臨床醫(yī)學概論知識點匯總

1、吉林醫(yī)藥學院臨床醫(yī)學概要（內(nèi)科學40%、外科學30%、診斷學30%） 臨床醫(yī)學概論知識點總結(jié)（2014年） 第一編 診斷學（檢體診斷學） 一 常見癥狀（1） 發(fā)熱1發(fā)熱：是指機體在致熱源的作用下或由于各種原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使機體產(chǎn)熱大于散熱而致體溫升高超過正常水平；成人正常體溫：36-37，正常情況下24h內(nèi)體溫波動<12發(fā)生機制：（1） 致熱源性發(fā)熱 外源性致熱源：病原微生物及其產(chǎn)物、炎性滲出物，無菌性壞死組織 內(nèi)源性致熱源：白細胞致熱源（2） 非致熱源性發(fā)熱 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損（顱腦外傷）產(chǎn)熱過多：甲亢散熱減少：大面積 皮膚?。ㄣy屑病）3病因（1） 感染性發(fā)熱 病原體包

2、括病毒、細菌、衣原體、支原體、立克次體（2） 非感染性發(fā)熱 無菌壞死組織吸收（大手術(shù)） 抗原抗體反應(yīng)：風濕熱 內(nèi)分泌與代謝疾?。杭卓?皮膚散熱減少：廣泛性皮炎 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：腦出血 自主神經(jīng)功能紊亂：夏季低熱4臨床表現(xiàn):分度：低熱37.3-38 中熱 38.1-39 高熱39.1-41 超高熱41.1（1）發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期體溫下降區(qū)（2）熱型：是指將間隔一定時間測得的體溫記錄在體溫單上，體溫曲線的特點 （二）呼吸困難呼吸困難：指患者主觀感覺空氣不足，呼吸費力，并有頻率、深度、節(jié)律的變化。病因 （1) 呼吸系統(tǒng)疾病 氣管、支氣管疾病：氣道堵塞（支氣管哮喘） 肺臟疾?。悍斡傺?/p>

3、、肺不張、肺水腫 胸廓、胸膜疾病：氣胸，胸腔積液 神經(jīng)-肌肉疾病：呼吸肌麻痹 膈肌運動障礙：腹水（2) 循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?) 急性中毒：代謝性酸中毒 急性藥物中毒（嗎啡、巴比妥） 急性毒物中毒（4) 血液系統(tǒng)疾病 重度貧血、大出血休克（5) 神經(jīng)精神因素：顱腦疾患（呼吸中樞興奮性降低） 癔病臨床表現(xiàn)（1） 肺源性呼吸困難（呼吸系統(tǒng)）a. 吸氣性呼吸困難 具體表現(xiàn) 吸氣困難 三凹征：指胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時明顯凹陷，伴干咳 喉鳴b.呼氣性呼吸困難 具體表現(xiàn) 呼氣費力，呼氣時間明顯延長，雙肺哮鳴音c.混合性呼吸困難 具體表現(xiàn) 吸氣呼氣均困難，多伴有呼吸淺速及病理性呼吸音（2） 心

4、源性呼吸困難（左心衰竭) 勞力性呼吸困難 ：干體力活時出現(xiàn)呼吸困難，休息可緩解 端坐困難：平臥時加重，坐位時減輕 夜間陣發(fā)性呼吸困難 ： 急性肺水腫，咳大量粉紅色泡沫樣痰（3） 伴隨癥狀 發(fā)熱 哮鳴音 意識障礙 胸痛 咳嗽 、咳痰（三）咯血咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)由口腔排除的表現(xiàn)。發(fā)病機制 1.呼吸系統(tǒng)疾?。氀芡ㄍ感栽黾樱?2.循環(huán)系統(tǒng)疾病 3.全身疾病 4.子宮內(nèi)膜異位（少見）臨床表現(xiàn)1.年齡分別：青壯年：肺結(jié)核、 支氣管擴張癥、心臟瓣膜病 中老年：肺癌2.咯血量 小量咯血100ml/d；中等咯血100-500ml/d；大量咯血 500ml/d或一次咯血100-500m

5、l3.顏色與性狀 （4） 嘔血與便血嘔血概念：上消化道出血經(jīng)口腔嘔出。便血概念：消化道出血由肛門排出稱為便血。（失血>800ml/d可引起失血性休克）出血量評估：咯血與嘔血的區(qū)別：鑒別點咯血嘔血病因支氣管-肺疾病消化道疾病出血前表現(xiàn)喉癢、胸悶、咳嗽上腹不適，惡心嘔吐出血方式咯血嘔出出血顏色鮮紅暗紅咖啡色血內(nèi)混有物痰液泡沫食物、胃液血液性質(zhì)堿性酸性黑便若無吞咽則無黑便有，柏油樣出血后痰性狀多有痰中帶血無排痰（5） 黃疸概念：血液中膽紅素濃度增加，致使皮膚、粘膜和鞏膜呈現(xiàn)黃色。正常膽紅素值：17.1mol/L (0.1 1.0mg/dl)TB病因?qū)W分類：1）溶血性黃疸 2）肝細胞性黃疸 3）

6、膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）溶血性黃疸：（1）病因：能引起溶血的疾?。?）臨床表現(xiàn)：黃疸：輕度，呈淺檸檬色，不伴有皮膚瘙癢；伴隨癥狀：急性溶血多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、頭痛等，并有不同程度的貧血、血紅蛋白尿，嚴重時腎衰竭；慢性貧血多有脾腫大。肝細胞性黃疸：（1）病因：各種使肝細胞廣泛損害的疾?。?）臨床表現(xiàn)：黃疸：皮膚、粘膜淺黃至深黃色，可呈金黃色；伴隨癥狀：疲乏、食欲減退、惡心嘔吐、肝脾腫大、出血傾向；膽汁淤積性黃疸：（1）病因肝內(nèi)性：a. 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積（肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲?。?b. 肝內(nèi)膽汁淤積（毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化）肝外性：膽總管結(jié)石、狹

7、窄、腫瘤；（2）臨床表現(xiàn)黃疸：皮膚呈暗黃色，完全阻塞顏色更深，甚至呈黃綠色；皮膚瘙癢；心動過緩；尿色深；糞便顏色變淺或呈白陶土色（6） 水腫水腫：人體組織間隙中有過多液體積聚使組織腫脹。病因：鈉水潴留（醛固酮分泌增多）、毛細血管濾過壓升高、毛細血管通透性增加、血漿膠體滲透壓 降低、淋巴或靜脈回流受阻等。分類：1.全身性水腫：a、心性水腫：右心衰時的鈉水潴留；b、腎性水腫；c、肝性水腫；d、其他 2.局限性水腫：a、局部炎癥性水腫；b、局部靜脈回流受阻性水腫；c、血管神經(jīng)性水腫；（7） 咳嗽與咳痰咳嗽：呼吸道受刺激后產(chǎn)生的使氣流從呼吸道向外快速噴出，以清除分泌物及異物的一系列反應(yīng)?？忍担航杩人詣?/p>

8、作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出至口腔外。病因：a、呼吸道疾??；b、胸模疾病（肺淤血、肺水腫）；c、神經(jīng)精神因素（腦炎、癔癥性咳嗽）； d、藥物及理化因素分度：咳嗽：輕：偶爾咳嗽；中：白天咳嗽，不影響工作、學習；重：晝夜咳嗽，影響工作和睡眠 咳痰：正常：20ml/d 少量：2050ml/d 中量：數(shù)十至上百毫升 大量：數(shù)百至上千毫升（8） 發(fā)紺發(fā)紺：血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。（9） 排尿異常血尿：光鏡下每高倍視野RBC>3個稱為血尿。 尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛尿量分為：無尿：<100ml/24h 少尿：<400ml/24h 多尿：2500ml/24h胸

9、部檢查：1、 胸骨角的醫(yī)學意義：是計數(shù)肋骨的主要標志。標著支氣管分叉、心房上緣，上下縱膈交界。2、 胸骨角：胸骨柄與胸骨體交界處向前凸起而形成，與第二肋軟骨相連，相當于心房上緣、氣管分 叉部、上下縱膈交界和第5胸椎水平。3、 肩胛下角的醫(yī)學意義：肩胛骨的最下端，作為后胸部計數(shù)肋骨的標志，成人平第78肋間隙。4、 胸壁的異常：（1） 胸壁靜脈：正常胸壁無明顯經(jīng)脈可見。上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時，側(cè)支循環(huán)建立致胸壁靜脈明顯顯露或曲張。（2） 皮下氣腫：指胸部皮下組織有氣體積存。視診患處飽滿，觸診有握雪感。見于肺、氣管、胸膜損傷，氣體溢出于皮下。（3） 胸壁壓痛：正常無壓痛。胸壁局部壓痛見于胸壁炎癥、

10、損傷，肋軟骨炎，肋骨骨折等。胸骨壓痛見于骨髓異常增生如白血病等。（4） 肋間隙：吸氣時肋間隙回縮，見于呼吸道阻塞；吸氣時肋間隙膨隆，見于大量胸水或氣胸。5、 胸廓的異常：正常胸廓兩側(cè)對稱，呈扁圓形，前后徑約為1:1.5,。（1） 桶狀胸：前后徑增大，前后徑：橫徑約為1:1。見于阻塞性肺氣腫。（2） 扁平胸：前后徑縮小，前后徑：橫徑約為1:2。見于無力型，慢性消耗性疾病。常見于瘦長體型。（3） 佝僂病胸：多見于兒童。雞胸：前后徑大于橫徑，前后徑：橫徑約為2:1，胸廓上下距離短，胸骨下端前突；佝僂病珠串：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；肋膈溝：前胸壁自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝；漏斗胸：

11、胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷，形成漏斗。（4） 胸廓一側(cè)變形：單側(cè)膨隆；胸廓一側(cè)平坦或下陷；（5） 胸廓局部隆起：心臟腫大；心包積液；（6） 脊椎畸形引起的胸廓改變。6、 肺和胸膜視診：呼吸運動：膈肌胸廓肺（是籍膈肌和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨呼吸運動的擴大和縮小，從而帶動肺的擴張和收縮。）正常情況下，男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。呼吸頻率：成人1620次/分，新生兒約44次/分，呼吸與脈搏之比為1:4.呼吸節(jié)律規(guī)整，深淺適中。（1） 呼吸方式異常：腹式運動減弱胸式運動增強：見于腹部疾病，如腹膜炎、大量腹水等；胸式運動減弱腹式運動增強：見于胸部疾病，如肺炎、肺氣腫、肋骨骨折等

12、；反常呼吸：吸氣時胸壁內(nèi)陷，呼氣時胸壁外凸，見于肋骨骨折，胸骨骨折，肋軟骨損傷等。（2） 呼吸頻率異常：呼吸過速：是指呼吸頻率超過24次/分。呼吸過緩：是指呼吸頻率低于12次/分。（3） 呼吸節(jié)律異常：潮式呼吸：又稱Cheyne-stokes呼吸。呼吸由淺緩變?yōu)樯羁煸僮優(yōu)闇\緩最后暫停，每一周期為30秒至兩分鐘，暫停530秒。提示呼吸中樞抑制，見于顱腦疾患、急性中毒等；間停呼吸：又稱Biots呼吸（臨終呼吸），規(guī)律呼吸變?yōu)闀和Ｔ僮優(yōu)橐?guī)律呼吸。提示呼吸中樞嚴重抑制，病情危重，患者預(yù)后不良。嘆氣樣呼吸：正常呼吸中間插一次深大呼吸，伴有嘆息聲。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥等。（4） 呼吸深度異常（需

13、要熟悉一下多見?。┖粑鼫\快：見于胸腔積液、氣胸、肺炎、肺梗死、腸脹氣、大量腹水、肥胖等；呼吸減緩：見于呼吸肌麻痹、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等；呼吸深快：見于運動、情緒激動、癔癥、代謝性酸中毒早期；呼吸深慢：Kussmaul呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。2）觸診：（1）語音震顫加強或減弱的情形語音震顫減弱或消失見于：肺泡內(nèi)含氣量過多、如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；傳音距離增大，如大量胸腔積液或氣胸、胸膜增厚黏連、胸壁皮下氣腫。語音震顫增強見于：肺泡變實：如大葉性肺炎實變期；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如肺結(jié)核空洞、肺膿腫。7、 肺下界的位置（P47）肺下界：平靜呼吸時肺下界位于鎖骨中線第6

14、肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間。肺氣腫時雙肺下界下移；肺不張、腹內(nèi)壓升高時肺下界上升。8、 胸部異常叩診音：正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音。（1） 過清音：見于肺氣腫；（2） 鼓音：見于氣胸及肺內(nèi)較大空洞，如肺結(jié)核、肺膿腫形成的空洞；（3） 濁音：見于肺組織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核及肺膜病變?nèi)缧厍环e液、胸膜增厚等；（4） 實音：見于肺不張、肺癌、大量胸腔積液等。3） 聽診正常呼吸音有：支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音異常呼吸音：（1） 異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性質(zhì)異常。肺泡呼吸音減弱或消失，見于胸廓活動受限、呼吸肌疾病、支氣管

15、阻塞、壓迫性肺不張等；肺泡呼吸音增強，見于需氧量增加致呼吸深長增快、酸中毒刺激呼吸中樞等；呼吸音延長，見于支氣管哮喘、肺氣腫等；粗糙性呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥早期；斷續(xù)性呼吸音：見于肺結(jié)核、肺炎；（2） 異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的聽診部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管養(yǎng)呼吸音，可由以下因素引起：肺組織實變；肺內(nèi)大空腔；壓迫性肺不張；胸腔積液；（3）異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的聽診區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音。見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期等。10、啰音啰音是呼吸音以外的附加音。正常情況下不存在，按性質(zhì)的不同可分為濕羅音、干啰音。（1） 濕啰音：

16、吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄液體（如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等），形成水泡并破裂所發(fā)生的聲音，故又稱水泡音。聽診特點：斷續(xù)而短暫，可連續(xù)出現(xiàn)多個；于吸氣時或吸氣終末明顯，也可出現(xiàn)于呼吸早期；部位較固定，性質(zhì)不宜變；中小水泡音可同時存在；咳嗽后可減輕或消失。按呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多少分粗、中、細濕羅音和捻發(fā)音：粗濕羅音又稱大水泡音：見于支氣管擴張、肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞；中濕羅音又稱中水泡音：見于支氣管炎、支氣管肺炎等；細濕羅音又稱小水泡音：見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等；捻發(fā)音：一種細致而均勻一致的濕羅音見于老年人、常年臥床上、肺淤血；（2） 干啰音：由于氣管、

17、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時形成湍流所產(chǎn)生的聲音。聽診特點：音調(diào)較高；持續(xù)時間較長；吸氣及呼吸時均可聽及，但以呼吸時為明顯；強度、性質(zhì)和部位易改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。干啰音根據(jù)音調(diào)的高低可分為高調(diào)和低調(diào)兩種：高調(diào)干啰音又稱哨笛音：多起源于較小的支氣管和細支氣管；低調(diào)干啰音又稱鼾音：多發(fā)生于氣管或主支氣管；兩側(cè)干啰音常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局部性干啰音是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管肺癌。胸膜摩擦音：胸膜由于炎癥、纖維素滲出而變的粗糙時，隨著呼吸胸膜臟層和壁層相互摩擦而成。多見于纖維素胸膜炎。心臟及血管檢查1. 視診：（1）心

18、尖搏動：是心臟收縮時，心尖部向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位，使肋間軟組織向外搏動，主要代表左心室搏動。 （2）正常位置：心尖搏動一般位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm處，距前正中線7.0-9.0cm,搏動范圍直徑為2.02.5cm心尖搏動移位 橫膈位置的影響 縱隔位置的影響 一側(cè)胸膜增厚、肺不張心尖搏動移向患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸 心尖搏動移向健側(cè) 心臟增大 左室大:向左下移位 右室大:向左移位2. 觸診：（1） 抬舉樣心尖搏動：指心間區(qū)徐緩有力的搏動，使手指尖端抬起，這種較大范圍的外向運動叫做抬舉樣心尖搏動，是左心室肥厚的特征性體征（2） 震顫：心臟跳動時，用手觸診感觸到的一種細微的震動，

19、其感覺與貓喉部所摸到的呼吸震顫類似,又稱貓喘.是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。（3） 心包摩擦感：因心包膜炎性滲出物沉積，兩層心包膜不光滑而隨心臟運動相互摩擦產(chǎn)生的震動，傳至體表可以觸及即為心包摩擦感。是纖維素性心包炎的體征(注意于胸膜摩擦感的區(qū)別在于屏氣時摩擦感是否消失）3. 叩診心界的組成部分：a. 左界自上而下為 第2肋間處相當于肺動脈瓣，第3肋間處相當于左心耳部，4、5肋間處相當于左心室。b. 右界自上而下為第2肋間處相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下相當于右心房。c. 第1、2肋間水平的胸骨部分濁音區(qū)稱為心底部濁音區(qū)。d. 主動脈和左室交界處向內(nèi)凹陷為心腰4. 聽診正常生理情況

20、下人有四個心音。1. 第一心音：心室收縮開始，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉 聽診特點：音調(diào)低，音響強，持續(xù)時間長（約0.1s），心尖部聽診最清楚，與心尖搏動，大動脈搏動同時2. 第二心音：心室舒張開始，主動脈瓣、肺動脈瓣關(guān)閉 聽診特點：音調(diào)高、音響弱，持續(xù)時間較短（約0.08s），心底部最清楚出現(xiàn)于心尖搏動之后3. 開瓣音的臨床意義：見于二尖瓣狹窄，提示二尖瓣瓣葉活動性和彈性良好，為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的參考指標奔馬律是心急嚴重損害的體征。外周血管檢查： 1.脈搏1) 水沖脈：脈搏驟起驟降，急促有力。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，動脈導(dǎo)管未關(guān)閉，甲亢，嚴重貧血2) 交替脈：節(jié)律正常而脈搏的強弱出現(xiàn)交替的改變。

21、 由左心室收縮強弱交替引起，是心功能損害的重要體征。主要見于急性心肌梗死，高血壓性心臟病3) 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣終末時變強。主要由于左心室博血量減少所致。見于心包積液，縮窄性心包炎 2.周圍血管征 ：由于脈壓差增大所致，見于主動脈瓣關(guān)閉不全，甲亢，嚴重貧血1）槍擊音：股動脈、肱動脈可聞短促如開槍音2）杜氏雙重雜音：股動脈聽到的連續(xù)性雜音3）毛細血管搏動征：用手指壓被檢者指甲末端，或用清潔的玻片輕壓被檢者口唇黏膜，引起局部變白，如出現(xiàn)隨心臟沖動而有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。4）水沖脈腹部檢查：1視診 1）腹部外形： 腹部膨?。貉雠P時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部膨隆。分生

22、理性如妊娠、肥胖等和病理性如腹水、腹內(nèi)積氣及巨大腫瘤等。 腹部凹陷：仰臥位前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的平面，稱腹部凹陷。見于顯著消瘦、嚴重脫水、惡病質(zhì)等，腹部向下塌陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟狀，常可看到腹主動脈搏動及胃腸輪廓，稱舟狀腹。2） 呼吸運動：腹膜有炎癥時，腹式呼吸減弱或消失。3） 腹壁靜脈：出現(xiàn)腹壁靜脈曲張4） 腹壁皮膚5） 胃腸型及蠕動波：由于胃腸道梗阻，梗阻上端的胃腸道由于脹氣膨龍可見到胃型和腸型。2觸診：1）腹壁緊張度腹壁緊張度增加按壓腹壁時，阻力較大，有明顯抵抗感。1胃腸道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂致急性彌漫性腹膜炎時，腹壁觸之硬如木板，稱板狀腹。2腹膜慢性

23、炎癥，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診時如揉面團一樣，稱揉面感，常見于結(jié)核性腹膜炎，癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移。3局限性腹肌張力增加見于局部臟器炎癥累及壁腹膜如右下腹壁緊張見于急性闌尾炎。腹部緊張度降低按壓腹壁時，感到腹壁松軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低，見于慢性消耗性疾病、身體瘦弱的老年人和經(jīng)產(chǎn)婦。全腹緊張度消失，見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力等。2）壓痛及反跳痛由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛。出現(xiàn)壓痛的部位多表示所在內(nèi)臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變引起。若壓痛局限于一點，稱為壓痛點。用一、二手指逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短

24、暫的適應(yīng)時間，然后迅速將手抬起，若此時病人感覺腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛，表示炎癥已波及腹膜壁層。3） 觸診腹部包塊需注意事項位置、大小、形態(tài) 、質(zhì)地、壓痛、活動度 肝臟觸診的注意事項大小 、質(zhì)地 、表面及邊緣 、壓痛 、搏動、 肝頸靜脈回流征：當右心衰竭引起肝淤血腫大時，用力壓迫肝臟，可使頸靜脈怒張更加明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。莫菲癥：醫(yī)生將左手掌平放在病人的右季肋，左拇指指腹鉤壓于膽囊區(qū)，囑患者深吸氣，吸氣中患者突然疼痛而停止呼吸即為陽性。見于急性膽囊炎。脾臟腫大的臨床意義1)輕度腫大見于急慢性肝炎、傷寒、瘧疾等。2)中度腫大見于肝硬化、血吸蟲性肝病、溶血性疾病、慢性淋巴細胞性

25、白血病等血液腫瘤。3)重度腫大見于白血病、骨髓纖維化、嗎，慢性粒細胞性白血病、慢性瘧疾等。4)脾腫大合并觸壓痛見于脾周圍炎、脾不完全破裂、脾膿腫、脾梗塞等。液波震顫：腹腔內(nèi)有大量腹水（3000-4000ml)時，讓病人仰臥，醫(yī)生用一手的掌面請貼于病人的一側(cè)腹壁，用另一只手叩擊對側(cè)腹壁，叩擊產(chǎn)生的震水波可借液體傳導(dǎo)至對側(cè)腹壁，使貼在腹壁的手掌有一種液體沖擊的感覺。3叩診：移動性濁音：腹腔內(nèi)有游離液體超過1000ml以上時，當病人仰臥位是因重力關(guān)系液體積聚于腹部兩側(cè)，該處叩診呈濁音，腹部中間因腸管內(nèi)有氣體而漂浮在液面上，故叩診呈鼓音。當病人側(cè)臥位時，因腹水積于下部而腸管上浮，故下部叩診為濁音，上部

26、呈鼓音，此種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音。4聽診：腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。正常情況下，腸鳴音一般每分鐘45次。1）腸鳴音活躍：10次/分鐘以上，音調(diào)不高亢，見于急性胃腸炎、腹瀉、腸道積血等2)腸鳴音亢進：腸鳴音高亢響亮，呈金屬音，頻率快，見于腸梗阻。3)腸鳴音減弱：數(shù)分鐘1次，提示腸蠕動明顯減少。見于老年人、腹膜炎、低鉀血癥。4)腸鳴音消失：聽診35分鐘沒有聽到腸鳴音，提示腸蠕動幾乎消失。見于腸麻痹、急性腹膜炎等。第二編 內(nèi)科學呼吸系統(tǒng)疾病一、呼吸系統(tǒng)防御機制：1、理化性，如鼻黏膜加溫、鼻纖毛過濾、咳嗽反射、打噴嚏、支

27、氣管收縮、黏膜纖毛運動等；2、 生物性，如巨噬細胞吞噬作用、局部分泌免疫球蛋白（IgA）、生物活性物質(zhì)的滅活與清除作用等。二、慢性支氣管炎：1、概念：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。2、主要病因：（1）大氣污染（2）吸煙（3）感染（4）過敏因素 （5）其他： a、自主神經(jīng)功能失調(diào)；b、老年人呼吸道防御功能下降；c、營養(yǎng)因素如維生素C、維生素A缺乏；d、遺傳可能是慢支的易患因素；e、內(nèi)分泌、免疫機制以及蛋白酶抗蛋白酶失衡等。 3、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：慢支最主要的臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作性咳嗽、咳痰，部分還有氣喘。此病緩慢起病，病程較長，反復(fù)急性發(fā)作，冬春季節(jié)加重1） 咳嗽：晨間較

28、重，白天較輕，夜間陣咳；2） 咳痰：清晨排痰較多，白粘痰，急發(fā)黃痰3） 喘息：部分患者支氣管痙攣，喘息，哮鳴音，晚期氣促 （2）臨床分期：按病情進展分為三期。1）急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液性膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何1項明顯加劇。2） 慢性遷延期：有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀，遷延1個月以上者。3）臨床緩解期：經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持2個月以上者。 （3）臨床分型：分為單純型和喘息型。 4、診斷：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、

29、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心力衰竭等），可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等），亦可診斷。三、阻塞性肺氣腫 1、概念：是指由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細支氣管遠端氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。 2、COPD：由于大多數(shù)肺氣腫患者同時伴有慢性咳嗽、咳痰病史，很難嚴格將肺氣腫與慢性支氣管炎的界限截然分開，因此，臨床上統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，即COPD）。 3、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀。 （2）體征：早期體征不明顯，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運動減弱；觸覺語顫減弱或消失；叩診雙

30、肺呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長。 （3）并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病。 4、實驗室檢查：（1）x線檢查：胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨變平，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野透亮度增加。肺血管紋理外帶纖細、稀疏和變直，而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常成垂直位，心影狹長。 （2）肺功能檢查：慢支并肺氣腫時，既有通氣功能障礙尚有殘氣量增加，殘氣量占肺總量的百分比增加，超過40%對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。四、慢性肺源性心臟病 1、概念：簡稱慢性肺心病，是由慢性胸肺病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺

31、動脈壓力增高、右心室肥大，伴或不伴右心衰竭的一類心臟病。 2、臨床表現(xiàn)：（1）肺、心功能代償期：肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，提示有肺動脈高壓。劍突下可見心臟搏動，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，提示有右心室肥大。（2） 肺、心功能失代償期：呼吸衰竭；心力衰竭。（3） 并發(fā)癥：a、肺性腦?。喝毖酢O2潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征；b、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；c、心律失常；d、休克；e、消化道出血；f、其他。 3、實驗室檢查：（1）X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑>15mm，橫徑與氣管橫徑之比>1.07；肺動脈段明顯突出或

32、其高度>3mm；右心室肥大，是診斷肺心病的主要依據(jù)。（2）超聲心動圖檢查：較心電圖和胸片敏感，右心室流出道內(nèi)經(jīng)>=30mm，右心室內(nèi)徑>=20mm，右心室前壁的厚度>5.5mm，左、右心室內(nèi)徑的比值<2。五、支氣管哮喘一.定義：支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥。二.臨床表現(xiàn)：1.癥狀：臨床特點為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。2.體征嚴重哮喘發(fā)作（哮喘持續(xù)狀態(tài)）：端坐呼吸，紫紺，大汗淋漓，四肢冷，脈細數(shù)，血壓下降，意識障礙，兩肺滿布哮鳴音或呼吸音消失。三.診斷要點：1.癥狀反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、

33、胸悶或咳嗽2.體征發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。4. 治療原則：消除病因（遠離變應(yīng)原）控制急性發(fā)作：支氣管擴張藥和抗炎藥積極控制感染；促進排痰：常用溴己新或氯化銨合劑重度及危重哮喘的處理；緩解期的治療。六、慢性呼吸衰竭1定義：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，出現(xiàn)缺氧，伴或不伴二氧化碳潴留，引起一系列生理和代謝紊亂的臨床綜合征。2臨床表現(xiàn)：1.）呼吸困難：a.呼氣性呼吸困難、呼吸淺快、輔助呼吸肌活動增強。b.麻醉時為淺慢呼吸及潮式呼吸。2.）發(fā)紺。3.）精神神經(jīng)癥狀：a.慢

34、性缺氧注意力不集中，智力減退及定向力障礙b.CO2潴留時先興奮后抑制，失眠、煩躁、睡眠顛倒，神志淡漠、昏睡、昏迷4.）血液及循環(huán)系統(tǒng)：a.CO2潴留可使皮膚血管擴張，肢端溫暖紅潤，血壓升高，頭痛b.輕度缺氧可使心率加快，血壓升高c.嚴重缺氧導(dǎo)致心肌損害，心率減慢，血壓下降，心律失常，休克5.）多臟器損害：a.肝臟：肝細胞缺氧變性壞死，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高b.腎臟：腎功能不全，血尿素氮升高，少尿，蛋白尿，管型尿c.消化道：胃腸黏膜充血、水腫、糜爛、急性胃黏膜病變，消化道出血d.其他：DIC3.診斷：1.）有呼吸系統(tǒng)慢性疾病和其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史2.）有缺氧、二氧化碳潴留表現(xiàn)3.）血氣分析達

35、到標準4.）排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排量降低等因素4治療原則：積極治療原發(fā)病，去除誘因，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和高碳酸血癥，防治并發(fā)癥 七、肺炎1肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。解剖分類：1.大葉性（肺泡性）肺炎2.小葉性（支氣管性）肺炎3.間質(zhì)性肺炎2.肺炎球菌肺炎：1.）病理改變：滲出期，紅色肝變樣期，灰色肝變樣期，消散期。2）臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：a.寒戰(zhàn)高熱：稽留熱b.咳嗽咳痰：鐵銹色痰c.感染性休克：高熱，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口唇發(fā)紺，少尿或無尿，嚴重時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、譫妄、煩躁不安、意識模糊甚至昏迷等，多伴有水、電解質(zhì)紊亂和代酸，易并發(fā)心力

36、衰竭、腎衰竭等，預(yù)后差。d呼吸困難e其他（2） 體征：急性病容：面頰緋紅，鼻翼煽動、干燥，口唇周圍皰疹； 肺部體征：肺實變體征，消散期濕啰音（3）并發(fā)癥：胸膜炎、膿胸；感染性休克：嚴重敗血癥或毒血癥，老年人；其他：由菌血癥引起肺膿腫、心肌炎、化膿性腦膜炎、心瓣膜炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎等。3.診斷要點：癥狀、體征、血象改變及X線征象可臨床診斷，痰檢陽性可確診4.治療要點：抗生素治療：主要措施；對癥支持治療；感染性休克治療：積極搶救；其他并發(fā)癥處理。 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)的生理功能 ：循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管以及調(diào)節(jié)心臟與血管功能的神經(jīng)體液機構(gòu)組成。心臟為集體血液循環(huán)的中心動力器官。血管包括動脈、毛細血管

37、、靜脈。循環(huán)系統(tǒng)的主要生理功能是為全身組織器官運送血液，通過血液將氧與營養(yǎng)物質(zhì)、激素等提供給組織，同時將組織代謝產(chǎn)生的二氧化碳與其他代謝廢物運走，以保證機體新陳代謝的正常運行。心力衰竭的基本原因 ：含義 心力衰竭是各種病因所致心血管病的終末階段。是指在靜脈回心血量基本正常的情況下，由于心臟收縮或（和）舒張功能障礙，導(dǎo)致心血排量降低，不能滿足全身組織代謝需要的臨床綜合癥。 1 基本病因 （1） 原發(fā)性心肌損害 A缺血性心肌損害 B心肌炎和心肌病 C心肌代謝障礙 （2.）心臟負荷過重 A 壓力負荷（后負荷）過重 B 容量負荷（前負荷）過重 （3）心室舒張期充盈受限 心室舒張期主動松弛能力受損，心肌

38、僵硬增加，致左心室舒張期充盈受限而使心搏量減少。左心衰竭 1 以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主2. 癥狀（1）程度不同的呼吸困難：進行性勞力性呼吸困難（左心衰最早出現(xiàn)的癥狀）夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）心輸出量: 疲勞、乏力、神志異常（4）少尿、腎功能損害 3 體征 （1）心臟體征：一般以左心室增大為主，可聞及舒張早期奔馬律，P2（第二心音）亢進和交替 （2）肺部體征：肺底濕羅音是左心衰竭的主要體征，有時可聞及哮鳴音或干羅音。有時發(fā)生胸水。右心衰 以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主1. 癥狀1）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜

39、尿增多2）勞力性呼吸困難2. 體征（1）頸靜脈充盈（2） 肝臟腫大（3）肝頸靜脈回流征陽性 （4）水腫：下肢、全身、胸水、腹水 （5） 紫紺：周圍性 （6）心臟表現(xiàn)心臟體征：右心衰多為左心衰引起，故右心衰竭時心臟增大較單純左心衰竭時明顯，3治療原則及治療方法原則：去除心力衰竭發(fā)生發(fā)展的始動機制，即原發(fā)病的防治。·穩(wěn)定心力衰竭的適應(yīng)和代償機制，避免發(fā)展至適應(yīng)不良或失代償階段。如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，防止心肌細胞進一步死亡和左室進行性擴大等，延緩心衰的發(fā)展。·緩解臨床心衰患者的癥狀，如減輕心臟負荷，增加心排血量等。改善其長期預(yù)后和降低·方法1 病因治療 基本病因治療：

40、高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴張型心肌病·消除誘因：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血·2 一般治療休息：·體力活動應(yīng)予限制，但不強調(diào)完全臥床休息。長期臥床易引起下肢靜脈血栓形成。·精神應(yīng)激在心力衰竭的發(fā)病中起重要作用，有時甚至誘發(fā)肺水腫，應(yīng)予以心理治療或兼藥物輔助。 ·控制鈉鹽攝入·過去重視鈉鹽攝入的控制，但由于目前應(yīng)用的利尿劑均有強力排鈉作用，故鈉的控制不必過嚴，以免發(fā)生低鈉血癥。3藥物治療1、利尿劑小劑量，逐漸加量，急性肺水腫首選速尿；充血性心衰時不宜用甘露醇；電解質(zhì)紊亂是最常見的副作用，應(yīng)注意檢測。 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

41、制劑（ACEI）； 3、洋地黃治療心衰伴快速心室率的房顫；注意水電解質(zhì)紊亂 ，特別是低鉀。 （四）原發(fā)性高血壓 正常血壓 80 120 1 診斷標準 18歲以上成年人，在未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓 大于等于140mmHg和（或）舒張壓 大于等于90mmHg，即診斷為高血壓。 2 臨床表現(xiàn) 癥狀:（1）大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)（2）頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)（3）可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀（4）約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征：（5）血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動（6）聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進 收縮期雜音 少數(shù)在頸

42、部或腹部可聽到血管雜音3并發(fā)癥 原發(fā)性高血壓后期的臨床表現(xiàn)常與心、腦、腎功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān) 1 .高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦病：重癥高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動脈夾層：血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離，是嚴重的心血管急癥，猝死的病因之一4治療（1） 治療目標 降低血壓至達標血壓：防

43、止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率。 （2） 非藥物治療 A減輕體重B減少鈉鹽攝入C補充鈣和鉀鹽D減少脂肪攝入E限制飲酒F 增加運動1. 高血壓：收縮壓>=140mmHg和（或）舒張壓>=90mmHg1級高血壓（輕度）：140159和（或）90992級高血壓（中度）：160179和（或）1001093級高血壓（重度）：>=180和（或）>=110正常血壓：收縮壓<120和舒張壓<80正常高值血壓：120139和（或）8089單純收縮期高血壓：>=140和（或）<902. 慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)：（1） 左心衰竭：呼吸困難咳嗽、咳痰、嘔血乏力、

44、失眠、心悸、少尿及腎功能損害等肺部濕性啰音心臟擴大、二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音、第二心音亢進及舒張期奔馬律（2） 右心衰竭：上腹部脹滿頸靜脈怒張水腫勞力性呼吸困難發(fā)紺神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心臟體征3. 冠心病分型：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、猝死型4. 肥厚型心肌?。菏议g隔厚度/左室后壁厚度比值>1.3:15. 房顫：p波消失，代之以350600次/分、形態(tài)、間隔及振幅絕對不規(guī)則的f波；QRS波群多呈室上型;R-R間隔絕對不等。6. 高血壓并發(fā)癥：心、腦、腎、血管、視網(wǎng)膜7. 肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)：呼吸困難心絞痛暈厥與頭暈心悸心尖部收縮期搏動收縮期細震顫收縮期雜音心尖部收縮期雜音第三和第

45、四心音8. 竇性心動過速：>100次/分 竇性心動過緩:<60次/分9. 支氣管哮喘禁用藥物：受體阻滯劑腎動脈狹窄：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑冠狀動脈照影是診斷冠心病的“金標準”。 消化系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┞晕秆祝?、 病因：幽門螺旋桿菌、自身免疫、十二指腸液返流、其他因素2、 淺表性胃炎和萎縮性胃炎的區(qū)分：淺表性：炎細胞浸潤局限于粘膜固有層，腺體完整。淋巴細胞、漿細胞浸潤為主萎縮性胃炎：粘膜上皮細胞萎縮變薄、腺體破壞、粘液分泌、胃腺細胞化生成腸腺樣或幽門腺樣形態(tài)，再形成不典型增生。3臨床表現(xiàn)：慢性胃炎男性發(fā)病稍多于女性。病程遷延，70%-80%患者無明顯癥狀，部分患者易消化不良為主要表現(xiàn)

46、。是上腹飽脹不適，以進餐后為重，伴有無規(guī)律性上腹隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐等。少數(shù)患者出現(xiàn)上消化道出血現(xiàn)象，一般為少量出血。自身免疫性胃炎可以出現(xiàn)厭食和體重減輕，可伴有貧血。并發(fā)典型惡性貧血時，出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變，體征多不明顯，有事可有上腹輕壓痛。4根除幽門螺旋桿菌的適應(yīng)人群： 有明顯異常的慢性胃炎患者、 有胃癌家族史者、伴糜爛性十二指腸炎患者、 消化不良癥狀常規(guī)治療療效差者（二）消化性潰瘍1、 主要病因：幽門螺旋桿菌感染、 胃酸和胃蛋白酶、非甾體抗炎藥、遺傳因素胃、十二指腸運動異常、應(yīng)激和心理因素、 其他危險因素2、 臨床表現(xiàn)：癥狀：上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛

47、、灼熱、脹痛、但也可以有饑餓樣不適感。典型患者有輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛、部位不確定，可被抗酸藥或進食所緩解。疼痛具有慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛的特點。具有季節(jié)性。體征：潰瘍活動期劍突下可有固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。少數(shù)者6-12胸椎棘突附近有壓痛點。部分患者可出現(xiàn)貧血體征。并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變3、 實驗室檢查：胃鏡下潰瘍的三期：活動期、愈合期、瘢痕期。4、 藥物治療：根除Hp治療：根除Hp可使大多數(shù)H平相關(guān)性潰瘍患者達到完全治療的目的。 分為質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)的方案兩大類抑制胃酸分泌治療：奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、

48、和拉貝拉唑10mg，每天一次口服；根除Hp治療時劑量需兩倍。保護胃黏膜治療：胃黏膜保護劑主要有3種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。（三）胃癌1、 胃癌的癌前病變和癌前狀態(tài)： 1） 癌前病變是指易發(fā)生惡變的全身性或局部性疾病或狀態(tài)。包括：慢性萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃炎、惡性貧血。 癌前狀態(tài)是指較易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理組織學變化。腸化與不典型增生 2）早期胃癌和進展性胃癌：早期胃癌：是指局限而深度不超過粘膜下層的胃癌，不論其有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)。進展期胃癌：胃癌的深度超過黏膜下層，已浸入基層者稱為中期，已侵入漿膜層或漿膜外層組織者稱為晚期，較早期胃癌多見。 3）轉(zhuǎn)移途

49、徑：淋巴轉(zhuǎn)移、直接蔓延、血行播散、腹腔內(nèi)種植2、 臨床表現(xiàn)：癥狀：上腹痛、食欲不振、全身癥狀、癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的癥狀體征：晚期可有發(fā)熱、衰竭、惡病質(zhì)等。上腹部偏右相當于胃竇處，可觸及堅實而移動的結(jié)節(jié)狀腫塊，有壓痛。幽門部腫塊可出現(xiàn)胃蠕動波、振水音。胃體腫瘤有時可觸及，但位于賁門者不能觸到。轉(zhuǎn)移至肝臟可出現(xiàn)肝臟腫大并可觸及堅實結(jié)節(jié)。腹膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)腹水，常為血性腹水。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可接觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬而活動度差。伴癌綜合癥：部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的血栓性靜脈炎、皮肌炎、膜性腎病、溶血性貧血。（四） 原發(fā)性肝癌 1. 概念：是指原發(fā)于肝細胞與肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤，為我國常見惡性腫瘤之一。（位居

50、惡性腫瘤第三位，僅次于胃癌和食道癌。）2. 主要病因：l 病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素、飲用水污染、寄生蟲感染l 其他（遺傳因素、微量元素、營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏、其他化學致癌因素）3. 小癌型原發(fā)性肝癌：孤立的直徑<3cm的癌結(jié)節(jié)，或兩個相鄰癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm者稱為小肝癌，特點為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)，生長相對緩慢。4. 原發(fā)性肝癌的細胞學分類：l 肝細胞型：最為多見，約占90。l 膽管細胞型：較少見。l 混合型：上述兩型同時存在，或呈過渡形態(tài)。5. 原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途經(jīng)：血行轉(zhuǎn)移；淋巴轉(zhuǎn)移；種植轉(zhuǎn)移6. 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：l 癥狀：1

51、右上腹疼痛最常見、持續(xù)性或間歇性、多呈鈍痛或脹痛的 肝區(qū)疼痛；2食欲減退，腹脹的消化道癥狀；3進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，持續(xù)性性低熱的全身表現(xiàn)；4 轉(zhuǎn)移灶癥狀。l 體征：肝臟腫大與腹塊；脾腫大；腹水；黃疸；血管雜音；其他l 伴癌綜合征：包括：低血糖癥；紅細胞增多癥；高鈣血癥；其他7. 實驗室和其他檢查l 腫瘤標記物（1）甲胎蛋白：胚胎期肝細胞和暖巢黃囊產(chǎn)生的一種蛋白，出生后1周即消失，肝細胞癌變后又獲得合成AFP的能力。在排除活動性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若AFP定量>500uL持續(xù)4周，或定量>200ugL持續(xù)8周，或AFP由低濃度逐漸升

52、高不降，則可診斷原發(fā)性肝癌。（2）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶（GGT-）(3Q)其他l 超聲檢查、CT、MRI、放射性核素、X線肝血管造影、腹腔鏡檢查、肝穿刺活體組織檢查、剖腹探查治療：亞臨床肝癌及小肝癌術(shù)后五年存活率達70%左右。 手術(shù)治療：手術(shù)切除為治療肝癌最好方法；肝移植也取得很大進展 介入性治療：肝動脈栓塞化療是目前肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 放射治療：療效不理想 化學抗癌藥物治療 免疫治療：手術(shù)、放療、化療后可免疫治療 中醫(yī)藥治療 （五）肝硬化（cirrhosis of liver）1、慨念：是以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病，由不同病因長期損害肝臟所引起。2、病因

53、：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、長期膽汁淤積、循環(huán)障礙、其他（寄生蟲感染、營養(yǎng)不良、遺傳和代謝疾病、自身免疫性肝炎）3、臨床表現(xiàn)·代償期：表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹部不適、惡心、上腹部隱痛，多呈間歇性。·失代償期：主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓兩方面。（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀：一般情況、營養(yǎng)狀況較差，肝病面容、消瘦、納減、乏力、精神萎靡、夜盲、浮腫、口炎、不規(guī)則低熱等，部分患者臥床不起。消化道癥狀：食欲不振、上腹部飽脹不是、惡心、嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血：牙齦出血、鼻衄、皮膚黏膜出血、貧血等。內(nèi)分泌失調(diào)：雌、雄激素平衡失調(diào)，表現(xiàn)男性睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、乳

54、房發(fā)育；表現(xiàn)女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕。（2）門靜脈高壓癥的表現(xiàn)：脾臟腫大；側(cè)支循環(huán)建立和開放；腹水4、并發(fā)癥：急性上消化道出血、肝性腦病（晚期肝硬化最嚴重并發(fā)癥，最常見死亡原因）、原發(fā)性肝癌、感染、肝腎綜合征、其他5、腹水的治療l 限制水、鈉攝入：每克鈉鹽可潴留200ml的液體，腹水患者必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食，一般每日限制鈉鹽量2gL以下。l 利尿：對輕度患者可以單獨使用利尿劑，首選螺內(nèi)酯；治療不佳或腹水較多的患者，螺內(nèi)酯和呋噻米聯(lián)合應(yīng)用。l 提高血漿膠體滲透壓：有利于肝功能恢復(fù)和腹水消退。人血白蛋白10-20g或應(yīng)用血漿，定期、商量、多次靜脈滴注。l 放腹水療法：僅限于利尿劑治療無效，或由于大量腹水引起呼吸困難者。大量放腹水可致嚴重水電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。l 其他：自身腹水濃縮回輸術(shù)；6、蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支行擴張所形成的形似蜘蛛的血管痣。出現(xiàn)在上腔靜脈回流區(qū)，是肝臟對雌激素的滅活能力下降所致。（六）急性胰腺