衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院名稱：病歷ID號(hào)：總分：病歷質(zhì)量等級(jí)：入院記錄（25分）項(xiàng)目分值檢杳要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)主訴21 簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè) 字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷22主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則 上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替， 而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81 現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相尖、不相付22.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫 有尢誘因13主要癥狀、體征的部位、時(shí) 間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥 狀與體征部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及 伴隨癥狀描述不清楚1

2、/項(xiàng)4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀 與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰 性癥狀與體征仃項(xiàng)5疾病演變情況，入院前診斷 治療經(jīng)過(guò)及效果疾病演變情況或入院刖診斷 治療經(jīng)過(guò)，未描述或描述有 缺陷仃項(xiàng)6.般情況（飲食、睡眠、二 便等）一般項(xiàng)目未描述或描述不 全1既往史31 既往 般健康情況、心血 管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重 要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與 鑒別診斷相矢的1/項(xiàng)2手術(shù)、外傷史，重要傳染病 史，輸血史缺手術(shù)、外傷史，傳染病 史，輸血史1/項(xiàng)3.藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史 描述有缺陷、或與首頁(yè)不一 致1個(gè)人史11 記錄與個(gè)人有尖的生活習(xí) 慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸 史及不潔性生活缺個(gè)人史

3、或遺漏與診治相矢 的個(gè)人史2.婚育史：婚姻月經(jīng)婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)生育史或不規(guī)范家庭史11 記錄與疾病有尖的遺傳或具 有遺傳傾向的病史及類似本病缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員2.直系家族成員的健康、疾病 及死亡情況家庭中有死亡者，死因未描 述；或未記錄父母情況陪杳一體險(xiǎn)51 項(xiàng)目齊全，填寫完整、正 確，心界及某些陽(yáng)性體征（如 肝脾大等）必要時(shí)用圖表頭頸五官、胸、腹、四肢及 神經(jīng)系統(tǒng)檢杳缺任何一項(xiàng)； 明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大 的肝脾、明顯的腹部包塊未 用圖表不1/項(xiàng)2與主訴現(xiàn)病史相矢檢杳項(xiàng)目 有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有 矢的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相尖杳體項(xiàng) 目不充分，填寫

4、完整、正 確，心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖 表2/項(xiàng)3.?？茩z杳情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）?？茩z杳情況全面；應(yīng)有的 鑒別診斷體征未記錄或記錄 不全2/項(xiàng)輔助檢杳1記錄與本次疾病相矢的主要檢 杳及其結(jié)果，寫明檢杳日期、 外院檢杳注明醫(yī)院名稱有輔助檢杳結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診斷31 初步診斷合理，診斷疾 病名 稱規(guī)范，主次排列有序無(wú)初步診斷2僅以癥狀或體征待杳代替診 斷；診斷不合理、不規(guī)范、 排序有缺陷12.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23廣入院記錄（或再次入院記 錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成少入院記錄；或入院記錄未在 患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否 決二、病程記錄

5、（40分）項(xiàng)目分值檢杳要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分首次病程記錄51廣首次病程記錄由經(jīng)治或值 班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi) 完成無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及輔助檢 查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。 要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助 檢杳、未歸納提煉，條理不 清23擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)， 寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程， 闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必 要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析 討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不 夠24針對(duì)病情制訂具體明確的診 斷治療計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診 治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容2上級(jí)醫(yī)師 首次查房

6、 記 錄51廣上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在 患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄或未在 患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查本有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史 有尢補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)13記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診 討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷 分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī) 囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠、或與首次病程記錄中的內(nèi)容相同3日常上級(jí)醫(yī) 師查房記 錄51 主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容 應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明 確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、 無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或其他 缺陷1-32.副主任以上醫(yī)師杳房記錄應(yīng) 有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)

7、診療的意見(jiàn)副主任以上醫(yī)師杳房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)1-33.對(duì)確診困難或療效不確切的 病例要召集有矢人員進(jìn)行疑難 病例討論，內(nèi)容包括討論日 期、主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等對(duì)確診困難或療效不確切的 病例未進(jìn)行疑難病例討，或 無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄 內(nèi)容有明顯缺陷1-34.上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周 2 次以上加1分副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分日常病程 記錄151 記錄患者自覺(jué)癥狀、體征、 分析其原因，有針對(duì)性地觀察 并記錄所采取的處理措施及效 果未記錄患者病情變化、觀察 記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的陽(yáng)性 發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等1/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病

8、危隨時(shí)記，至少每天1次，病 重至少2天1次，病情穩(wěn)定 至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3記錄異常的輔助檢杳結(jié)果及 臨床意義，有分析、處理意見(jiàn) 及效果未記錄異常的檢杳結(jié)果，或 無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所米取的重要診療措施 與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所米取的重要診療措 施；未對(duì)更改的藥物、治療 方式進(jìn)行說(shuō)明1/次5.記錄住院期間向患者及其親 屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿， 特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患 方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未 記錄向患者近親屬告知的相 笑情況26.普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成2/次7.會(huì)診記錄單填寫

9、應(yīng)完整并記 錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診 意見(jiàn)要具體會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、無(wú)會(huì)診意見(jiàn)、 會(huì)診記錄有缺陷1/次8病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn) 及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次9廣有創(chuàng)檢查（治療）操作記 錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后 24小時(shí)完成踣無(wú)有創(chuàng)檢杳（治療）操作記 錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)完成單項(xiàng)否決項(xiàng)目分值檢杳要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分日常病程 記錄續(xù)上10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸 穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操 作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及 患者一般情況，記錄過(guò)程是否 順利、患者有無(wú)不良反應(yīng)及術(shù) 后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸 穿、骨穿等）記錄未記錄操 作

10、過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注 意事項(xiàng)及操作者姓名1/次門輸血或使用血液制品當(dāng)天 病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸 血指征、輸血種類及量、有無(wú) 輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病 程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶 救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情 變化情況、搶救時(shí)間及措施， 參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職 稱o開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記 錄內(nèi)容相一致無(wú)搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次廿貝的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致213交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記 錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記 錄、階段小結(jié)3間內(nèi)完成未在規(guī)定時(shí)間

11、內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn) 入記錄雷同214出院刖應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師冋意 出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄115.其他病程書與有其他人缺、缺 陷、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期 記錄101 術(shù)刖小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)刖 對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括 簡(jiǎn)要的病情、術(shù)前診斷、手 術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方 式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng) 等手術(shù)前無(wú)小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等12廣擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手 術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討 論記錄單項(xiàng)否 決3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)刖查看患者的 記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)刖查看患者的 記錄34有手術(shù)前一天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉醫(yī)師術(shù)刖查看、術(shù)后 訪視患者的記錄無(wú)手

12、術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查 看患者的病程記錄26廣手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容 包括一 般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診 斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手 術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、 手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)情況及處 理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等 情況.無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù) 記錄5缺項(xiàng)或與錯(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一 助書寫的）27.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后 即刻完成。包括患者一般及特 殊情況、診斷、術(shù)中診斷、手 術(shù)方式及日期、麻醉方式、各 項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉 期間用藥、特殊或突發(fā)情況 及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉 醫(yī)師簽名等無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決

13、未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1頌缺項(xiàng)或與錯(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)8.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者 在術(shù)后即刻書與元成，內(nèi)容包 括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉 方式、缺術(shù)后病程記錄或記錄不 規(guī)范2缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后 處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意 觀察的事項(xiàng)9.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天 至少一次的病程記錄；術(shù)后3 天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記 錄缺術(shù)后3天中某一天的病程 記錄1/次術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1三、出院（死亡）記錄10分項(xiàng)目分值檢杳要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分出院（死 亡）記錄1 .于患者出院（死亡）24小 時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主 訴、入院情況、入院診斷、診 療

14、經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。 死亡記錄內(nèi)容同上述要求外， 應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、 死亡原因、死亡時(shí)間具體到 分。缺出院（或死亡）記錄或 未在患者出院（或死亡）后 24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺某部分內(nèi)容或記錄有缺 陷"項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間項(xiàng)2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明 確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-23.住院期間診斷、治療方案合 理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求3-104.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合 規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完 成。內(nèi)容包括討論日期、主持 人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、討論意見(jiàn)

15、等。缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不規(guī)范1四、病案首頁(yè)5分項(xiàng)目分值檢杳要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分病案首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范踣首頁(yè)病歷信息未填寫單項(xiàng)否 決某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、 填寫錯(cuò)誤項(xiàng)五、知情同意書10分項(xiàng)目分值檢杳要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分知情同意書101廣手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng) 操作病例應(yīng)有患者簽署1 手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng) 操作病例無(wú)患者簽名的知情 同意書單項(xiàng)否決2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操 作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包 括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn) 的并發(fā)癥 ' 風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、 醫(yī)師簽名等名等缺項(xiàng)或與錯(cuò)或不規(guī)范項(xiàng)3使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者 簽署 意見(jiàn)并簽名的知情冋意書

16、使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知1W同意書14選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患 者近親屬簽名的意見(jiàn)并簽名的 醫(yī)療文書放棄搶救無(wú)患者法疋代理人 簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書15非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委 托書非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢杳單5分項(xiàng)目分值檢杳要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分醫(yī)囑單21 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或 停止時(shí)間醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、 規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑 內(nèi)容13.每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有 醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名1輔助檢 查31 住院48小時(shí)以上要有血 尿 常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無(wú)血尿 常

17、規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診 化驗(yàn)結(jié)果12.已輸血病例中應(yīng)有輸血刖九 項(xiàng)檢杳報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無(wú)輸血前九項(xiàng) 檢杳報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄23手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、 HBSAG血常規(guī)、尿常規(guī)、血 型、心電圖、胸片）未元成術(shù)前常規(guī)檢杳項(xiàng)4.輔助檢杳報(bào)告單粘貼整齊規(guī) 范，結(jié)果有標(biāo)記檢杳報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異 常結(jié)果無(wú)標(biāo)記15.化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú)誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16住院期間檢杳報(bào)告單完整無(wú) 遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值 的輔助檢杳報(bào)告單2七、書寫基本原則5分項(xiàng)目分值檢杳要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值得分書寫基本 原則51廣嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決2修改時(shí)應(yīng)用雙劃線標(biāo)識(shí)，修 改處注明修改日期及修改人簽 名修改不規(guī)范1/處3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的 親筆簽名并字跡清楚，不得摹 仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/次4病例中各種記錄單眉欄填寫 齊全（姓名、病案號(hào)等）， 患者般