醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作管理手

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊 （ 填寫示范 ）記 錄 科 室： 記 錄 年 度： 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)手冊說明1. 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2011 版）的相關(guān)要求，特制定 本手冊。2. 本手冊主要用于記錄本科室（病區(qū)）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工 作情況等。3. 本手冊要求登記的各項(xiàng)工作均已納入質(zhì)控檢查內(nèi)容，各科室（病 區(qū)）應(yīng)按要求認(rèn)真開展各項(xiàng)工作并如實(shí)及時(shí)記載。4. 醫(yī)院將對本手冊登記的各項(xiàng)工作及其記錄情況進(jìn)行定期檢查和不 定期的抽查。5. 本手冊采用活頁設(shè)計(jì)，各單張按需添加。本手冊需每年換本，應(yīng) 及時(shí)將舊手冊裝訂好，并設(shè)立手冊的保管和登記制度，及時(shí)領(lǐng)取 或裝訂新手冊，并要求在接受醫(yī)院質(zhì)量檢

2、查時(shí)能及時(shí)提供。6. 敬請各職能部門和業(yè)務(wù)科室及時(shí)向質(zhì)量控制科（電話）提出修改 意見或建議，我科將適時(shí)進(jìn)行調(diào)整并在適當(dāng)時(shí)機(jī)推出該手冊的修 訂版。目錄序號內(nèi)容一科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)與名單二醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)三醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄（一）科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（三）重點(diǎn)病種 / 重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)（四）主管部門反饋意見登記表四科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)本科 室質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。2、根據(jù)醫(yī)院工作總體要求和安排，制定本科室質(zhì)量管理計(jì)劃、年 度目標(biāo)和工作制度

3、，并組織實(shí)施和落實(shí)。3、具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗 位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，落實(shí)全面 質(zhì)量管理與改進(jìn)制度。4、圍繞本科室病種特點(diǎn)和質(zhì)量管理上存在的問題，定期進(jìn)行分析 影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù) /介入治療等）計(jì)劃 / 方 案執(zhí)行和圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，進(jìn)行管理與評價(jià)， 制定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的意見，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和流程。5、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求和安排，對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期 檢查，督促本科室人員認(rèn)真執(zhí)行診療、技術(shù)操作規(guī)范及各項(xiàng)醫(yī) 療核心制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，并定期召開會議，提出改進(jìn) 措施，做到有計(jì)劃、有記錄、有成效。6、根據(jù)衛(wèi)

4、生行政部門及醫(yī)院質(zhì)量檢查安排，配合派人參與檢查及 做好各項(xiàng)檢查的接待及準(zhǔn)備工作。7、按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞 和漏報(bào)，對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行原因分析、 提出持續(xù)改進(jìn)意見。8、對科內(nèi)醫(yī)療缺陷、差錯事故進(jìn)行討論、定性并提出處理意見。9、對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，能夠運(yùn)用質(zhì)量 管理工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并且有案例分析說明。10、負(fù)責(zé)檢查科室運(yùn)行病歷及歸檔病歷質(zhì)量，對職能部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋信息及時(shí)作出改進(jìn)措施。科室質(zhì)量與安全管理小組名單具體人數(shù)科室自定，可以增減，但必須有科主任和護(hù)長）姓名職務(wù)職稱責(zé)任分配張某某科主任總體部署和審核陳某某科

5、護(hù)士長護(hù)理質(zhì)控李某某醫(yī)療副主任組織各項(xiàng)質(zhì)控活動王某某質(zhì)控員落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)控活動何某某協(xié)助區(qū)長完成各項(xiàng)質(zhì)控活動科室質(zhì)量與安全管理小組人員變更情況姓名職務(wù)職稱變更時(shí)間原成員現(xiàn)成員王某某楊某某區(qū)長副教授2013年3月 25日醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)填寫要求本記錄內(nèi)容要求各科室在每年度第一季度內(nèi)完成， 具體計(jì)劃內(nèi)容 參照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2011 版）第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管 理與持續(xù)改進(jìn)” 的要求和科室醫(yī)療特點(diǎn)， 制定與本科室相關(guān)的醫(yī)療質(zhì) 量和安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)。每年度 1 月制定）醫(yī)療質(zhì)量安全管理年度計(jì)劃與目標(biāo)（示范）某 科室 填寫時(shí)間 2013 年 1 月

6、 3 日為落實(shí)醫(yī)療核心制度， 確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、 保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療 指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：科主任、 護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作， 落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。 每月召開質(zhì)量管理委員會 會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范 管理、 規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平， 促進(jìn)科室 持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成（ 具體根據(jù)各科室的指標(biāo) ）1、病床使用率 99%2、平均住院日 9 天3、入院三日確診率 90%4、入出院診斷符合率 95%5、住院

7、危重病人搶救成功率 85%6、手術(shù)前后診斷符合率 90%7、臨床與病理診斷符合率 90%8、三基考核合格率 100%（ 80/100 分）9、門診病歷書寫合格率 90%（ 90/100 分以上）10、甲級病案率 90%，無丙級病歷11、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率 90%12、急救儀器，藥物完好率 100%13、抗菌素使用范圍 <60%， DDD<40%送, 檢率 >80%,抗菌素限制使用率 <50%三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控 員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)

8、真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí) 行三級查房制度，入院 48 小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師 查房， 病重自動出院請上級查房， 重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。 加強(qiáng)知情談話制度 管理，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話； 嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析， 整改，持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì) 控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)

9、量檢查， 培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識， 加深檢查 者的感性認(rèn)知， 將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)， 避免同樣錯誤發(fā)生， 使被檢查者引起重視， 在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查， 檢查存在問題及乙級、 丙級病歷上 報(bào)質(zhì)量控制科。 相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果， 如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一 定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率， 達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3、每月檢查重點(diǎn)安排如下：1 月份：部署和制定年度醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃。2 月份：“危急值”報(bào)

10、告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，3 月份：對住院 >30 天的患者，重點(diǎn)大查房，核查有無評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的 各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。4 月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面；輸 血前簽署患方輸血同意書； 合理用血， 輸血前后的病程分析記錄。 檢查第一季度的各種討論 病歷（疑難、死亡討論記錄） 。5 月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等6 月份：落實(shí)術(shù)前病情評估制度與手術(shù)討論制度：在手術(shù)前完成病史、體格檢查、影像 與實(shí)驗(yàn)室資料等的評估?；颊呤中g(shù)前病情的評估的重點(diǎn)范

11、圍。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。手術(shù)前準(zhǔn)備。 臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式。檢查病歷記錄情況。對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7 月份：臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況。8 月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。9 月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并 合理用藥、 處置等。 加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。 重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。 疑難病歷、 死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。10 月份：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。11 月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等12 月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、

12、定期召開質(zhì)管小組會議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查 及時(shí)反饋書寫醫(yī)師， 每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長， 并在每季召開質(zhì)量管理委 員會會議反饋， 在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論， 提出整改方案， 以持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1. 本部分適用于科室質(zhì)量與安全管理小組對科室質(zhì)量與安全工作檢 查的記錄。2. 科室質(zhì)量與安全管理小組每月必須組織 1 次以上自查和討論活 動。3. 科室自查與討論內(nèi)容詳見 表一科室自查與討論項(xiàng)目表 ，科室需 定期對自查內(nèi)容進(jìn)行檢查，對存在問題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn) 措施，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)效果的評價(jià)

13、，最后將討論內(nèi)容記錄在 表二 科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表 中。4. 表一中的項(xiàng)目主要參考三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2011 版）的相關(guān)任務(wù)，如有未列入的項(xiàng)目，科室認(rèn)為需要整改的，請 自行添加。5. 科室根據(jù)自查和討論內(nèi)容的多少填寫 表二科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改 進(jìn)記錄表，原則上 “自查與討論項(xiàng)目” 只填寫 12 個(gè)項(xiàng)目。6. 科室將（每月 / 季度 / 年）表三科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) 、表四 重點(diǎn)病種監(jiān)測指標(biāo) 附于每月自查與討論后， 科室可根據(jù)每月 / 季度/ 年指標(biāo)情況進(jìn)行討論分析。7. 本記錄表可由科室自行補(bǔ)充續(xù)頁，但要求及時(shí)放回活頁夾中表一 科室自查與討論項(xiàng)目表序號主要自查項(xiàng)目1臨床科室

14、病案質(zhì)量自查病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施情況對患者病情評估制度落實(shí)情況 術(shù)后患者管理相關(guān)制度落實(shí)情況 科室對檢查適宜性的定期自查2術(shù)前討論制度落實(shí)情況的自查 （ 級以上手術(shù)， 級手術(shù)由科室自行討論是否需要術(shù)前討論 ）3手術(shù)治療計(jì)劃落實(shí)情況4知情同意書落實(shí)情況5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范落實(shí)情況（ 腎內(nèi)科從 13 年下半年開始）6手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查7醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理的自查8相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南的自查9臨床路徑與單病種質(zhì)量管理（填入臨床路徑 / 單病種專項(xiàng)工作手冊）10住院時(shí)間超過 30天患者管理（ 14年 1月開始）11非計(jì)劃再次手術(shù)患

15、者管理（ 15 年 1 月開始）12危急值管理（ 15年 1 月開始）13輸血與合理用血管理14平均住院日管理注：以上未注明時(shí)間均從 2013 年開始，自查頻次為： 2013年半年一次， 2014 年、 2015年每季度一次表二 科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表（示范）科室××科室 討論時(shí)間 2013 年 4 月 13 日自查與討論項(xiàng)目住院超過 30 天患者的管理與評價(jià)存在問 題第一季度本病區(qū)住院超過 30天的患者有××例， 科室平均住院日×天， 較上年同 期延長天。原因分 析長住院的主要原因：1、×例患者為病情所需，不存在過度醫(yī)療和服務(wù)流

16、程不合理2、×例患者主要是由于預(yù)約時(shí)間和出報(bào)告時(shí)間延長、手術(shù)等候時(shí)間延長所致。 3、×例患者是由于非預(yù)期因素，如手術(shù)后××并發(fā)癥。4、×例患者是由于存在醫(yī)療糾紛。改進(jìn)措 施1、術(shù)前檢查盡量在門診實(shí)施。2、通過多種手段減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，如改進(jìn)手術(shù)方式、術(shù)后密切觀察病情、 及時(shí)處理各種并發(fā)癥等。3、切實(shí)履行知情告知制度、 有效溝通制度及各類醫(yī)療核心制度， 防范醫(yī)療糾紛與 差錯的發(fā)生。持續(xù)改 進(jìn)成效部分手術(shù)術(shù)前檢查在門診實(shí)施；手術(shù)并發(fā)癥減少；近期無醫(yī)療糾紛出現(xiàn)等。（可兩周后再評價(jià)，并寫上評價(jià)時(shí)間。 ）簽名記錄人簽名：××

17、15;2013 年 4 月 13 日科主任簽名：×××2013 年 4 月 13 日表三 6 月 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) （非手術(shù)科室）項(xiàng)目科室目標(biāo)值月完成情況與同期相比趨勢床位使用率85%-93%平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)門診與出院診斷符合率95%危重病人搶救成功率80%住院時(shí)間超過 30 天患者的管理與評價(jià)100%法定傳染病報(bào)告率100%運(yùn)行病歷質(zhì)控病歷評分標(biāo)準(zhǔn) 90 分（標(biāo)準(zhǔn) 100 分）出院病歷甲級率90%醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)不低于 10 件/100 張 床/ 全院/年臨床路徑管理病種入組率（進(jìn)入臨床路徑比例）50%臨床路徑管理病種完成率70%單病種質(zhì)控網(wǎng)

18、絡(luò)上報(bào)例數(shù)及完成率完成率 100%醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率同比上升或合理醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%注：由院感、病案室、統(tǒng)計(jì)室、質(zhì)控科出的數(shù)據(jù)，請到相應(yīng)科室索取表三 6 月 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) （手術(shù)科室）項(xiàng)目科室目標(biāo)值月完成情況與同期相比趨勢床位使用率85%-93%平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)門診與出院診斷符合率95%臨床與病理診斷符合率90%非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)擇期手術(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)危重病人搶救成功率80%住院時(shí)間超過 30 天患者的管理與評價(jià)100%法定傳染病報(bào)告率100%清潔手術(shù)切口甲級愈合率97%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3 天運(yùn)行病歷質(zhì)控病歷評分標(biāo)準(zhǔn) 90 分（

19、標(biāo)準(zhǔn) 100 分）出院病歷甲級率90%醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)不低于 10 件 /100 張床/ 全院/ 年I 類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率全院 30%臨床路徑管理病種入組率 （進(jìn)入臨床路徑比例）50%臨床路徑管理病種完成率70%單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報(bào)例數(shù)及完成率完成率 100%醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率同比上升或合理醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%注：由院感、病案室、統(tǒng)計(jì)室、質(zhì)控科出的數(shù)據(jù)，請到相應(yīng)科室索取表四 重點(diǎn)病種 / 重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo) （非手術(shù)科室可刪去重點(diǎn)手術(shù)）序號重點(diǎn)病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率15 日內(nèi)再住 院例數(shù)15 日內(nèi)再 住院率31日內(nèi)再住 院例數(shù)31日內(nèi)再住

20、院 率平均住院日平均住院費(fèi) 用（元）1充血性心力衰竭2腦出血和腦死亡3消化道出血4-56789序號重點(diǎn)手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)死亡率術(shù)后非預(yù)期 再手術(shù)例數(shù)術(shù)后非預(yù) 期再手術(shù) 率平均住院日平均住院費(fèi)用1椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)2胰腺切除術(shù)3食管切除術(shù)456醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄主管部門反饋意見登記表填寫要求1. 科室需對主管部門下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通知中有關(guān)醫(yī)療 質(zhì)量存在的問題進(jìn)行討論、分析原因、提出改進(jìn)措施并進(jìn)行持續(xù) 改進(jìn)，并將完成情況登記在 表五主管部門反饋意見登記表 中2. 主管部門需定期對該登記表進(jìn)行結(jié)果追蹤并記錄。3. 本記錄表可由科室自行補(bǔ)充續(xù)頁，但要求及時(shí)放回活頁夾中。表五 主管部門反饋意見登記表（示范）以 下 內(nèi) 容 由 科 室 填 寫以下內(nèi)容由主管部門填寫檢查時(shí) 間檢查 部門反饋表 編號檢查 內(nèi)容主要存在問題是否完成 整改整改完 成時(shí)間科主任 簽名結(jié)果追蹤檢查人 簽名追蹤 時(shí)間是否2013-321質(zhì)量 控制 科抗菌素2013001抗菌藥物合理應(yīng) 用檢查違反分級管理規(guī)定越級使用抗菌藥物2013-328×××已整改×××2013年4 月 16 日科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)記錄填寫要求1. 科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)每月不少于 1 次，內(nèi)容自