急性心力衰竭病人的護(hù)理查房

1、急性心力衰竭病人急性心力衰竭病人的護(hù)理查房的護(hù)理查房定義n定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。疾病分級(jí)疾病分級(jí)n急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級(jí)： nI級(jí)：無(wú)急性心力衰竭；體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)無(wú)癥狀 。n級(jí)：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見(jiàn)肺淤血；體力活動(dòng)不受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。 n級(jí)：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動(dòng)明顯受限，體力活動(dòng)不受限制

2、，輕度日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。 n級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。 病理生理n勞力性呼吸困難n夜間陣發(fā)性呼吸困難n端坐呼吸n急性肺水腫左心衰竭的表現(xiàn)n肺循環(huán)瘀血的癥狀n主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘n咳嗽、咳痰和咯血：n心排血量降低的癥狀n如疲乏無(wú)力、如疲乏無(wú)力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等n體征n（1）原發(fā)病的體征；（2）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。輔助檢查及診斷依據(jù)n動(dòng)脈血?dú)夥治?:早期氧分壓輕度下降或正 常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，

3、二氧化碳分壓增高n胸部 X 線片: 可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門(mén)陰影呈蝴蝶 n血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫n 血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP 100pg /ml，為非心源性呼吸困難，BNP 水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常 .大于 400pg /ml 可確診為心力衰竭BNPnB型尿鈉肽(BNP) nBNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。 n年齡70歲BNP 125pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測(cè)值大90%，年齡75歲， BNP 450pg/ml提

4、示患者患心力衰竭的可能性預(yù)測(cè)值大95%治療原則積極治療原發(fā)病n穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等n緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等并發(fā)癥n可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。 n1、心源性休克 急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒(méi)有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克 n2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來(lái)不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能

5、進(jìn)一步惡化。 n3、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝代謝性酸中毒性酸中毒。預(yù)防n 1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng)；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 n2.迅速糾正心律失常 ：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過(guò)緩、過(guò)速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。 n3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 n4.治療貧血并消除出血原因。 n5.避免輸液過(guò)多、過(guò)快。 n

6、6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。 n7.其他 避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)。 n 8.過(guò)度肥胖者應(yīng)控制飲食。經(jīng)常鍛煉身體。 病例分析n 李云農(nóng) 男 77歲n 主訴：反復(fù)心悸、氣促半年，再發(fā)主訴：反復(fù)心悸、氣促半年，再發(fā)1 1天天n 入院時(shí)間：20162016年年8 8月月1212日日1818時(shí)時(shí)1414分分n 現(xiàn)病史：入院前半年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸現(xiàn)病史：入院前半年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸 、氣促呼吸困難，伴出汗、呼吸困難，需端坐呼吸，伴、氣促呼吸困難，伴出汗、呼吸困難，需端坐呼吸，伴 胸悶及心前區(qū)壓榨感，就診于胸悶及心前區(qū)壓榨感，就診于ICUICU，考慮，考慮“急性左心衰急性左心衰”，

7、入院前，入院前1 1天，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、天，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息、自訴痰不易咳出，患者與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液，再次突發(fā)心悸自訴痰不易咳出，患者與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液，再次突發(fā)心悸，氣促、呼吸困難，端坐呼吸，伴胸悶不適，大汗淋漓，氣促、呼吸困難，端坐呼吸，伴胸悶不適，大汗淋漓，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，自訴痰不易咳出，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，自訴痰不易咳出，就診于我院急診，以就診于我院急診，以“急性左心衰、肺部感染急性左心衰、肺部感染”收入我收入我科?？?。病例病例分析分析n 既往史：既往體質(zhì)一般，高血壓 病史1年，血壓最高180/100mmHg,/100mmHg,具具 體服藥

8、體服藥情況不詳，未檢測(cè)血壓。有情況不詳，未檢測(cè)血壓。有 慢性胃炎史。慢性胃炎史。n 查體：T：36.236.2，P P：7979次次/ /分，分，R R：3434次次/ /分分BP120/99mmHgBP120/99mmHg。體型消瘦，口唇。體型消瘦，口唇發(fā)紺，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙側(cè)肺部呼發(fā)紺，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙側(cè)肺部呼吸急促，雙肺呼吸音粗，聞及散在中粗濕吸急促，雙肺呼吸音粗，聞及散在中粗濕啰音，心界擴(kuò)大，雙下肢輕度水腫。啰音，心界擴(kuò)大，雙下肢輕度水腫。病例分析病例分析n輔助檢查：心電圖示竇性心律，PTFv1值異常，ST-T改變。腦利鈉肽13806.00pg/ml，降鈣素原0.063ng

9、/ml，鉀3.05mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞10.64 109/L，中性粒細(xì)胞百分比95.4%，血?dú)夥治觯篜H(校正值）7.533，PH值（測(cè)定值）7.525。腎功能、凝血功能正常。n入院診斷：急性左心功能衰竭；原發(fā)性高血壓（入院診斷：急性左心功能衰竭；原發(fā)性高血壓（1 1級(jí)級(jí) 極高危組）高血壓心臟?。环尾扛腥?。極高危組）高血壓心臟?。环尾扛腥?。病例分析病例分析病例分析病例分析n 入院治療：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)， 級(jí)護(hù)理，病危級(jí)護(hù)理，病危陪留，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，靜推托拉塞米陪留，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，靜推托拉塞米20mg20mg利利尿，減輕心臟負(fù)荷、硝普鈉泵入擴(kuò)血管、降壓，二尿，減輕心臟負(fù)荷、硝普鈉

10、泵入擴(kuò)血管、降壓，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mg ivgtt qd40mg ivgtt qd營(yíng)養(yǎng)心肌，呋塞米營(yíng)養(yǎng)心肌，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，氨溴索祛痰，霧化止咳祛痰，纈沙、螺內(nèi)酯利尿，氨溴索祛痰，霧化止咳祛痰，纈沙坦坦80mg qd80mg qd延緩心室重構(gòu)，肝腎功、心肌損傷標(biāo)志延緩心室重構(gòu)，肝腎功、心肌損傷標(biāo)志物物BNPBNP、PCTPCT、痰培養(yǎng)，完善胸部、痰培養(yǎng)，完善胸部CTCT、腹部彩超、泌、腹部彩超、泌尿及腎上腺彩超、心臟彩超等檢查。密切觀察病情尿及腎上腺彩超、心臟彩超等檢查。密切觀察病情變化。變化。n氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān)n體液過(guò)多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)

11、n恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān)n活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)n潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)n病人呼吸困難減輕；病人無(wú)缺氧的表現(xiàn)n病人保持體液的平衡；病人能說(shuō)出限鈉的重要性n病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常n焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療n病人無(wú)洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制護(hù)理措施n1體位 ：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢 n2給氧 ：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出現(xiàn)肺水腫使氧氣通過(guò)20%30%酒精濕化瓶，使肺泡內(nèi)的氣體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。n3.建立靜脈通道： 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張劑。

12、做好24h出入量記錄。 合理安排輸液量，控制輸液速度。n4心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征變化，心率、心律有變化做好心電除顫的準(zhǔn)備。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。n5 心理護(hù)理：穩(wěn)定患者情緒，大多數(shù)患者有恐懼心理及瀕死感。再加上陌生的環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員緊張的搶救場(chǎng)面，更加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀況加重。針對(duì)他們不同心理狀態(tài)，我們要進(jìn)行耐心解釋，給予心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人的不良心態(tài)，講解心理對(duì)疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的病情，并積極配合治療。n6 飲食護(hù)理：給于低熱量、高維生素、低蛋白、低鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。護(hù)理措施護(hù)理措施治療配合-使用洋地黃制劑的護(hù)

13、理n1）洋地黃用量個(gè)體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對(duì)洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。n2）注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。n3）必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。n4）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，教會(huì)病人服地高辛?xí)r應(yīng)自測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師，用毛花甙丙或毒毛花甙K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。5）密切觀察洋地黃毒性反應(yīng)：n心臟n胃腸道反應(yīng)n神經(jīng)系統(tǒng)6） 洋地黃中毒的處理：n停用洋地黃；n補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；n糾正心律失常。n飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過(guò)飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分增加循環(huán)血量心臟負(fù)擔(dān)。服用利尿劑尿量多時(shí)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。n 休息、活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)， 避免長(zhǎng)期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。n 繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因：（90）n1、 感染n2、 心律失常：心率150/分、或40/分、頻繁的早搏及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯心輸出量降低誘發(fā)心力衰竭n3、 心臟負(fù)擔(dān)加重：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、攝鹽、水過(guò)多。健康指導(dǎo)n4、 妊娠和分娩n5、 合并甲亢、貧血、水電解質(zhì)紊亂n6、 藥物抑制心