急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀課件

1、急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀1中國重癥肌無力診斷和治療專家共識中國重癥肌無力診斷和治療專家共識解讀解讀急診急診ICU急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀2概述v乙酰膽堿受體抗體乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導、細胞免疫依賴、介導、細胞免疫依賴、補體參與，主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽補體參與，主要累及神經肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。堿受體的獲得性自身免疫性疾病。 v發(fā)病機制自身免疫v病變部位神經肌肉接頭急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀3急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀4概述病因病因v自身免疫自身免疫v被動

2、免疫（暫時性新生兒重癥肌無力）被動免疫（暫時性新生兒重癥肌無力）v遺傳性（先天性肌無力綜合征）遺傳性（先天性肌無力綜合征）v藥源性（藥源性（D-D-青霉胺等）青霉胺等）急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀5概述v平均發(fā)病率約為平均發(fā)病率約為7.40/7.40/百萬人百萬人/ /年年 （女性（女性7.147.14，男性，男性7.667.66）v患病率約為患病率約為1/5,0001/5,000。 急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀6概述v4040歲之前，女性發(fā)病高于男性（男歲之前，女性發(fā)病高于男性（男: :女為女為3:73:7）v40-5040-50歲之間男女發(fā)病率相當歲之間

3、男女發(fā)病率相當v5050歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男: :女女為為3:23:2） 急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀7臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v某些特定的某些特定的橫紋肌橫紋肌群表現(xiàn)出具有群表現(xiàn)出具有波波動性和易動性和易疲勞性的肌無力癥狀疲勞性的肌無力癥狀v晨輕暮重，持續(xù)活動后加重、休息后可緩解晨輕暮重，持續(xù)活動后加重、休息后可緩解v隨隨 波波 逐逐 流流急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀8臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v隨隨 波波 逐逐 流流v隨可累及全身隨意運動?。ü趋兰。?，眼外肌最易受累v波癥狀波動，晨輕暮重，疲勞后加

4、重v逐可從一組肌肉無力開始，在一至數(shù)年內逐步累及其他肌群v流不同肌群可輪流受累，譬如交替性眼瞼下垂急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀9臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復視是最為常見的首發(fā)癥狀，瞳孔大小正常v面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容v咀嚼肌受累可致咀嚼困難v咽喉肌受累出現(xiàn)構音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等v頸部肌肉受累以屈肌為著，出現(xiàn)抬頭、轉頸無力。v肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀，以近端為著v呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺等急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀10少見的癥狀、體征少見的癥

5、狀、體征v1962年Bcumer等發(fā)現(xiàn)MG患者血清中存在抗心肌抗體v伴心肌損害者都是病情較重的患者v一般無心臟不適的癥狀，隨MG癥狀的好轉而心臟損害的表現(xiàn)好轉v有心跳驟停而猝死的病例vMG的心臟損害主要表現(xiàn) 心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩，竇速、房早、室早、不完全性右束支傳導阻滯等，可見左心室肥厚、心房肥大， T波低平、倒置、ST段壓低或抬高等 心肌酶譜增高，主要為天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀11少見的癥狀、體征少見的癥狀、體征 vMG患者患者腦電圖異常腦電圖異常v1-2%患者有錐體束征患者有錐體束征v認知功能和記憶功能

6、損害者甚至可高達認知功能和記憶功能損害者甚至可高達70%v可有視、聽、可有視、聽、 體感誘發(fā)電位不同程度異常，體感誘發(fā)電位不同程度異常，以視覺誘發(fā)電位的異常率最高以視覺誘發(fā)電位的異常率最高(達達68% ) v表明表明MG患者可患者可伴有中樞神經系統(tǒng)損害伴有中樞神經系統(tǒng)損害急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀12少見的癥狀、體征少見的癥狀、體征v波動性視物模糊、瞳孔一側或雙側擴大波動性視物模糊、瞳孔一側或雙側擴大v以吞咽困難為唯一癥狀以吞咽困難為唯一癥狀v味覺減退味覺減退v伴尿潴留伴尿潴留v伴周圍神經病變伴周圍神經病變v伴手足血管舒縮功能和皮膚營養(yǎng)障礙伴手足血管舒縮功能和皮膚營養(yǎng)障礙v

7、伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定v伴耳鳴和聽力下降伴耳鳴和聽力下降急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀13臨床表現(xiàn)和分類改良改良OssermanOsserman分型分型vI I（單純眼肌型）：（單純眼肌型）：15-20%15-20%，僅眼外肌受累，上瞼下垂和復，僅眼外肌受累，上瞼下垂和復vaa（輕度全身型）：（輕度全身型）：30%30%，眼、面、四肢，生活可自理，眼、面、四肢，生活可自理vbb（中度全身型）：（中度全身型）：25%25%，四肢明顯，伴眼外肌受累，有咀，四肢明顯，伴眼外肌受累，有咀嚼、吞咽、構音困難，生活自理有困難，無危象嚼、吞咽、構音困難，生活自理有困難，無危

8、象v（急性重癥型）：（急性重癥型）：15%15%，發(fā)病急，癥狀重，數(shù)周至數(shù)月內，發(fā)病急，癥狀重，數(shù)周至數(shù)月內達到高峰，累及延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌，達到高峰，累及延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌，MGMG危象危象v（遲發(fā)重癥型）：（遲發(fā)重癥型）：10%10%，癥狀同，癥狀同型，從型，從I I、aa、bb型發(fā)型發(fā)展而來，經展而來，經2 2年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高年以上，常合并胸腺瘤，死亡率高vV V（肌萎縮型）：較早伴有明顯肌萎縮（肌萎縮型）：較早伴有明顯肌萎縮急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀14輔助檢查輔助檢查藥理實驗藥理實驗 v甲基硫酸新斯的明試驗 v新斯的明12mg

9、肌注, 10-20min 肌力改善，持續(xù)2h, 為(+)v阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應注射前注射后急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀15輔助檢查輔助檢查電生理檢查電生理檢查 v低頻重復神經電刺激（RNS） 確診價值確診價值 低頻刺激波幅減低低頻刺激波幅減低10%10% 高頻刺激波幅減低高頻刺激波幅減低30%30% 80%MG 80%MG陽性，與病情相關陽性，與病情相關 應在停用新斯的明應在停用新斯的明12-1812-18小時后進行小時后進行v高頻RNS檢測 與突觸前膜病變鑒別。v單纖維肌電圖（SFEMG） JitterJitter增寬和阻滯增

10、寬和阻滯v用于用于RNS未見異常的眼肌型未見異常的眼肌型MG或臨床懷疑或臨床懷疑MG患者患者急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀16輔助檢查輔助檢查血清學檢查血清學檢查v乙酰膽堿受體（乙酰膽堿受體（AChRAChR）抗體）抗體單純眼肌型單純眼肌型3050 全身型全身型MG 8090陰性者不能排除陰性者不能排除MG的診斷。的診斷。v抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗抗-MuSK-MuSK）抗體）抗體v抗橫紋肌抗體抗橫紋肌抗體 抗titin抗體 抗RyR抗體等 急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀17肌肉特異性酪氨酸激酶(MuSK)是神經一肌肉接頭發(fā)

11、育必需的神經源性蛋白受體組成成分，是由運動神經元產生的，其誘導AChR聚集于突觸后膜。急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀18輔助檢查輔助檢查胸腺影像學檢查胸腺影像學檢查v約15%左右伴有胸腺瘤 約60左右伴有胸腺增生約2025胸腺瘤患者可出現(xiàn)MG癥狀縱隔CT檢查胸腺瘤檢出率可達94。急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀19輔助檢查輔助檢查肌疲勞試驗肌疲勞試驗v重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重重復活動后受累肌肉肌無力明顯加重n 眨眼（眨眼（3030次）：眼裂變小次）：眼裂變小n 雙上肢平舉試驗（雙上肢平舉試驗（2 2分鐘）：上臂下垂分鐘）：上臂下垂 休息后可恢復 用于病情不

12、嚴重，癥狀不明顯者急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀20急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀21診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷診斷 （1）臨床特征）臨床特征 肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，經休息后緩解（2）藥理學特征）藥理學特征 新斯的明試驗陽性（3）電生理學特征）電生理學特征 低頻重復頻率刺激可使波幅衰竭50%以上。單纖維肌電圖測定的“顫抖”增寬。（4）血清學特征：）血清學特征：可檢測到AChR抗體，或抗-MuSK抗體急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀22診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷診斷v臨床可能臨床可能 典型的臨床特征、同時具備藥理學特征和/或

13、電生理學特征，并排除其他可能疾病v臨床確診臨床確診 在臨床可能的基礎上，同時具備血清學特征急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀23急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀24急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀25急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀26治療措施的證據(jù)等級治療措施的證據(jù)等級類類 多個隨機多個隨機對照對照Meta分析分析系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價，多個，多個或或1個個樣本量足夠樣本量足夠的隨機對照試驗的隨機對照試驗 高質量高質量類類 至少至少1個個質量較高的質量較高的隨機隨機對照試驗對照試驗類類 未隨機未隨機分組，但設計良好的分組，但設計良好的對照對照試

14、驗，或試驗，或設計良好的隊列研究，或病例對照研究設計良好的隊列研究，或病例對照研究類類 基于基于D 級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識無對照無對照的系列病例分析或專家意見的系列病例分析或專家意見急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀27推薦強度推薦強度A級級 基于基于A級證據(jù)和專家高度一致的共識級證據(jù)和專家高度一致的共識 較確定，多數(shù)可用較確定，多數(shù)可用B級級 基于基于B級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 不太確定，個體化選擇不太確定，個體化選擇C級級 基于基于C級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 更不確定，慎重選擇更不確定，慎重選擇D級級 基于基于D 級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 最不

15、確定，非常慎重選擇最不確定，非常慎重選擇急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀28急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀29急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀30治療（1）膽堿酯酶抑制劑治療）膽堿酯酶抑制劑治療v溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無力的一線用藥，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型患者（C級推薦，類證據(jù)）v沒有固定劑量、使用劑量個體化、以最小劑量水平獲得最大療效。v不同肌群對其反應不一，療效逐漸下降。v不宜單獨長期使用，一般應配合其他免疫抑制劑或/和免疫調節(jié)劑聯(lián)合治療。急診ICU重癥肌無力診斷

16、與治療中國專家共識解讀31治療（2）免疫抑制和調節(jié)藥物治療）免疫抑制和調節(jié)藥物治療 糖皮質激素糖皮質激素v原理：多種途徑抑制免疫系統(tǒng)原理：多種途徑抑制免疫系統(tǒng)v優(yōu)點：大多數(shù)病人可迅速改善癥狀（優(yōu)點：大多數(shù)病人可迅速改善癥狀（75%）減少以后胸腺摘除的死亡率和復發(fā)率減少以后胸腺摘除的死亡率和復發(fā)率用藥方案單一用藥方案單一v缺點：激素副反應：高血糖、高血脂、骨質缺點：激素副反應：高血糖、高血脂、骨質疏松、繼發(fā)感染疏松、繼發(fā)感染初次使用病情加重初次使用病情加重需緩慢調整劑量需緩慢調整劑量急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀32治療（2）免疫抑制和調節(jié)藥物治療）免疫抑制和調節(jié)藥物治療v口服糖

17、皮質激素，強的松等是一線選擇藥物，可以使70-80%的患者得到緩解或顯著改善（D級推薦，類證據(jù)）v聯(lián)合使用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物可以降低骨質疏松、胃腸道并發(fā)癥（類證據(jù)）急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀33治療（2）免疫抑制和調節(jié)藥物治療）免疫抑制和調節(jié)藥物治療v遞增法：醋酸潑尼松10-20 mg Qd每1-2周增加10mg繼續(xù)增加直到癥狀改善或1-1.5mg/kgv遞減法：沖擊 甲潑尼松1000mg/d ivgtt 3d 500mg/d ivgtt 2d或 地塞米松1020mg/d ivgtt 1周 沖擊治療后改為醋酸潑尼松1mg/ (kgd)晨頓服急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀34治療（2）免疫抑制和調節(jié)藥物治療）免疫抑制和調節(jié)藥物治療v減量步驟有效后維持416周后逐漸減量，每24周減510 mg，至20 mg后每48周減5 mg，直至隔日服用最低有效劑量。注意：減量后的癥狀反復需1-2周才有所反應急診ICU重癥肌無力診斷與治療中國專家共識解讀35治療（2）免疫抑制和調節(jié)藥物治療）