節(jié)）的病變活檢尤其重要。檢尤其重要。第21頁/共44頁6 6、線檢查：、線檢查：常規(guī)做雙手常規(guī)做雙手+ +雙足雙足+

6、 +胸片胸片X線分線分4期：期：I 期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松。期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松。期：輕度骨破壞，活動受限。期：輕度骨破壞，活動受限。III期：骨破壞，半脫位，關(guān)節(jié)畸形。期：骨破壞，半脫位，關(guān)節(jié)畸形。期：纖維性或骨性強(qiáng)直。期：纖維性或骨性強(qiáng)直。第22頁/共44頁第23頁/共44頁。9 9、高分辨率超聲、高分辨率超聲 能鑒別滑膜增厚與積液，鑒別能鑒別滑膜增厚與積液，鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚。活動性與纖維性的滑膜增厚。第24頁/共44頁 診斷診斷第25頁/共44頁炎癥影像學(xué)致殘疾病病程疾病病程 (年年)早期早期051015202530 ACR中期中期晚晚期期Kirwan

7、JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 (任意單位任意單位)60%-90%患者病程呈進(jìn)展性患者病程呈進(jìn)展性第26頁/共44頁1987美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24、晨僵：至少小時（至少6周）、3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎（至少6周）、手關(guān)節(jié)炎（至少6周）、對稱性關(guān)節(jié)炎（至少6周）、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、影像學(xué)的改變：至少骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄。、陽性符合其中條或4條以上即可確診第27頁/共44頁Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 20

8、10;62:2569-81 A A關(guān)節(jié)受累情況關(guān)節(jié)受累情況1個中大關(guān)節(jié)0210個中大關(guān)節(jié)113個小關(guān)節(jié)2410個小關(guān)節(jié)310個關(guān)節(jié)受累（至少有1個小關(guān)節(jié)受累）5B血清學(xué)檢測（至少需要血清學(xué)檢測（至少需要1 1項(xiàng)檢測結(jié)果）外項(xiàng)檢測結(jié)果）外RF和抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體中至少一項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP抗體中至少一項(xiàng)高滴度陽性3C C急性時相反應(yīng)（至少需要急性時相反應(yīng)（至少需要1 1項(xiàng)檢測結(jié)果）項(xiàng)檢測結(jié)果）CRP和ESR均正常0CRP或ESR升高1D D病程病程80%發(fā)現(xiàn)異常 可預(yù)測早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫 高分辨率超聲對滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍 能檢測滑膜

9、炎和骨侵蝕 能鑒別滑膜增厚與積液 鑒別活動性與纖維性的滑膜增厚 PDUS檢測血流第29頁/共44頁第30頁/共44頁RA首要治療目標(biāo)是臨床緩解Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964975.活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療主要目標(biāo)每36個月評估病情活動度每13個月應(yīng)用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標(biāo)第31頁/共44頁Felson DT, et al. Arth

10、ritis Rheum 2011; 63: 573586ACRACR提出的提出的RARA臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下六項(xiàng)或五項(xiàng)以上并至少連續(xù)符合以下六項(xiàng)或五項(xiàng)以上并至少連續(xù)2個月個月者者1.晨僵時間低于15分鐘2.無疲勞感3.無關(guān)節(jié)疼痛4.關(guān)節(jié)無壓痛或活動時無關(guān)節(jié)痛5.無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹6.ESR(魏氏法)女性小于30mm/h,男性小于20mm/h。第32頁/共44頁 1 1、非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥（NSAIDSNSAIDS）如：如：阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，雙氯芬酸，吲阿司匹林，布洛芬，洛索洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等哚美辛，美洛昔康，尼美舒利等。副作用副作用:胃

11、腸道：胃腸道：消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿消化不良、腹痛、潰瘍、出血、穿孔。孔。提高提高NSAIDS治療胃腸道耐受性治療胃腸道耐受性:與食物同時服用；與與食物同時服用；與水同時服用；保護(hù)胃粘膜劑的應(yīng)用；減少誘發(fā)胃炎的水同時服用；保護(hù)胃粘膜劑的應(yīng)用；減少誘發(fā)胃炎的因素，如酒、煙等；因素，如酒、煙等；COX-2抑制劑：抑制劑：如塞來昔布，依托考昔。如塞來昔布，依托考昔。第33頁/共44頁2 2、改變病情藥或稱慢作用藥、改變病情藥或稱慢作用藥（DMARDS)DMARDS)藥物藥物常用劑量常用劑量毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)甲氨蝶呤7.5-20mg/W胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)、骨髓抑制、肝臟毒性，偶有間質(zhì)

12、性病變，柳氮磺吡啶 0.5-1.0g/TID皮疹、胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特10-20mg/QD腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、脫發(fā)、皮疹氯喹250mg/QD*5天/周頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全、傳導(dǎo)阻滯羥氯喹100-200mg/BID偶有皮疹、腹瀉，視網(wǎng)膜毒性硫唑嘌呤50-150mg/QD胃腸道癥狀、肝功能異常、骨髓抑制第34頁/共44頁 3.糖皮質(zhì)激素適用于：n伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；n不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；n其它治療方法不佳的RA患者；n伴局部激素治療指征；劑量：除有系統(tǒng)癥狀強(qiáng)的松量每日不宜超過

13、10mg。第35頁/共44頁生物制劑是通過生物工程方法制造的生物大分子。 靶向治療目的是提高治療部位的藥物濃度，降低不良反應(yīng)，減少藥物用量，提高藥物的安全性、有效性和患者的依從性。第36頁/共44頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用生物制劑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用生物制劑TNF-拮抗劑拮抗劑抗抗CD20單抗：單抗：利妥昔單抗：利妥昔單抗： （rituximab美羅華）靜脈美羅華）靜脈滴注，第一療程滴注，第一療程5001000mg,兩周后重一次，可在兩周后重一次，可在612個月后接受第二療程治療。個月后接受第二療程治療。Etanercept(依那西普依那西普:益賽普益賽普,恩利恩利)皮下注射皮下注射,每每周二次周二次, 每每 次次25mgInfliximab(英夫利昔單抗：類克）靜脈滴注，英夫利昔單抗：類克）靜脈滴注，3mg/kg/次，第次，第0，2，6周各一次，之后每周各一次，之后每48周一次。周一次。Adalimumab（阿達(dá)木單抗：修美樂）皮下（阿達(dá)木單抗：修美樂）皮下 注注射，每二周一次，每次射，每二周一次，每次40mg。IL-1拮抗劑：拮抗劑： Anakinra （白介素（白介素-1）IL-6拮抗劑拮抗劑: Atli