心力衰竭的防治

1、一、心力衰竭介紹（一）心力衰竭的概念 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性病變損害心室充盈或射血能力而引起的一組臨床綜合征（ 2005ACC/AHA ）。 急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭 (JACC,2009) 。 （二）心力衰竭的流行病學(xué) 1患病率（1）慢性心衰 65 歲以上患病率： 6.4% ，每 10 年增加 1 倍。 （2）美國(guó)每年新增約為 55 萬(wàn)患者，我國(guó)約有 1000 萬(wàn)患者。 （3）女性高于男性。 世界衛(wèi)生組織認(rèn)為心力衰竭是 21 世紀(jì)最危險(xiǎn)的心血管疾病。2死亡率 （1）嚴(yán)重心衰患者 1 年死亡率 4050% 。 （2）輕到中

2、度患者死亡率 1525% 。 （3） 5 年生存率與腫瘤總的生存率相同。3心力衰竭的嚴(yán)峻形勢(shì)心力衰竭已經(jīng)成為嚴(yán)重的全球問(wèn)題。盡管對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)和治療有了很大的進(jìn)步，但過(guò)去 10 年中死亡率增加了 6 倍。其最大危害是不可逆的。早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于治療、延緩心衰的過(guò)程，保護(hù)心臟功能起著非常重要的作用。 （三）心力衰竭的危險(xiǎn)因素與誘發(fā)因素 1心力衰竭的危險(xiǎn)因素（1）高血壓：使心衰的危險(xiǎn)增加 3 倍 ， 75% 的心衰患者曾患高血壓，我國(guó)則達(dá)到了 88% 。 （2）冠心病：約有 65% 的患者出現(xiàn) HF ，其中有 35% 的患者由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心肌炎、原發(fā)性心肌病等引起。 （3）糖尿病、吸煙、酗酒、

3、肥胖以及年齡等都會(huì)使心衰患病率顯著上升。 2心力衰竭的誘發(fā)因素（1）感染：可直接損害心肌或間接影響心臟功能，如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。 （2）嚴(yán)重心律失常：特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。 （3）貧血、妊娠、分勉、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等可增加心臟負(fù)荷。 （4）過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)，可增加心臟負(fù)荷。 （5）洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。 （6）其他疾病如肺栓塞等，均可以成為心衰的誘發(fā)因素。 （四）心力衰竭的臨床表現(xiàn)1心力衰竭的常見臨床表現(xiàn)（1）以呼吸困難、喘息、水腫為主要癥狀。 早期癥狀不明顯。在有呼吸困難的患者中，只有 2035% 為心衰所致，因此易漏診及誤診。

4、 （2）左心衰竭：頻繁咳嗽、胸悶氣憋、尤其在活動(dòng)后明顯；夜間突發(fā)憋醒、呼吸急促、被迫坐起。 （3）右心衰竭：食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐甚至腹痛腹瀉。 （4）尿少、浮腫：往往易被認(rèn)為是腎臟疾病，心衰患者是 24 小時(shí)總尿量減少。 心衰患者浮腫是從人體下垂部位如足踝、小腿開始，而腎性水腫常常首先出現(xiàn)在面部。 2老年人心衰的特點(diǎn)早期只有疲勞乏力或惡心、食欲不振等，有時(shí)以精神癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)，頭暈、失眠、煩躁、嗜睡以及譫妄等，容易漏診。3重癥心力衰竭臨床表現(xiàn)端坐呼吸，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰，心率、血壓增高，呼吸快 30 次 / 分，皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無(wú)尿，煩躁

5、不安。 臨床出現(xiàn)急性左心衰，多病情危重，會(huì)進(jìn)展為心源性休克，多臟器功能衰竭和死亡，屬于心血管臨床急癥。4心衰程度的判斷 心衰程度的判斷方法首先是紐約心臟病學(xué)會(huì)（ NYHA ）心功能分級(jí)，此外還有慢性心力衰竭的分期、 6 分鐘步行試驗(yàn)、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷，臨床上還可以通過(guò)其他生理指標(biāo)的變化來(lái)評(píng)價(jià)患者的心臟功能。二、心力衰竭的防治 （一）心力衰竭防治的現(xiàn)代理念 心力衰竭防治的現(xiàn)代理念是早期干預(yù)、重在預(yù)防 “ 上醫(yī)醫(yī)未病 ” 。 2007 年中國(guó)心臟病治療指南沿用了美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的分期概念，明確表明了預(yù)防在心衰治療中的重要地位。1美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的分期 A 期：心力衰竭危險(xiǎn)，無(wú)結(jié)構(gòu)改變。該期重點(diǎn)是預(yù)

6、防，如控制高血壓、冠心病、糖尿病等。 B 期：心力衰竭危險(xiǎn) + 心臟結(jié)構(gòu)改變（級(jí)）。主要防治手段是阻斷延緩心肌重構(gòu)如 MI 、左室肥厚等。 C 期：心臟結(jié)構(gòu)改變 + 典型的心力衰竭癥狀（及部分）。該期除常規(guī)治療外，還應(yīng)采取 A 期及 B 期的防治措施。 D 期：難治性終末期心衰階段。該期重采取的手段是包括 A 期、 B 期 及 C 期的措施，配以血液透析、心室輔助等，對(duì)常規(guī)治療不能改善的患者可進(jìn)行心臟移植。2心力衰竭治療的現(xiàn)代理念（1）重點(diǎn)在于預(yù)防病因。 （2）由個(gè)體向群體治療轉(zhuǎn)變。 （3）從改善癥狀到改善預(yù)后。3心力衰竭的防治措施 （1）治療原發(fā)病。心衰防治的關(guān)鍵是積極控制可以引發(fā)心衰的原發(fā)

7、疾病，如控制血壓高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。 （2）控制溶血性鏈球菌感染，預(yù)防風(fēng)濕熱、瓣膜性心臟病等。 （3）戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病。 （4）定期檢查對(duì)心衰高危人群預(yù)防意義重大。 X 線：可以查看心影大小及外形；超聲心動(dòng)圖：準(zhǔn)確地提供心臟每個(gè)腔的大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況；放射性核素檢查、心 - 肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查等都可以反映心臟的舒縮功能。 積極控制誘發(fā)因素的意義：配合醫(yī)生的治療，對(duì)減慢心衰的進(jìn)程，保證較好的生活質(zhì)量。 4慢性心力衰竭的治療目標(biāo)主要目標(biāo)是預(yù)防可致心衰的疾??；控制延緩心室重塑；降低病死亡率，延長(zhǎng)生命。 短期目標(biāo)：減輕癥狀，改善生活

8、質(zhì)量。 長(zhǎng)期目標(biāo)：延緩心肌重構(gòu)，降低住院及死亡率。 渴望目標(biāo)：徹底回歸社會(huì)。 （二）心力衰竭的一般治療及護(hù)理1抗感染、控制血壓、緩解心絞痛、糾正心律失常等。 2監(jiān)測(cè)體重、出入量的觀察、皮膚及營(yíng)養(yǎng)。 3調(diào)整生活方式：控制液體及鈉總量、減少體力活動(dòng)。 4綜合情感干預(yù)。 5臥床患者的護(hù)理：要預(yù)防皮膚、下肢靜脈血栓，應(yīng)食入含纖維素較多的食品。 6心理護(hù)理：多給予病人鼓勵(lì)和支持，講明心理因素對(duì)疾病的影響。 （三）心力衰竭的飲食治療 1應(yīng)平衡膳食，原則為清淡易消化，足量維生素，適量脂肪。 2少食多餐，避免飽餐后誘發(fā)或加重心衰。 3戒煙、戒酒。 （四）心力衰竭的藥物治療及護(hù)理 1利尿劑代表藥物是 速尿、依邁

9、格。 利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。低鈉血癥會(huì)使利尿劑的效果明顯較弱。 護(hù)理觀察要點(diǎn)： （1）注意利尿劑的副作用如低鈉、低鉀、低鎂、低鈣等，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力、口干、心律失常。 （2）準(zhǔn)確記錄 24h 出入量，觀察體重與水腫變化，每天測(cè)量體重變化。 （3）注意患者有無(wú)因利尿后出現(xiàn)的癥狀性低血壓情況。2 - 受體阻滯劑關(guān)于 - 受體阻滯劑的 三項(xiàng)經(jīng)典臨床試驗(yàn)均因死亡率顯著下降提前結(jié)束。 - 受體阻滯劑 可以改善心衰患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量，常用的藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。 （1）從小劑量開始，每 2-4 周增加一次劑量。 （2）監(jiān)測(cè)出入液量及體重。 （3）監(jiān)測(cè)血壓

10、和心率：血壓 90/60mmHg ，心率 55 次 /min 。 （4）如出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)將 - 受體阻滯劑減量或停用。 （5）長(zhǎng)期應(yīng)用突然停藥會(huì)產(chǎn)生超敏現(xiàn)象，引發(fā)心絞痛、心律失常，甚至心肌梗死。3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ） / 血管緊張素受體阻滯劑 (ARB) 代表藥物有卡托普利以及依那普利。 （1）干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高是其主要副作用。通常干咳的發(fā)生率在 7%-20% 間，減量或加用止咳藥物后部分患者可耐受，停藥后多可消失；用藥期間，肌酐升高 <30% 可繼續(xù)使用。 （2）有罕見的血管神經(jīng)性水腫的報(bào)道。（3）在使用中應(yīng)特別注意患者是否有低血壓反

11、應(yīng)、高鉀血癥以及腎功能減退。4正性肌力藥物代表藥物是地高辛。地高辛是正性肌力藥中唯一不增加死亡率的藥物，其血藥濃度與療效無(wú)關(guān)。 護(hù)理觀察要點(diǎn)： （1）心率：是否出現(xiàn)心律失常。 （2）合用藥物：抑制竇房結(jié)功能，血藥濃度。 （3）不良反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、黃綠視。 （4）服藥時(shí)間：服藥時(shí)間與采血時(shí)血藥濃度值和谷值相關(guān)，注意采血時(shí)間。5醛固酮受體拮抗劑 代表藥物是安體舒通。安體舒通主要不良反應(yīng)是男性乳房發(fā)育。健康教育時(shí)應(yīng)注意提及，以避免男性患者因不良反應(yīng)停藥。 （五）心力衰竭的生活指導(dǎo) 1體位（1）輕度心衰患者可采取頭高位以減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難。 （2）嚴(yán)重時(shí)可采用半臥位或坐位。 （3）發(fā)作急性左心衰竭應(yīng)采取端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂。 2運(yùn)動(dòng)（1）一般心衰患者日?；顒?dòng)要適量，以不勞累為宜。 （2）急性期和重癥心衰時(shí)應(yīng)臥床休息。 （3）當(dāng)出現(xiàn)脈搏大于 110 次 / 分，有心慌、氣急、心絞痛發(fā)作或異搏感時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)并休息，必要時(shí)及時(shí)就診。3復(fù)查（1）定期復(fù)查血鉀、鈉、氯及肝腎功能等。 （2）定期復(fù)查心電圖，超聲心動(dòng)圖；其它檢查應(yīng)根據(jù)病情定期復(fù)查。4遵醫(yī)性（1）遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。 （2）每天測(cè)量體重。 （3）定時(shí)觀察出入量。 （4）在服藥期間對(duì)癥狀變化情況應(yīng)及時(shí)反饋，由醫(yī)生決定藥物是否需要調(diào)整。5及時(shí)就醫(yī) （1）如患者出現(xiàn)尿量日漸減少，同時(shí)伴有氣短