消化系統(tǒng)病例分析報告

1、范文范例指導(dǎo)參考消化系統(tǒng)病例分析病例 1 食欲不振、嘔咖啡樣物、意識錯亂病例 2 上腹部疼痛，反酸病例 3 腹痛，惡心、嘔吐病例 4 黏液膿血便伴腹痛病例 5 黃疸、柏油樣便、譫妄病例 6 上腹部疼痛，黑便，嘔血病例 7 腹脹，黑便，嘔血病例 1食欲不振、嘔咖啡樣物、意識錯亂趙××，男性， 56 歲。主訴食欲不振 5 年，嘔咖啡樣物1 天，意識錯亂 5 小時?，F(xiàn)病史近 5 年來常有食欲不振、 厭油食。1 天前患者嘔咖啡樣物 2 次，呈噴射狀，含有血凝塊，總量約 800ml，未排黑便。 5 小時前煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。 1 小時前患者處于熟睡狀態(tài)，可以喚醒，

2、但不能正確回答問題。既往史 15 年前患有乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。 6 年前復(fù)查肝功和肝炎病毒標志，除表面抗原、 核心抗體及 e 抗體陽性外，其余結(jié)果均正常。 5 年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。 2 年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無長期大量飲酒史。學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考體格檢查 T 37.0 ， P 90 次/ 分， R 18 次/ 分， Bp 100/60mmHg。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。可見肝掌，頸部及前胸可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺查體正常。腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下 3cm，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。腱反射亢進及肌張力增強，撲翼樣震顫（ +）。問題 1 該

3、患者臨床診斷有哪些疾病？解說上消化道出血；乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期；肝性腦病三期。問題 2 該患者的病史有何特點？是怎樣演變的？目前發(fā)展到什么程度？解說根據(jù)疾病發(fā)展的時間順序，該患者的病史有如下特點： 有明確的肝病病史： 15 年前患有乙型肝炎， 6 年前仍有表面抗原、核心抗體及 e 抗體陽性。5 年來出現(xiàn)明顯的食欲不振、 厭油食等消化道癥狀。上消化道出血：嘔咖啡樣物約 800ml，呈噴射狀，含有血凝塊。5 小時前有精神錯亂和行為異常：煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。目前處于嗜睡狀態(tài)。從以上病史特點和既往腹部彩超及胃鏡結(jié)果， 該患者為乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代償期，其并發(fā)癥有

4、上消化道出血、肝性腦病。問題 3 以上體格檢查有何特點，說明了什么？解說該患者的生命體征基本正常， 但處于嗜睡狀態(tài)， 說明目前有神經(jīng)系統(tǒng)異常。有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，說明患者已經(jīng)處于肝硬化失代償期。 腱反射亢進及肌張力增強， 可能是有學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考毒物質(zhì)作用于大腦的反應(yīng)。 綜合以上體征的特點， 對問題 2 的推論進行了進一步論證。問題 4 該患者肝性腦病的誘因是什么？解說該患者肝性腦病的誘因， 可能是由于上消化道出血造成腸道產(chǎn)氨增多及低血容量導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥造成血氨增高所致。 每 100ml 血液約含有 20g 蛋白質(zhì)。問題 5 該患者為什么不能用肥皂水灌腸？解

5、說患者出血后腸道積血，分解產(chǎn)生氨，非離子型氨（ NH3）有毒性，且能透過血腦屏障。離子型氨（ NH4+）呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。 NH3與 NH4+的相互轉(zhuǎn)化受 pH 梯度的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi) pH<6時，NH3從血液彌散入腸腔， 隨糞便排出； 當(dāng) pH>6時，NH3大量入血。肥皂屬堿性，如果應(yīng)用肥皂水灌腸就會引起離子型氨（ NH4+）轉(zhuǎn)化成非離子型氨（ NH3），從而加重病情。食醋水為酸性，食醋水灌腸后會使非離子型氨（ NH3）轉(zhuǎn)化成離子型胺（ NH4+），從而減少氨的吸收。問題 6 肝性腦病需要與哪些疾病鑒別？解說肝性腦病常表現(xiàn)為精神癥狀， 極易誤診為精神病，以

6、致延誤病情。還應(yīng)與引起昏迷的其他疾病相鑒別，如糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染及鎮(zhèn)靜劑過量等。問題 7 該病的出血原因可能有哪些？應(yīng)做哪些檢查？解說上消化道出血常見的原因有： 消化性潰瘍。 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。急性糜爛出血性胃炎。胃癌。待胃鏡檢查以學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考明確出血原因。問題 8 結(jié)合病情演變，此時該患者應(yīng)如何治療？解說積極控制出血藥物治療， 必要時可行三腔兩囊管壓迫止血、 鏡下治療或外科手術(shù)。針對肝性腦病 a. 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道細菌，腸道酸化，食醋水灌腸等。 b. 促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸

7、代謝的失調(diào)： 應(yīng)用降氨藥及支鏈氨基酸如谷氨酸鈉、 精氨酸及六合氨基酸等。 c. 對癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂、 保護腦細胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。案例短評本病例是上消化道出血后出現(xiàn)肝性腦病的典型病例。提示醫(yī)生應(yīng)熟知肝性腦病的誘因， 對于肝硬化上消化道出血患者應(yīng)及時預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。（孟祥偉）病例 2上腹部疼痛，反酸王××，男性， 35 歲。主訴上腹部疼痛1 年，加重 3 天?，F(xiàn)病史 1 年前開始間斷性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈鈍痛，空腹時加重，進食后可緩解，無夜間痛，同時伴有反酸、噯氣、燒心，未服藥。3 天前飲酒后腹痛加重，呈絞痛，向后背部放散，伴有惡心，無嘔吐，行學(xué)習(xí)資料

8、整理范文范例指導(dǎo)參考胃鏡示十二指腸球部潰瘍，為求進一步診治入院。既往史及家族史否認糖尿病、 高血壓病史及家族史， 否認肝炎及結(jié)核病史，無藥物過敏史。體格檢查 T 36.8 ， P 84 次/ 分， R 16 次/ 分， Bp 120/80mmHg。神清語明，皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心率 84 次/ 分，節(jié)律規(guī)整，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張， Murphy 征陰性，肝肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查胃鏡： 食道黏膜光滑； 胃竇、胃體黏膜光滑， 色澤紅白相間，以紅為主；十二指腸球部前壁可見 1.0cm

9、15;1.2cm 大小的潰瘍，底覆厚白苔，周邊充血水腫明顯。問題 1 此患者的診斷依據(jù)是什么？解說慢性過程反復(fù)發(fā)作、發(fā)作呈周期性，以上腹痛為主要癥狀、進食后可緩解；查體上腹部有壓痛；胃鏡示十二指腸球部潰瘍。問題 2 此患者所患疾病需與哪些疾病相鑒別？解說功能性消化不良表現(xiàn)為餐后上腹部不適、 反酸、噯氣、惡心等癥狀，但是胃鏡檢查可完全正常或只有輕度胃炎。慢性膽囊炎和膽石癥部分膽囊炎和膽石癥患者沒有典型的右上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，僅表現(xiàn)為上腹部不適、噯氣等癥狀，需要進行超聲檢查等鑒別。胃癌表現(xiàn)為上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、消瘦等癥狀，學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考很難從癥狀上與胃潰瘍作出鑒

10、別， 需依賴鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查和病理檢查作出鑒別。胃泌素瘤是胰腺非細胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃腸道發(fā)生多發(fā)性潰瘍，而且常發(fā)生于不典型部位，具有難治性特點，進行胃酸及空腹血清促胃液素檢測可進行鑒別。問題 3 消化性潰瘍的病因是什么？解說幽門螺旋桿菌（H.pylori,HP）a. 消化性潰瘍患者中HP的感染率高；b. 根除 HP可促進潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率；c.HP 感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡（產(chǎn)生的毒素及引起潰瘍的機制）。胃酸和胃蛋白酶( 無酸無潰瘍 ) 胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；DU患者胃酸分泌增多的機制。非甾體類抗炎藥物。遺傳因素。應(yīng)激和心理因素。胃十二指腸運動異常。其

11、他危險因素（包括吸煙、飲食、病毒感染等）。問題 4 消化性潰瘍的常見并發(fā)癥是什么？解說上消化道出血： 是消化性潰瘍的最常見的并發(fā)癥， 十二指腸潰瘍比胃潰瘍更容易發(fā)生。穿孔：可引起彌漫性腹膜炎、穿孔至鄰近實質(zhì)性器官、穿孔入空腔臟器形成瘺管。幽門梗阻：主要由十二指腸潰瘍和幽門管潰瘍引起。癌變：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變。學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考問題 5 消化性潰瘍有哪些特殊類型？解說無癥狀潰瘍；老年人消化性潰瘍；胃、十二指腸復(fù)合潰瘍；幽門管潰瘍；十二指腸球后潰瘍。問題 6 根除幽門螺桿菌的藥物有哪些？解說尚無單一藥物能有效根除幽門螺桿菌， 目前常聯(lián)合應(yīng)用各種藥物根除幽門螺桿菌。常用藥物有質(zhì)子泵抑制劑

12、、膠體鉍劑和抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑） 。問題 7 此患者應(yīng)采取哪些治療措施？解說一般治療避免過度勞累和精神緊張， 進食要定時，避免辛辣食物等。藥物治療a. 根除 Hp 治療：采用藥物聯(lián)合治療，多采用一種質(zhì)子泵抑制劑或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑） 3 種抗菌藥物中的2 種，組成三聯(lián)療法。b. 抑制胃酸分泌藥治療：常用的抑制胃酸的藥物有H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）和PPI（噢美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑）兩大類，PPI 比 H2RA作用更強、更持久。c. 保護胃黏膜的藥物：有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物等。d.

13、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：去除潰瘍復(fù)發(fā)的因素如 Hp 感染、服用 NSAID、吸煙等；并進行預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的維持治療，一般采用 H2RA。案例短評本病為典型的消化性潰瘍，是反復(fù)發(fā)作的疾病， 治療上根除Hp和抑制胃酸治療是重要的。在本病中Hp 是引起復(fù)發(fā)的重要因素之學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考一，應(yīng)告知病人進行根除Hp治療，以防止復(fù)發(fā)。(劉軍)病例 3腹痛，惡心、嘔吐魏×，男性， 44 歲。主訴上腹部疼痛1 天，加重伴惡心，嘔吐4 小時。現(xiàn)病史 1 天前患者因朋友聚會，共飲白酒約 250ml，于夜間出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，伴后腰部放散痛，自服止痛藥效果不明顯，屈膝側(cè)臥位疼痛略緩解。 4

14、 小時前腹痛加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并有發(fā)熱，體溫 37.8 ，無寒戰(zhàn)。于我院門診急檢尿淀粉酶 2000IU/L ，血淀粉酶 400IU/L ，為求進一步診治入院。既往史否認糖尿病、高血壓病史及家族史，否認肝炎及結(jié)核病史，無藥物過敏史。體格檢查 T 36.8 ， P 84 次/ 分， R 16 次/ 分， Bp 120/80mmHg。神清語明，皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心率 84 次/ 分，節(jié)律規(guī)整，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張， Murphy 征陰性，肝肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查血常規(guī)

15、： 白細胞 11×109/L ，NE%78%,紅細胞 3.28 ×1012/L ，血小板 120×109/L, 離子、血糖：鉀 3.1mmol/L ，鈣 2.0mmol/L ，血糖 10.1mmol/L 。學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考問題 1 腹痛患者問診時應(yīng)注意哪些情況？解說腹痛部位、性質(zhì)及程度、與體位的關(guān)系、誘發(fā)因素、緩解因素、伴隨癥狀。問題 2 淀粉酶升高常見哪幾種情況？解說急性及慢性胰腺炎、膽道疾病、腸梗阻、消化性潰瘍穿孔等。問題 3 該患者的診斷是什么？還需與哪些疾病鑒別？解說急性胰腺炎，電解質(zhì)紊亂低鉀血癥。還需與消化性潰瘍、膽石癥、急性糜爛出血性胃炎、

16、急性腸梗阻、慢性胰腺炎等疾病鑒別。問題 4 引起該疾病的原因有哪些？解說膽道疾病如膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲等。胰管阻塞如胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤引起的胰管阻塞。大量飲酒和暴飲暴食。手術(shù)和創(chuàng)傷：腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷。內(nèi)分泌和代謝障礙： 引起高血鈣的基本疾病如甲狀旁腺腫瘤、維生素 D過多。感染：如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥等。藥物：如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤等。其他：如十二指腸球后穿孔性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎。問題 5 進一步檢查措施是什么？解說血脂、 X線腹部平片、腹部超聲、 CT顯像等。問題 6 如何區(qū)別該患者疾病是輕型還是重型？學(xué)習(xí)資料整理范文范例

17、指導(dǎo)參考解說該患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛、惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱、上腹部壓痛、但無肌緊張，同時血清和尿淀粉酶顯著增高，可診斷為輕型即水腫型胰腺炎。問題 7 該病常規(guī)的治療措施有哪些？解說維持水電解質(zhì)平衡、保持血容量。減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減壓、H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥；生長抑素抑制胰酶分泌?？咕幬铮汉侠斫o予抗菌藥物。抑制胰酶活性：如加貝脂等。案例短評該病例是由于大量飲酒后出現(xiàn)的腹痛、 惡心、嘔吐等急性胰腺炎表現(xiàn)。飲酒為此次發(fā)病的主要原因， 但還要檢查血脂判斷有無高脂血癥，并進一步追查腹部彩超明確有無膽系感染及了解胰腺病變。該患者入院時存在低鉀血癥，考慮由不能進食且惡心嘔吐引

18、起，應(yīng)積極補充鉀離子。入院時有發(fā)熱、血象白細胞增高，急性胰腺炎為化學(xué)性炎癥，可引起該變化，但要警惕是否存在感染， 需隔期復(fù)查血常規(guī)，必要時可作血培養(yǎng)。對于急性胰腺炎，入院后需給予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、支持、對癥治療。(郭曉林)病例 4黏液膿血便伴腹痛學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考于××，女性， 54 歲。主訴間斷排黏液膿血便3 個月，加重伴腹痛2 天?，F(xiàn)病史 3 個月前無明顯誘因出現(xiàn)排黏液膿血便， 每日 1 次，多為糊狀，伴下腹隱痛，便后腹痛緩解，遂至××市中心醫(yī)院就診，查結(jié)腸鏡示非特異性潰瘍性直腸炎，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，給予抗炎、灌腸等治療（具體不詳

19、）后病情好轉(zhuǎn)，大便恢復(fù)正常。 2 天前無明顯誘因再次排黏液膿血便，每日 34 次，伴里急后重，并出現(xiàn)腹部隱痛，以下腹部為著， 1 天前腹痛加重，為絞痛，伴腹脹，同時出現(xiàn)間斷血便，為鮮紅色，總量約 500ml，無頭暈、心悸、出汗，無惡心、嘔吐、反酸、噯氣。既往史高血壓病 2 年，最高血壓達 170/120mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，否認糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史，否認進食不潔食物史。體格檢查 T 36.5 ， P 108 次/ 分， R 20 次/ 分， Bp 140/100mmHg。神清語明，抬入病房，輕度貧血貌，瞼結(jié)膜略蒼白，皮膚及鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴

20、結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心率108 次/ 分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹膨隆，下腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。四肢關(guān)節(jié)無紅腫。輔助檢查結(jié)腸鏡（ 2 月前）：距肛管 7cm 以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫。入院后學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考急檢：血常規(guī) WBC 16.16×109/L ，NE 91.14%，RBC 5.26× 1012/L ， HGB164g/L ；凝血常規(guī) PTA124%，F(xiàn)BG5.65g/L ；血離子鉀 3.1

21、1mmol/L ；隨機血糖 6.6mmol/L ；便常規(guī)紅細胞滿視野，隱血陽性。問題 1 該病例主要特點是什么，是如何演變的？解說該病例主要特點為：中年女性。慢性病程，發(fā)作期與緩解期交替，近期加重。以黏液膿血便、腹痛及血便為主癥。查體輕度貧血貌，腹膨隆，下腹部壓痛，腸鳴音減弱。結(jié)腸鏡示距肛管7cm以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫；血常規(guī)： WBC 16.16×109/L ，NE 91.14%；便常規(guī)：紅細胞滿視野，隱血陽性。該病例的病程演變呈發(fā)作 - 緩解 - 發(fā)作的特點?；颊?3 個月前間斷排黏液膿血便，伴下腹隱痛，便后腹痛緩解，后給予抗

22、炎、灌腸等治療（具體不詳）后大便恢復(fù)正常， 2 天前再次排黏液膿血便， 次數(shù)較前次增多，伴里急后重，并出現(xiàn)腹部隱痛，以下腹部為著，腹痛程度較前次加重， 同時出現(xiàn)間斷血便， 為鮮紅色，總量約 500ml。問題 2 該病例的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病相鑒別？解說根據(jù)病史、查體及檢查所見，初步診斷為潰瘍性結(jié)腸、直腸炎，合并下消化道出血，中毒性巨結(jié)腸，電解質(zhì)紊亂 - 低鉀血癥。診斷依據(jù)中年女性，慢性病程，發(fā)作期與緩解期交替。間斷排黏液膿血便，伴里急后重，并出現(xiàn)腹部隱痛，以下腹部為著，便后疼痛緩解，間斷鮮血便 1 天。查體：輕度貧血貌， 腹膨隆，下腹部壓痛，學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考腸鳴音

23、減弱。結(jié)腸鏡（ 2 月前）：距肛管 7cm 以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫；血離子：鉀 3.11mmol/L ；便常規(guī)：紅細胞滿視野，隱血陽性；血常規(guī)： WBC16.16×109/L ，NE91.14%。潰瘍性結(jié)腸炎須與以下疾病鑒別：慢性細菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，直腸拭子或內(nèi)鏡檢查時所取得的滲出物進行培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌。阿米巴腸炎病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸， 也可累及左側(cè)結(jié)腸， 結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行， 潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。血吸蟲病疫

24、水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒， 活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。克羅恩病腹瀉一般無肉眼血便， 結(jié)腸鏡及 X 線檢查病變主要在回腸末端和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變。大腸癌多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢?？捎|及到腫塊，結(jié)腸鏡與 X 線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。問題 3 該病的腹痛特點是什么？解說潰瘍性結(jié)腸炎患者腹痛特點：輕型患者可無腹痛或僅有腹部不適，一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛 - 便意 - 便后緩解的規(guī)律，常有里急后重，若并發(fā)中毒性學(xué)習(xí)資料整理3.11mmo

25、l/L ，考慮存在中毒范文范例指導(dǎo)參考巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。問題 4 簡述該病的臨床分型？解說按本病的病程、程度、范圍及病情進行綜合分析。臨床類型初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型：臨床上多見，發(fā)作期與緩解期交替；慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；急性暴發(fā)型：少見，急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。病情嚴重程度輕型：腹瀉每日 4 次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常。重型：腹瀉頻繁并有明顯黏液膿血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，血沉加快，血紅蛋白下降。中型：介于輕型與重型之間。病

26、變范圍可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎。分期分為活動期和緩解期。問題 5 為明確診斷，需進一步做哪些輔助檢查？能否行鋇劑灌腸， 為什么？解說首先應(yīng)反復(fù)做糞便病原體檢查， 連續(xù) 3 次糞便培養(yǎng)以除外細菌性痢疾及阿米巴痢疾。 血沉加快、 C反應(yīng)蛋白增高是活動期的標志，嚴重病例血清白蛋白下降。 應(yīng)行腹部 X 線平片檢查， 明確有無結(jié)腸擴張。最終確診有賴于結(jié)腸鏡檢查。患者目前出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，血鉀學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考性巨結(jié)腸可能， 此種情況下應(yīng)禁忌應(yīng)用鋇劑灌腸， 以免誘發(fā)或加重中毒性巨結(jié)腸。注：患者連續(xù) 3 次行便培養(yǎng)檢查，均未查出病原菌，血沉明顯加快，C反應(yīng)蛋白

27、升高明顯，白蛋白輕度降低，患者行腹平片見結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋消失?；颊邞?yīng)進一步行結(jié)腸鏡檢查明確病變，但在該病例應(yīng)暫緩進行，以防穿孔。問題 6 產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸的原因是什么？解說結(jié)腸病變廣泛、 嚴重，累及肌層及肌間神經(jīng)叢， 腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)大量氣體積聚， 引起急性結(jié)腸擴張。 常因低鉀、鋇劑灌腸及使用抗膽堿能藥物或鴉片酊而誘發(fā)。問題 7 潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥有哪些？解說中毒性巨結(jié)腸： 常因低鉀、鋇劑灌腸及使用抗膽堿能藥物或鴉片酊而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水和電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)腹部壓痛、腸鳴音消失。血常規(guī)白細胞計數(shù)顯著升高，腹平片見結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋消失。病死率可達

28、 11%50%。腸穿孔：多在中毒性巨結(jié)腸基礎(chǔ)上發(fā)生。 結(jié)腸狹窄和腸梗阻： 修復(fù)過程中大量纖維組織形成的瘢痕可引起結(jié)腸狹窄和腸梗阻，多見于結(jié)腸遠端。結(jié)腸息肉：反復(fù)腸道炎癥刺激，使腸黏膜細胞增生，形成息肉。癌變：多見于病變累及全結(jié)腸、幼年起病和病史超過 10 年者，惡性程度較高，預(yù)后較無結(jié)腸炎的癌腫患者差。問題 8 潰瘍性結(jié)腸炎的治療方案的選擇是什么？對該病例應(yīng)如何治療？學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考解說潰瘍性結(jié)腸炎的治療方案的選擇要從以下方面考慮： 根據(jù)病情分期，是急性期還是緩解期？治療要考慮病變范圍和病情的輕、 中、重。在急性發(fā)作期，一旦診斷成立，治療要盡早，藥量要給足，治療要個體化。該患者為重

29、型結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸，電解質(zhì)紊亂，病情危重，治療上應(yīng)在禁食、積極大量補液、糾正水和電解質(zhì)紊亂、靜脈營養(yǎng)、全身支持療法的基礎(chǔ)上，靜脈給予腎上腺皮質(zhì)激素，以盡快控制病情，并應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物控制繼發(fā)感染，若出現(xiàn)穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥或經(jīng)積極內(nèi)科治療2448 小時無效者，應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。注：患者經(jīng)禁食、補液、糾正水和電解質(zhì)紊亂、 抗炎、抑酸、激素（地塞米松）短期沖擊療法、營養(yǎng)、支持治療一周后，癥狀明顯緩解，大便正常，無腹痛感，查體無腹部壓痛，腸鏡示：距肛緣約 30cm以下乙狀結(jié)腸、直腸黏膜彌漫性充血水腫， 見環(huán)周連續(xù)大小不等糜爛及潰瘍，血腫，底被白苔，質(zhì)脆，接觸易出血。囑患者出院后

30、口服美沙拉嗪， 1 個月后復(fù)查。案例短評本案例意在使學(xué)生掌握重型潰瘍性結(jié)腸炎的合并中毒性巨結(jié)腸時如何進行治療，對于重癥患者，鋇劑灌腸為禁忌，結(jié)腸鏡檢查有穿孔危險，應(yīng)綜合治療待病情好轉(zhuǎn)后行檢查更為安全。(秦俊杰)病例 5黃疸、柏油樣便、譫妄張××，男性， 45 歲。學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考主訴鞏膜黃染 2 天，柏油樣便 1 天?，F(xiàn)病史家屬 2 天前發(fā)現(xiàn)患者鞏膜黃染，未介意。 1 天前患者柏油樣便一次，量約 100g，來我院門診檢查：腹部彩超示：肝硬化、脾腫大、腹水。收入住院給予止血、保肝對癥治療，未再大便。1 天后患者出現(xiàn)大汗、幻聽、幻視、譫妄。既往史飲白酒 20 年，平

31、均每日 80100g，入院后未再飲酒。未接種乙肝疫苗，兩對半提示：表面抗體、核心抗體陽性。體格檢查貧血貌，瞼結(jié)膜略蒼白，皮膚鞏膜黃染，腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，上腹部輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，雙下肢輕度可壓陷性水腫。問題 1 該患者臨床診斷可能為哪些疾??？解說上消化道出血。酒精性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期。酒精戒斷綜合癥。肝性腦病二期。問題 2 該患者大汗、幻聽、幻視、譫妄應(yīng)如何治療？解說簽署患者授權(quán)同意書。 患者目前表現(xiàn)為酒精戒斷綜合癥， 如不能及時控制癥狀，患者可能因為心衰、心律失常而死亡。而控制該癥狀的有效藥物為地西泮（安定） ，應(yīng)用地西泮

32、靜脈或肌肉注射，由小量開始逐漸增加劑量。 有報道在非肝硬化患者中， 最大劑量可用至70mg。在合并肝硬化的患者中劑量以個性化為原則，酌情掌握劑量。因不能完全除外患者存在肝性腦病的可能，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（地西泮）可加重肝性腦病， 此情況也告知家屬， 如果家屬在知情同意書上簽字同意應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥（地西泮），可應(yīng)用地西泮 1030mg分次注射。借鑒學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考臨床經(jīng)驗治療：如果患者出血量不大， 可給予稀釋后的白酒 2030ml做為試驗治療， 如癥狀改善， 證明酒精戒斷綜合癥是其癥狀的主要原因。同時給予糾正肝性腦病的藥物，如六合氨基酸、谷氨酸鈉、精氨酸、灌腸。問題 3 該患者為什么不能用肥皂水

33、灌腸？解說患者出血后腸道積血，分解產(chǎn)生氨，非離子型氨（ NH3）有毒性，且能透過血腦屏障。離子型氨（ NH4+）呈鹽類形式存在，相對無毒，不能透過血腦屏障。 NH3與 NH4+的相互轉(zhuǎn)化受 pH 梯度的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi) pH<6時，NH3從血液彌散入腸腔， 隨糞便排出； 當(dāng) pH>6時，NH3大量入血。肥皂屬堿性，如果應(yīng)用肥皂水灌腸就會引起離子型氨（ NH4+）轉(zhuǎn)化成非離子型氨（ NH3），從而加重病情。食醋水為酸性，食醋水灌腸后會使非離子型氨（ NH3）轉(zhuǎn)化成離子型氨（ NH4+），從而減少氨的吸收。問題 4 該病的出血原因可能有哪些？還應(yīng)做什么檢查？解說上消化道出血常見的原因有：

34、 急性胃黏膜病變； 消化性潰瘍；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血； 胃癌可能性極小。 待胃鏡檢查以明確出血原因。問題 5 化驗結(jié)果回報： 總膽紅素 96mol/L 、間接膽紅素 60mol/L ，請分析黃疸病因？該患者是否是溶血性黃疸？解說黃疸病因有：酒精、乙肝病毒引起的肝細胞變性壞死，存在肝細胞性黃疸同時也存在溶血性黃疸。關(guān)于溶血性黃疸發(fā)生的機制是 : 患者有長期飲酒史，酒精代謝可導(dǎo)致學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考血脂增高，紅細胞膜上的磷脂增加，其形態(tài)和質(zhì)量發(fā)生變化，經(jīng)過腫大的脾臟時紅細胞被破壞，出現(xiàn)溶血性黃疸。問題 6 患者住院期間食用黃瓜、蘋果后突然出現(xiàn)噴射性嘔吐新鮮血，除靜脈用藥以外還有何

35、種治療方式？解說三腔兩囊管壓迫治療；內(nèi)鏡下治療；外科手術(shù)治療。案例短評本病例后期出血的原因是由于食用過硬食物導(dǎo)致食管曲張靜脈破裂出血，故應(yīng)避免食用過硬食物，應(yīng)提前告知病人及其家屬。其次戒酒綜合癥和肝性腦病并存，鑒別以何為主， 對于應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物至關(guān)重要，如果患者酒精性肝硬化已經(jīng)形成，且近期無飲酒，首先應(yīng)考慮肝性腦病，故應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑。(王英凱)病例 6上腹部疼痛，黑便，嘔血張××，男性， 35 歲。主訴上腹部疼痛3 年，黑便 5 天，嘔血 2 天。現(xiàn)病史近 3 年來常有上腹部疼痛，為燒灼樣痛，無放散，多于餐前出現(xiàn)，進食后可緩解，偶有夜間痛醒，有反酸、噯氣，未系統(tǒng)診治。5天前排黑

36、便，呈間斷性，不成形，每次量不多，未在意，2 天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣物，混有胃內(nèi)容物，量共約 200ml，無頭暈、心悸，今日再次出現(xiàn)嘔咖啡渣樣物，量約100ml，無頭暈、乏力、心悸，為明確診治入我院。學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考既往史無肝炎病史。體格檢查 T 36.7 ， R 20 次/ 分， P 96 次/ 分， Bp 115/75mmHg。神志清楚，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及音，心率 96 次/ 分，律整，未聞及雜音，腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音 3

37、次/ 分，雙下肢無浮腫。問題 1 該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：青年男性；病程長；上腹部燒灼樣疼痛，以餐前為主，進食可緩解，有夜間痛；間斷嘔血、黑便，嘔吐物為咖啡渣樣物。問題 2 為明確診斷還應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應(yīng)追問的病史：上腹部疼痛有無節(jié)律性；有無季節(jié)性；有無 NSAID類藥物服用史； 嘔血前腹痛有無加劇。 經(jīng)追問病史得知該患上腹部疼痛多在餐后 3 小時開始出現(xiàn)， 每年秋季復(fù)發(fā)， 每次持續(xù)約12 周，自服法莫替丁后可緩解。嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。無 NSAID類藥物服用史。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、肝炎病毒標志物、腎功能、血離子、胃鏡、 腹

38、部超聲等。結(jié)果如下：血常規(guī)： WBC8.5 ×109/L ， NE 0.71，HGB 96g/L，MCV 76.5fl ，MCH 25.2pg，MCHC300.6g/L ，PLT 260×109/L ，便隱血試驗（ +），肝功能正常，腎功能、血離子及尿常規(guī)正常，HBsAg（ - ），胃鏡示十二指腸球部可見一橢圓形潰瘍，直徑約1.0 ×1.5cm，邊緣光整，底部充滿白色滲出物，周學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考圍黏膜充血、水腫， Hp 試驗陽性。腹部超聲：肝、膽、脾、胰未見異常。問題 3 結(jié)合該患者病史特點， 上消化道出血的病因考慮是什么？其診斷依據(jù)是什么？上消化道出血

39、還有哪些常見病因，應(yīng)如何鑒別？解說該患者上消化道出血原因為十二指腸球部潰瘍， 其依據(jù)：上腹部疼痛病史長，疼痛有季節(jié)性及規(guī)律性，即每年秋季發(fā)作，餐后 3 小時出現(xiàn)，有夜間痛；伴反酸、噯氣等胃酸過多癥狀，口服抑酸劑可緩解；有上消化道出血并發(fā)癥，表現(xiàn)為間斷黑便及嘔咖啡樣物；胃鏡示十二指腸球部潰瘍，邊緣光整，周圍黏膜充血、水腫，診斷明確，為潰瘍活動期；有幽門螺桿菌感染；嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。除消化性潰瘍外，上消化道出血常見病因如下：肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血本病往往有慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸蟲病等，臨床上有腹脹、乏力、食欲減退等非特異癥狀，肝功能失代償期伴有出血傾向、貧

40、血、內(nèi)分泌紊亂等肝功能減退表現(xiàn)， 以及門脈高壓體征， 如脾腫大、側(cè)支循環(huán)形成、腹水等，實驗室檢查肝功能異常，腹部超聲有肝硬化征象。本病出血一般較迅猛，表現(xiàn)為嘔新鮮血，量較多，可伴有黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病， 值得注意的是肝硬化患者合并消化性潰瘍的比率也很高（ 40 70），肝硬化患者的上消化道出血大約1/3 是潰瘍所致。急性胃黏膜病變本病起病急，突然出現(xiàn)嘔血，往往有誘因，如情緒學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考激動、大量飲酒、服用 NSAID類藥物、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生出血。胃癌潰瘍型癌可有出血， 多發(fā)生于老年人， 可有上腹部疼痛， 納差，體重減輕等癥狀，胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢可明

41、確診斷。問題 4 上消化道出血患者胃鏡檢查時機以多長時間為宜？解說多主張在出血后 24 48 小時內(nèi)進行，一般認為這可大大提高出血病因診斷的準確性， 因為有些病變?nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡， 有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒有猿鲅蚪诔鲅陂g才易于發(fā)現(xiàn)，對同時存在 2 個或多個病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治療。問題 5 該患者貧血的原因有哪些？解說可從以下幾方面考慮： 鐵的吸收部位主要在十二指腸及空腸的上段，十二指腸潰瘍可影響鐵的吸收。 H2 受體拮抗劑等藥物影響鐵的吸收，該患者上腹部疼痛時間斷口

42、服法莫替丁， 不除外藥物因素。潰瘍合并上消化道出血， 慢性失血導(dǎo)致貧血， 但該患者出血病史較短，出血量不大， 對血液系統(tǒng)可能影響較小不除外黑便未及時發(fā)現(xiàn)的可能。問題 6 本例內(nèi)科治療措施有哪些？解說本例為十二指腸球部潰瘍合并上消化道出血、幽門螺桿菌感染，在控制出血的同時給予促進潰瘍愈合、根除幽門螺桿菌治療。抑制胃酸分泌藥十二指腸潰瘍多伴有胃酸分泌增多， 潰瘍的愈合與學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考抑酸治療強度和時間成正比， 抑酸藥物除有抑制胃酸分泌、 減少對黏膜的侵襲作用外， 還起到間接止血作用， 因血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在 pH6.0 時才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在 p

43、H5.0 的胃液中會迅速被消化，因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi) pH值具有止血作用。抑酸藥首選 PPI（質(zhì)子泵抑制劑），因為本藥既有抑酸、止血作用，也可用于殺滅幽門螺桿菌，有上消化道出血時 40mg每 12 小時 1 次靜點或靜注， 待出血穩(wěn)定后可改為口服，40mg每日 1 次，連用 46 周。保護胃黏膜治療可選用膠體鉍或硫糖鋁等，促進潰瘍愈合。根除幽門螺桿菌治療對幽門螺桿菌引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進潰瘍愈合， 而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)， 從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予以根除幽門螺桿菌治療。質(zhì)子泵抑制劑噢美拉唑加

44、2 種抗生素，如克拉霉素 0.5g ，每日 2 次口服，替硝唑 0.5g ，每日 2 次口服，連服 1 周。案例短評這是一個典型的非靜脈曲張性出血病例。通過本病例可以掌握上消化道出血的診斷流程。根據(jù)黑便、嘔血并含胃內(nèi)容物可判定為消化道出血。通過黑便、嘔血的量以及不伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)和生命體征及相關(guān)指標等可以判定出血的危險程度為輕度， （具體可參見 Rockall 危險度評分），不必接受重癥監(jiān)護治療且預(yù)后較好。根據(jù)出血的特點考慮為上消化道出血。學(xué)習(xí)資料整理范文范例指導(dǎo)參考結(jié)合病史，體征認為出血屬于非靜脈曲張性出血。通過胃鏡檢查和HP檢測明確了出血病因。值得注意的是： 臨床上一部分消化性潰瘍患

45、者并無典型癥狀，而是以消化道出血這一并發(fā)癥而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是肝硬化合并消化性潰瘍的患者，當(dāng)出血量較大、速度較快時使出血性質(zhì)難以鑒別，這就要求應(yīng)早期進行內(nèi)鏡檢查以明確病因，更好地指導(dǎo)治療。(唐彤宇)病例 7腹脹，黑便，嘔血范××，男性， 51 歲。主訴腹脹、乏力1 年，加重伴黑便2 天，嘔血 5 小時。現(xiàn)病史患者 1 年前無誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，伴厭油食，無腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超診斷為“肝硬化” ，給予保肝對癥治療好轉(zhuǎn)。 2 天前無誘因出現(xiàn)腹痛，后出現(xiàn)黑便，量約 500g，5 小時前出現(xiàn)嘔吐，暗紅色液體，共 5 次，共約 1000ml，伴頭暈、出汗、心慌。為求診治來我院。既往史及家族史母親及哥哥均為乙肝患者，幼年患“黃疸性肝炎” ，飲酒 20 年，每天約 100g，否認糖尿病、高血壓病史及家族史，否認結(jié)核病史，無藥物過敏史。體格檢查 T 37.5 ， P 100 次/ 分， R 20 次/ 分， Bp 90/50mmHg。意識清，慢性病容，面色晦暗，