人類遺傳資源申報(bào)資料審核表

1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 人類遺傳資源申報(bào)資料審核表立項(xiàng)號(hào)/備案號(hào)（本中心）：研究名稱：申辦方：本研究組長(zhǎng)單位為 ，計(jì)劃在中國(guó)約 家中心。目前計(jì)劃在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京 專業(yè)開展，主要研究者 。一、研究在本單位的進(jìn)展信息：研究現(xiàn)狀£倫理審查階段 £立項(xiàng)階段，尚未啟動(dòng)（倫理審查結(jié)束）£已啟動(dòng)，尚未入組 £進(jìn)行階段，已有受試者入組 £入組結(jié)束，隨訪階段 £隨訪結(jié)束已入組受試者的研究需填寫此處，若無(wú)請(qǐng)勾選na£計(jì)劃入組人數(shù)：已入組人數(shù)：完成人數(shù)：向本單位申請(qǐng)簽章次數(shù)本次為第 次申請(qǐng)本中心簽章二、遺傳資源審批申請(qǐng)書信息：申請(qǐng)單位申請(qǐng)

2、類型£國(guó)際合作 £出境 £保藏 £采集 £備案申請(qǐng)次數(shù)本次申請(qǐng)為第 次申請(qǐng)行政審批如為變更申請(qǐng)，請(qǐng)描述變更的內(nèi)容外方合作單位類型£a.科研機(jī)構(gòu) £b.高等院校 £c.醫(yī)療機(jī)構(gòu) £d.企業(yè) £e.其他： （£申辦方 £合同研究組織 £第三方檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室 £其他）涉及外資背景的所有單位列表（需在單位名稱后注明該單位的類型）涉及出境的研究，需填寫出境的人類遺傳資源相關(guān)信息（僅涉及采集、保藏的不必填寫此部分）出境的人類遺傳資源名稱數(shù)量來(lái)源及獲得途徑三、申請(qǐng)所需的與本

3、單位相關(guān)的文件：所需簽章的文件£合作單位授權(quán)書£承諾書（法人簽字及單位公章）份數(shù)1份（不可更改）4、 本中心主要研究者承諾：申請(qǐng)單位申請(qǐng)類型£國(guó)際合作 £出境 £保藏 £采集 £備案出境的人類遺傳資源種類、規(guī)格及數(shù)量（含信息）如涉及出境填寫此項(xiàng)主要研究者申請(qǐng)承諾我承諾提供的申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)，并承諾嚴(yán)格按項(xiàng)目的方案規(guī)定開展研究，按中國(guó)人類遺傳資源行政審批許可的要求開展相關(guān)活動(dòng)。簽字：日期： 關(guān)于申報(bào)中國(guó)人類遺傳資源行政審批和備案情況申辦方承諾書本公司鄭重承諾：一、申辦者委托中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院開展 臨床研究。二、嚴(yán)格按照中華人

4、民共和國(guó)生物安全法、中華人民共和國(guó)人類遺傳資源管理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，中國(guó)人類遺傳資源國(guó)際合作科學(xué)研究的行政許可決定等開展相關(guān)工作。包括但不限于人類遺傳資源材料的種類、數(shù)量、檢測(cè)分析的內(nèi)容、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、剩余樣本和數(shù)據(jù)信息處理方式等。三、在該臨床研究中，送往中心實(shí)驗(yàn)室的樣本用途是方案要求的檢測(cè)項(xiàng)目，僅供本研究使用，不得用于其他。檢測(cè)方法按中心實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。四、涉及出境情況 是 否如選“是”，請(qǐng)勾選下列選項(xiàng) 本研究?jī)H涉及樣本的出境 本研究?jī)H涉及信息數(shù)據(jù)的出境 本研究涉及樣本與信息數(shù)據(jù)的出境 五、申報(bào)材料全部?jī)?nèi)容真實(shí)、完整、數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確，不存在虛報(bào)、瞞報(bào)行為。本公司知曉并充分理解上述承諾內(nèi)容，若承