下丘腦綜合征

1、下丘腦的生理功能復(fù)雜可以概括為下列 3個(gè)方面：合成和分泌調(diào)節(jié)垂體功能的釋放激素釋放抑制激素以及調(diào)節(jié)水鹽代謝的抗利尿激素等；下丘腦是交感神經(jīng)和副 交感神經(jīng)的最高調(diào)節(jié)中樞；下丘腦是人體重要生命活動(dòng)(如：能量平衡和營(yíng)養(yǎng)物的 攝取覺醒與睡眠體溫調(diào)節(jié)情感行為性功能生物鐘等)的中樞之一因此上述各種病 因累及下丘腦導(dǎo)致下丘腦功能紊亂繼發(fā)垂體及靶腺功能障礙必將出現(xiàn)一組以內(nèi) 分泌代謝障礙體溫及睡眠等調(diào)節(jié)異常自主神經(jīng)功能紊亂等為主要表現(xiàn)的臨床綜 合征下丘腦綜合征表現(xiàn)，首發(fā)癥狀與本病病因密切有關(guān)沙松林報(bào)道的70例下丘腦綜合征中起病表現(xiàn)以尿崩癥為最多其次為頭癰視力減退性功能紊亂(包括性早熟發(fā)育延遲發(fā)育不全及不發(fā)育)肥

2、胖和嗜睡為多見少見的首發(fā)癥狀有發(fā)熱智力減 退攝食異常(多食厭食)精神或情緒紊亂昏迷1. 下丘腦原發(fā)病的表現(xiàn)和功能異常(1) 下丘腦原發(fā)病的表現(xiàn)：與下丘腦綜合征的病因有關(guān)如鞍上區(qū)腫瘤第三腦 室前部腫瘤極易侵及下丘腦可引起尿崩癥視力減退頭癰嘔吐顱內(nèi)壓增高征如結(jié) 核性腦膜炎時(shí)則有低熱盜汗血沉增快頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征下丘腦功能失常：不同部位的下丘腦核團(tuán)神經(jīng)元受損時(shí)表現(xiàn)不同的調(diào)節(jié) 功能障礙 睡眠障礙：下丘腦后部病變時(shí)多數(shù)患者表現(xiàn)嗜睡早期可失眠常見的嗜睡有 下列類型A. 發(fā)作性睡病(narcolepsy):患者不分時(shí)間和場(chǎng)地隨時(shí)睡眠數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 不等最常見多由于腦外傷腦炎等引起B(yǎng). 深睡眠癥(

3、parasomnia):睡眠發(fā)作可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周但可喊醒進(jìn)食小便過 后乂入睡多見于下丘腦后部腦十上端的疾病C. 睡眠顛倒：白天嗜睡夜間興奮可見于下丘腦后部感染D. 周期性嗜睡強(qiáng)食癥(kleine-levin syndrome)患者出現(xiàn)不可控制的發(fā)作性 睡眠每次睡眠時(shí)間持續(xù)數(shù)小時(shí)數(shù)天醒后暴飲暴食食量增加數(shù)倍以上乂稱下丘腦 性(中樞性)肥胖癥 攝食障礙：A. 病變累及腹內(nèi)側(cè)核或結(jié)節(jié)部常致多食而肥胖常伴性器官發(fā)育不良稱肥胖-生殖無能綜合征肥胖以面頸及軀十部最顯著肢體近端次之手指纖細(xì)皮膚細(xì)膩骨 骼過長(zhǎng)智力減退性器官發(fā)育障礙可并發(fā)尿崩癥B. 病變累及下丘腦外側(cè)腹外側(cè)核常出現(xiàn)厭食消瘦毛發(fā)脫落皮膚萎縮肌肉軟

4、 弱心動(dòng)過緩畏寒基礎(chǔ)代謝率降低甚至惡病質(zhì) 體溫調(diào)節(jié)失常：A. 體溫過低：降至36.0 C以下可見于血管瘤B. 低熱：通常在37.0 C上下C. 高熱：呈弛張型或不規(guī)則型高熱可達(dá) 41.0 C以上晝夜多變高熱時(shí)軀十熱 而肢體冰涼呼吸及心率正常一般退熱藥無效但氯丙嗪和大劑量的氨基比林可退熱(用藥時(shí)注意藥物的副作用)物理降溫如灑精擦浴冰水灌腸冰袋冷敷也有效 精神癥狀：A. 急性病變時(shí)常表現(xiàn)激動(dòng)哭笑無常定向缺失幻覺易怒抽搐等B. 兩側(cè)乳頭體受損時(shí)可出現(xiàn)柯薩可夫綜合征乂稱遺忘綜合征 (amnestic syndrome)為近事遺忘虛構(gòu)癥和定向障礙意識(shí)尚活楚偶在夜間可出現(xiàn)短暫澹妄狀 態(tài)C. 下丘腦前部受損

5、時(shí)亦可引起躁狂癥可見于顱腦手術(shù)外傷D. 腦炎后也可出現(xiàn)病態(tài)人格精神異常多由于病變侵及下丘腦部 心血管癥狀：臨床表現(xiàn)多種多樣而且是波動(dòng)性的與病因及病變部位有關(guān)A. 下丘腦病變：周期性低血壓陣發(fā)性高血壓陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速賽性心動(dòng) 過速心動(dòng)過緩等B. 鞍上-第三腦室腫瘤可出現(xiàn)間歇性發(fā)作的直立性低血壓C. 下丘腦及腦十急性病變時(shí)可出現(xiàn)心肌梗死樣心電圖改變T波低平倒置Q-T問期延長(zhǎng)U波明顯以上心電圖改變與體溫血電解質(zhì)水平無明顯關(guān)系 胃及十二指腸波瘍：下丘腦急性病變時(shí)常發(fā)生胃及十二指腸潰瘍并出血穿 孔或腹膜炎 顱部外傷下丘腦部畸胎瘤大腦膠質(zhì)瘤患者可發(fā)生問腦性癲癇發(fā)作時(shí)顏面 及胸上部皮膚潮紅大量出汗流涎溢

6、淚排尿感排便感抽搐震頷有或無意識(shí)障礙數(shù) 分鐘至12h不等發(fā)作過后覺全身乏力2. 下丘腦-垂體-靶腺內(nèi)分泌功能紊亂下丘腦綜合征時(shí)可引起下丘腦釋放（抑制）激素分泌障礙垂體及靶腺內(nèi)分泌 功能紊亂（1）完全性下丘腦激素分泌缺乏可引起全腺腦垂體功能減退癥（2）單一性下丘腦激素分泌缺乏或亢進(jìn)： 生長(zhǎng)激素釋放激素（生長(zhǎng)釋放素）分泌缺乏引起垂體生長(zhǎng)激素分泌減少發(fā) 生垂體侏儒癥；分泌亢進(jìn)時(shí)發(fā)生巨人癥肢端肥大癥 催乳素釋放激素和催乳素釋放抑制激素分泌缺乏可引起催乳素分泌減少；分泌亢進(jìn)時(shí)可引起溢乳或溢乳-閉經(jīng)綜合征：男子乳房發(fā)育征 促性腺激素釋放激素（GnRH汾泌缺乏時(shí)：女性閉經(jīng)男性性欲減退陽(yáng)痿第二 性征及性 器官

7、不發(fā)育Kallmann綜合征;分泌亢進(jìn)時(shí)發(fā)生性早熟 促甲狀腺激素釋放激素分泌缺乏時(shí)引起下丘腦，性甲狀腺功能減退癥；分泌 亢進(jìn)時(shí)引起下丘腦，性甲狀腺功能亢進(jìn)癥 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌缺乏時(shí)引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 亢進(jìn)時(shí)引起腎上腺皮質(zhì)增生型皮質(zhì)醇增多癥 抗利尿激素分泌缺乏時(shí)引起尿崩癥3. 視力視野障礙下丘腦綜合征發(fā)生于下丘腦前部腫瘤時(shí)可引起視力減退視 野障礙(顆側(cè)偏盲同向偏盲管狀視野)復(fù)視視神經(jīng)不同程度的萎縮視盤水腫甚至 失明4. 其他具有下丘腦癥狀的一些疾病己公認(rèn)有肥胖性發(fā)育不全智能低下骨發(fā) 育異常糖耐量異常(或糖尿病)與下丘腦病有關(guān)如：普拉德-威利綜合征 (Prader-Willi s

8、yndrome)乂稱低肌張力-低智能-性腺發(fā)育底下-肥胖綜合征；奧爾布賴特綜合征乂稱奧爾布賴特骨營(yíng)養(yǎng)不良征骨纖維異常增殖征多發(fā)性骨纖 維營(yíng)養(yǎng)不良征；周期性嗜睡-饑餓綜合征(periodic somnolence and morbid hunger syndrome) 乂稱克萊恩-萊文綜合征 (kleine-Levin syndrome); 月巴月半- 生殖無能綜合征(adiposogenital syndrome)乂稱弗勒利希綜合征(Fr?- lichsyndrome)本病因有先天性和后天性因素器質(zhì)性和功能性等原因1. 感染和炎癥結(jié)核性腦膜炎化膿性腦膜炎流行性腦炎病蠹性腦炎腦脊髓膜 炎腦膿腫天

9、花麻疹水痘狂犬病疫苗接種組織胞漿病等2. 腫瘤常見顱咽管瘤及其變形(室管膜瘤和表皮樣囊腫)松果體瘤與異位松 果體瘤星形細(xì)胞瘤漏斗瘤垂體瘤向鞍上擴(kuò)展(發(fā)展生長(zhǎng)伸長(zhǎng))神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)節(jié) 細(xì)胞瘤漿細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤生殖細(xì)胞瘤血管瘤惡性血管內(nèi)皮瘤第三腦室囊腫腦 膜瘤脂肪瘤轉(zhuǎn)移性癌腫白血病淋巴瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤畸胎瘤等3. 退行性變腦軟化結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)膠質(zhì)增生等4. 腦代謝病二氧化碳麻醉急性間隙發(fā)作性血嚇咻病等5. 血管性病變腦動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈瘤腦栓塞腦出血系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他病 因所致的腦內(nèi)脈管炎垂體卒中血管瘤動(dòng)靜脈畸形等6. 物理因素顱腦外傷或腦外科手術(shù)使垂體柄斷裂或損害下丘腦頭頸部腫瘤的放射治療引起下丘腦神經(jīng)組

10、織的壞死7. 藥物 長(zhǎng)期(大量)服用多潘立酮利舍平氯丙嗪及避孕藥等類藥物可引起溢孚L-閉經(jīng)綜合征(gactorrhea-amenorrhea syndrome)8. 肉芽腫性損傷結(jié)核瘤結(jié)節(jié)病嗜酸性肉芽腫網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生等9. 功能性障礙精神創(chuàng)傷環(huán)境變遷等原因可發(fā)生神經(jīng)源性閉經(jīng)或陽(yáng)痿伴有甲 狀腺功能和(或)腎上腺皮質(zhì)功能低下10. 先天性病變或遺傳性(1) 性發(fā)育不全和嗅覺喪失征群：卡爾曼綜合征(Kallmanns syndrome)家族性嗅神經(jīng)-性發(fā)育不全綜合征伴性早熟的骨纖維結(jié)構(gòu)不良癥(先天性多骨纖維性增生不良乂稱AIbright綜合征)(2) 肥胖-生殖無能綜合征(乂稱Frohlich綜合

11、征)(3) 性幼稚-多指畸形綜合征(乂稱laurence-moon-biedl綜合征)11. 其他 最近有報(bào)告歌舞化妝綜合征(kabuki make-up syndrome)患者可伴有中樞性尿崩癥及生長(zhǎng)激素分泌功能減退MRI顯示垂體腺及頭顱異常給予外源性生長(zhǎng)激素之后體格發(fā)育達(dá)到正常水平下丘腦綜合征的一個(gè)重大特點(diǎn)就是癥狀的多樣性和復(fù)雜性因而不易確診此 病的完整診斷應(yīng)包括幾個(gè)方面即初步診斷病因診斷損傷部位和病理診斷1. 初步診斷(1) 診斷下丘腦綜合征的前提是：已排除單一靶器官或垂體自身的病變以及 全身性疾病后才能考慮下丘腦據(jù)國(guó)內(nèi)外資料表明下丘腦疾病最常見的臨床表現(xiàn)有：性功能紊亂尿崩癥 多食肥胖精

12、神失常因而若有其中3項(xiàng)共存時(shí)應(yīng)局度懷疑此病(3) 一般而言內(nèi)分泌功能及代謝障礙是下丘腦綜合征的最主要表現(xiàn)對(duì)診斷的意義也最大當(dāng)患者同時(shí)合并其他癥狀(如神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)精神失常頭癰發(fā)熱)時(shí) 就應(yīng)高度懷疑此病反之當(dāng)患者以上述癥狀求診時(shí)應(yīng)檢查其內(nèi)分泌功能是否有異常MRI和CT的蝶鞍薄分層片有時(shí)可顯示病變的部位和性質(zhì)2. 病因診斷(1) 就發(fā)病率而言以腫瘤居首位其中最常見的為顱咽管瘤和異位松果體瘤；其次是外傷和先天性疾?。辉俅问茄装Y肉芽腫和物理因素等(2) 當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀如頭癰且伴視力或視野異常以及漸進(jìn)性尿崩癥和 性功能紊亂者應(yīng)首先考慮腫瘤因素 MRICTW時(shí)幫助很大(3) 某些先天性病變可有連鎖癥

13、狀：如嗅覺消失畸形發(fā)育遲滯可能是Kallmann綜合征有創(chuàng)傷藥物和放射因素的診斷需靠詳細(xì)詢問病史盡管如此很多患者仍不 能查明病因這時(shí)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)非常重要3. 損傷部位患者的臨床表現(xiàn)有時(shí)可反映下丘腦病變的部位可供參考者如下：視前區(qū)受損：自主神經(jīng)功能障礙下丘腦前部視前區(qū)受損：高熱下丘腦前部：攝食障礙下丘腦前部及視上核室旁核：尿崩癥特發(fā)性高鈉血癥腹外側(cè)區(qū)受損：厭食體重下降腹內(nèi)側(cè)區(qū)受損：貪食肥胖性格改變下丘腦腹內(nèi)側(cè)延向正中隆起受損：性功能低下ACTHGHPRL分泌異常尿崩癥下丘腦后部受損：意識(shí)改變嗜睡低溫運(yùn)動(dòng)功能減退乳頭體：精神失常記憶障礙垂體柄：尿崩癥部分或全部垂體功能減退4. 病理診斷 腫瘤手術(shù)或尸

14、檢后應(yīng)有明確的病理診斷下丘腦綜合征應(yīng)該做哪些檢查？1. 腦脊液 腫瘤引起本病時(shí)腦脊液中蛋白含量可增高腦脊液壓力可升高炎癥所致者細(xì)胞數(shù)可增加胚組織瘤位于鞍上者瘤細(xì)胞可脫落至腦室及蛛網(wǎng)膜下隙腦 脊液超速離心后可找到瘤細(xì)胞血活和腦脊液中a-FP及hHCG書可升高結(jié)核瘤結(jié)核性腦膜炎時(shí)腦脊液中蛋白含量增高亦可能找到抗酸桿菌或腦脊液培養(yǎng)結(jié)核桿 菌陽(yáng)性2. 垂體及靶腺內(nèi)分泌功能測(cè)定 借以了解有無垂體功能減退及性腺甲狀腺腎 上腺皮質(zhì)繼發(fā)性功能減退可分別測(cè)定血活激素水平(1) 性腺：可測(cè)定FSHLHS酮雌二醇(2) 甲狀腺：可測(cè)定 TSHTT3TT4(3) 腎上腺皮質(zhì)：可測(cè)定ACT成質(zhì)醇及24h尿-17羥皮質(zhì)類

15、固醇(170HCS)® 游離皮質(zhì)醇及17酮類固醇(17-KS)3. 下丘腦-垂體功能測(cè)定(1) TRH興奮試驗(yàn)：應(yīng)用 TRH 20卜500 g靜脈注射前及in 測(cè)定血活TSH平結(jié)果判斷可根據(jù)：如病變?cè)诖贵w則TSH無升高反應(yīng)如病變 在下丘腦可出現(xiàn)延遲升高反應(yīng)(2) LH-RH興奮試驗(yàn)：應(yīng)用LH-RH100?g(溶于5ml生理鹽水內(nèi))靜脈注射前及后153060min測(cè)定血LH(或HCG-LH再隔天靜脈注射或肌內(nèi)注射 LH 100?g共3 次后重復(fù)上述抽血測(cè)定LH結(jié)果判斷：病變?cè)诖贵w時(shí)HCG-L犀值低注射LH-RH 后呈低弱反應(yīng)或無反應(yīng)病變?cè)谙虑鹉X時(shí)HCG-LFt

16、t值低注射LH-RH后呈正?；蜓舆t反應(yīng)(3) CRH興奮試驗(yàn)：先作靜脈插管 45min后每15min抽血1次每次2ml共2 次作為基礎(chǔ)值后用100?g CR帶于1ml酸性鹽水(pH值7.0防止CRH&注射器和 管壁吸附)在1min內(nèi)靜脈滴入在滴入后第1h內(nèi)每15min抽血一次；在第2小時(shí)內(nèi) 每30min抽血1次測(cè)定血漿ACTHK皮質(zhì)醇結(jié)果判斷：病變?cè)诖贵wACTHt質(zhì)醇 均無升高反應(yīng)；病變?cè)谙虑鹉X則均呈延遲升高反應(yīng)(4) 胰島素低血糖試驗(yàn)(胰島素耐量試驗(yàn))：胰島素可引起低血糖反應(yīng)以刺激 ACTHGH釋放借以觀察注射胰島素前后 ACTHGH平的變化(5) 直接測(cè)定下丘腦釋放激素水平：如 C

17、RHTRHLH-RH1. 腦電圖 腦電圖可見每秒14次的單向正相棘波彌漫性異常陣發(fā)性發(fā)放左 右交替的高幅波等2. 影像學(xué)檢查可行顱骨X線平片腦血管造影腦室造影氣腦造影 CT掃描MRI 檢查內(nèi)鏡立體定向技術(shù)經(jīng)顱多普勒彩色超聲等以探知顱內(nèi)病變的部位和性質(zhì)鑒別診斷下丘腦綜合征容易與哪些疾病混淆？1. 下丘腦綜合征(hypothalamus syndrome,HTS)內(nèi)分泌代謝功能紊亂為主 的臨床特征并伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)它的病因和臨床表現(xiàn)差異很大在臨床上出現(xiàn)的癥狀和體征不能用單一的垂體或單靶腺體的損害解釋或其他病因解釋所以 要結(jié)合具體癥狀和檢查結(jié)果相鑒別2. 下丘腦促甲狀腺釋放激素黃體生成激素釋放激

18、素的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)幫助與垂體 疾患鑒別3. 嗜銘細(xì)胞瘤時(shí)測(cè)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物增高組織胺激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性酚 妥拉明抑制試驗(yàn)陽(yáng)性均可與此征相鑒別4. 下丘腦綜合征的一些癥狀還可以和神經(jīng)官能癥低血糖狀態(tài)顆葉癲癇鑒別5. 垂體原發(fā)疾病 不具有下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀失眠沒有食欲和體 溫的特殊異常多無尿崩癥6. 下丘腦功能性紊亂精神創(chuàng)傷環(huán)境變遷時(shí)也可伴厭食消瘦及腺垂體功能不 足的表現(xiàn)如閉經(jīng)陽(yáng)痿等但無器質(zhì)性損害改變環(huán)境等可使其恢復(fù)下丘腦急性功能 紊亂見于低溫麻醉燒傷創(chuàng)傷膿蠹血癥等緊急應(yīng)激狀態(tài)時(shí)此時(shí)常伴高血糖應(yīng)激過 后可恢復(fù)高血糖的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)偶爾亦有發(fā)生低血糖者7. 攝食障礙 貪食伴肥胖者

19、應(yīng)與低血糖癥相區(qū)別厭食伴消瘦應(yīng)注意與慢性消 耗性疾病所致的消瘦相鑒別如慢性傳染病（結(jié)核病等）惡性腫瘤（原發(fā)性肝癌胃癌） 或血液病等8. 肥胖注意與單純性肥胖皮質(zhì)醇增多癥相鑒別9. 發(fā)熱 必須排除其他原因所致發(fā)熱如各種感染性疾病自身免疫性疾病腫瘤 等10. 嗜睡 注意與甲狀腺功能減退癥鑒別11. 情感及精神異常 原發(fā)性精神病甲狀腺功能亢進(jìn)癥等應(yīng)注意區(qū)別下丘腦綜合征可以并發(fā)大量低比重尿尿量超過3L/d比重低于1.006煩渴多飲尤善冷飲除倦怠乏力影響睡眠外一般不影響生長(zhǎng)發(fā)育根據(jù)病情的輕重可分為部 分性尿崩癥和完全性尿崩癥由鞍區(qū)腫瘤外傷手術(shù)所致者如同時(shí)影響腺垂體的功 能則可伴有部分或完全性腺垂體功能減

20、退癥先天性尿崩癥以及外傷手術(shù)鞍區(qū)腫 瘤時(shí)可以影響渴覺中樞使患者多尿但不伴口渴易脫水導(dǎo)致出現(xiàn)高鈉血癥高滲狀 態(tài)此時(shí)可伴發(fā)熱抽搐甚至腦血管意外部分性垂體性尿崩癥可給予氫氯喋嗪（雙氫克尿塞）2550mg口服3次/d同 時(shí)忌飲咖啡等氯貝丁酯（安妥明）0.250.5g 口服3次/d卡馬西平0.1g 口服3 次/d可有白細(xì)胞降低肝損傷嗜睡眩暈皮疹等不良反應(yīng)完全性垂體性尿崩癥應(yīng)補(bǔ) 充抗利尿激素常用有油劑糅酸加壓素（長(zhǎng)效尿崩停）（5U/ml）從0.1ml開始深部肌 注一般用0.30.5ml以維持5天左右為宜不良反應(yīng)有頭癰血壓升高腹癰等粉劑垂體后葉粉(50U/ml)510U鼻吸每46小時(shí)1次可引起慢性鼻炎而影響

21、療效1-半胱氨酸-8-右旋精氨酸加壓素增加抗利尿活性減少不良反應(yīng)從0.1mg/d開始根據(jù)尿量逐漸增加劑量調(diào)整至尿量在 2000ml/d左右的劑量為維持量一股為0.1 0.2mg 口服23次/d或4mg/ml肌注23次/d警惕過量引起水中蠹如面色蒼白 腹癰血壓升高因腫瘤引起者宜手術(shù)或放射治療腎性尿崩癥也可試用氫氯喋嗪劑 量同前預(yù)防保健治療1. 病因治療如切除腫瘤控制炎癥停用致病藥物進(jìn)行精神治療等2. 糾正內(nèi)分泌與代謝的障礙(1) 功能亢進(jìn)的治療：對(duì)此類患者去除病因最為重要藥物的療效非常有限溢乳者：漠隱亭1.2515mg/d輔以大劑量的維生素B6性早熟：甲羥孕酮(安 宮黃體酮medroxyprogester