手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、提高護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率提高護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率PDCA案例匯報(bào)心內(nèi)科計(jì)劃階段01實(shí)施階段02檢查階段03糾正階段04目錄Content01計(jì)劃階段010203主題選定浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定：手衛(wèi)生管理制度總分3分，有資料，手衛(wèi)生依從性70%為3分。手衛(wèi)生執(zhí)行率低影響我科院感達(dá)標(biāo)率。同時(shí)因?yàn)槭中l(wèi)生執(zhí)行率低也不利于院感控制，不于醫(yī)護(hù)人員自身保護(hù)，也易導(dǎo)致患者發(fā)生交叉感染，增加病人的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間、影響疾病的預(yù)后，而且給醫(yī)院、患者和社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。院感科第一季度對(duì)我們科手衛(wèi)生的抽查結(jié)果顯示我們科手衛(wèi)生執(zhí)行率僅24%，未達(dá)到省檢查標(biāo)準(zhǔn)的70%。 計(jì)劃擬定主題項(xiàng)目

2、活動(dòng)時(shí)間負(fù)責(zé)人P資料收集2018年3月原因分析2018年4月確定要因2018年5月制定措施計(jì)劃2018年5月D組織實(shí)施2018年6-8月C效果檢查2018年9月分析數(shù)據(jù)2018年9月A標(biāo)準(zhǔn)化2018年10月現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查項(xiàng)目未洗手?jǐn)?shù)未洗手率累積百分比無(wú)菌程序前14926.1%26.1%接觸病人周圍環(huán)境后14024.6%50.7%接觸病人前13623.8%74.5%接觸污物后7613.4%87.9%接觸病人后6912.1%100%合計(jì)570100% 根據(jù)手衛(wèi)生的原則、指征設(shè)計(jì)查檢表，進(jìn)行查檢。（查檢時(shí)間2018.3.153.29 共查檢750例），現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析根據(jù)柏拉圖呈現(xiàn)，依照8

3、0&20的原則需要改善的分別為：1）接觸病人周圍環(huán)境后；2）無(wú)菌程序前；3）接觸病人前；4）接觸污染物后。原因分析我科室圍繞提高手衛(wèi)生執(zhí)行率主題，召開(kāi)了頭腦風(fēng)暴討論會(huì)，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)等20余人參加了討論會(huì)，總結(jié)了影響手衛(wèi)生執(zhí)行率的幾點(diǎn)因素。頭腦風(fēng)暴原因分析為何手衛(wèi)生執(zhí)行率低環(huán)境因素方法因素人員因素材料因素獎(jiǎng)懲不明確自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)未掌握洗手原則指針未意識(shí)疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)無(wú)人員監(jiān)督洗手液放置位置不合理消毒液攜帶不方便洗手液質(zhì)量差洗手液補(bǔ)充未責(zé)任到人洗手液未及時(shí)領(lǐng)取無(wú)洗手氛圍護(hù)理操作多工作任務(wù)繁重洗手步驟多無(wú)相關(guān)考核無(wú)督查機(jī)制不知洗手原則無(wú)督查機(jī)制病人急治療多思想不重視目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)：護(hù)士手衛(wèi)

4、生執(zhí)行率由原來(lái)的24%提高提高到64.4%，升幅42.4%目標(biāo)值：64.4%是用品管圈公式計(jì)算得出的對(duì)策制定根據(jù)要因進(jìn)行對(duì)策擬定，每個(gè)要因至少2個(gè)以上對(duì)策，并對(duì)擬定的對(duì)策依效益性、可行性、經(jīng)濟(jì)性以1、3、5進(jìn)行評(píng)分。共有6人參與評(píng)分，滿分75分，依照80&20原則60分以上為采納對(duì)策，見(jiàn)下表問(wèn)題點(diǎn)問(wèn)題點(diǎn)要因要因?qū)Σ邤M定對(duì)策擬定提案人提案人評(píng)分評(píng)分總分總分判斷判斷負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人地點(diǎn)地點(diǎn)時(shí)間時(shí)間編號(hào)編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率低護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率低 未充分意識(shí)到疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)1、在醫(yī)患溝通欄上做以未手衛(wèi)生傳播疾病為主題的宣傳2521216707.06對(duì)策一2、開(kāi)展手衛(wèi)生傳播疾病的各種

5、案例學(xué)習(xí)。2521236907.05對(duì)策一3、接觸病人后的護(hù)士雙手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。1115133907.09速干手消毒液未及時(shí)補(bǔ)充1、在外包裝上制作一查檢表，每日由護(hù)工檢查登記，用完及時(shí)補(bǔ)充。2319256708.20對(duì)策三2、科室必須配備至少10瓶庫(kù)存1913114308.203、如果用完請(qǐng)家屬及時(shí)提醒1311133708.24無(wú)洗手氛圍1、每周進(jìn)行評(píng)比，進(jìn)行獎(jiǎng)懲2125236906.10對(duì)策2、學(xué)習(xí)手衛(wèi)生的相關(guān)宣傳片與手衛(wèi)生的原則與指征，并在醫(yī)患溝通欄上做好手衛(wèi)生宣傳2525196906.10對(duì)策一3、相互監(jiān)督提醒1115144006.114、領(lǐng)導(dǎo)帶頭，建立對(duì)領(lǐng)導(dǎo)反監(jiān)督機(jī)制13171141

6、06.14無(wú)相關(guān)督查機(jī)制1、交接班時(shí)指定交班者負(fù)責(zé)監(jiān)督手衛(wèi)生1313133908.172、對(duì)速干手消毒劑每個(gè)責(zé)任組的使用情況進(jìn)行登記1925216508.24對(duì)策三3、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每天至少檢查5人，10次以上的手衛(wèi)操作2321216508.23對(duì)策三攜帶不方便1、做提醒牌1113113506.052、聯(lián)系廠家消毒液包裝改進(jìn)成小包裝，用完及時(shí)添加消毒液1112133606.073、放置手消毒液點(diǎn)增加，并設(shè)置合理位置2519216506.09對(duì)策二4、改成小瓶裝消毒液，隨身攜帶，增加小治療車1111113306.09對(duì)策制定對(duì)策制定對(duì)策一l 1、開(kāi)展未手衛(wèi)生傳播疾病的各種案例學(xué)習(xí)及相關(guān)手衛(wèi)生宣

7、傳片。l 2、醫(yī)患溝通欄上做好手衛(wèi)生宣傳。l 3、學(xué)習(xí)手衛(wèi)生的原則與指征。對(duì)策二l 1、放置手消毒液點(diǎn)增加，并設(shè)置合理位置。l 2、在護(hù)士會(huì)議上讓每個(gè)護(hù)士都知道手消毒液放置位置及要求。l 3、由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)控。l 1、在外包裝上制作一查檢表，每日由責(zé)1護(hù)士檢查登記，用完及時(shí)補(bǔ)充。l 2、對(duì)速干手消毒劑每個(gè)責(zé)任組的使用情況進(jìn)行登記。l 3、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每天至少檢查5人，10次以上的手衛(wèi)操作。l 4、每周進(jìn)行評(píng)比，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)策三02實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱組織手衛(wèi)生相關(guān)學(xué)習(xí)，制作宣傳欄主要因未充分意識(shí)到疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)洗手氛圍 改善前：護(hù)士未認(rèn)識(shí)到做好手衛(wèi)生對(duì)于減少細(xì)菌，預(yù)防疾病傳播

8、的重要性，對(duì)于手衛(wèi)生持著可做可不做的無(wú)所謂態(tài)度。 對(duì)策內(nèi)容： 1、開(kāi)展未手衛(wèi)生傳播疾病的各種案例學(xué)習(xí)及相關(guān)手衛(wèi)生宣傳片；2、學(xué)習(xí)手衛(wèi)生的原則與指征并進(jìn)行演練。3、用細(xì)菌培養(yǎng)的方法來(lái)證明手是臟還是不臟。 對(duì)策實(shí)施： 實(shí)施人：XXX 實(shí)施時(shí)間：實(shí)施日期：2018.6.16.15 實(shí)施地點(diǎn) ：示教室 對(duì)策效果： 護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率由改善前的24%提高到41.2%。 對(duì)策處置： 手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到60%，說(shuō)明組織手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)是有效的，將其列入科室2016年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容。 DCAP對(duì)策實(shí)施對(duì)策二對(duì)策名稱規(guī)劃合理放置點(diǎn)主要因速干手消毒液攜帶不方便 改善前：1）速干手消毒液攜帶不方便；2）速干手消毒液放

9、置位置只有治療車及治療臺(tái)上有，而且放置位置不固定；3）護(hù)士偶爾會(huì)因?yàn)闆](méi)有手消毒液而沒(méi)有及時(shí)洗手。 對(duì)策內(nèi)容： 1、制定放置速干手消毒液放置點(diǎn)規(guī)定制定內(nèi)容：治療車、治療盤、治療臺(tái)、污物車上均放有速干手消毒液，且治療車及污物車上的速干手消毒液統(tǒng)一放在右側(cè)，治療臺(tái)上的速干手消毒液放在護(hù)士容易接觸的位置。2、在護(hù)士會(huì)議上讓每個(gè)護(hù)士都知道手消毒液放置位置及要求。3由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)控。 對(duì)策實(shí)施： 實(shí)施人：XX; 實(shí)施時(shí)間：實(shí)施日期：2018.7.17.15 實(shí)施地點(diǎn) ：辦公室 對(duì)策效果： 護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率由改善前的41.2%提高至55.6%。. 對(duì)策處置： 手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到64%，證明合理放置速干手消毒液

10、是有效的，將速干手消毒液放置規(guī)定設(shè)為科室統(tǒng)一規(guī)定。 DCAP對(duì)策實(shí)施對(duì)策三對(duì)策名稱制定速干手消毒劑使用情況查檢表，完善督查獎(jiǎng)罰機(jī)制主要因速干手消毒液未及時(shí)補(bǔ)充、無(wú)相關(guān)督查機(jī)制 改善前：1）速干手消毒液用完沒(méi)有人補(bǔ)充；2）沒(méi)有責(zé)任到人去管理、去檢查；3）對(duì)未做手衛(wèi)生早會(huì)等平時(shí)中有強(qiáng)調(diào)，但獎(jiǎng)罰措施未真正落實(shí)到位。 對(duì)策內(nèi)容： 1、在速干手消毒液外包裝上制作一查檢表，每周兩次由連班檢查登記，用完及時(shí)補(bǔ)充。2、制定連班職責(zé)：由連班護(hù)士在所的速干手消毒液外包裝上貼上查檢表，并進(jìn)行每周1次的檢查（周一），用完及時(shí)補(bǔ)充。3、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每天至少查5人，50次以上的手衛(wèi)生。4、每周進(jìn)行評(píng)比，第一名為洗手之

11、星，年終進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，查到最差的人為下周手衛(wèi)生監(jiān)查員，負(fù)責(zé)第3點(diǎn)的工作。 對(duì)策實(shí)施： 實(shí)施人：XXX 實(shí)施時(shí)間：實(shí)施日期：2018.7.17.15 實(shí)施地點(diǎn) ：辦公室 對(duì)策效果： 護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率由對(duì)策二的55.6%提高至72%。. 對(duì)策處置： 經(jīng)過(guò)效果確認(rèn)，連班護(hù)士每周一次，對(duì)消毒液使用情況的檢查與登記，是有效的，將其列入連班職責(zé)。（見(jiàn)附件）并每日進(jìn)行手衛(wèi)生情況進(jìn)行檢查并進(jìn)行獎(jiǎng)懲是有效的，將其列入標(biāo)準(zhǔn)化。 DCAP03檢查階段督導(dǎo)檢查落實(shí)效果定期討論分析存在問(wèn)題及時(shí)糾正效果檢查123定期檢查護(hù)士長(zhǎng)每日在不同時(shí)間段檢查手衛(wèi)生并做好記錄效果檢查項(xiàng)目項(xiàng)目未洗手次數(shù)未洗手次數(shù)未洗手率未洗手率累積百分比累

12、積百分比無(wú)菌程序前6926.126.1%接觸病人前5624.6%50.7%接觸病人周圍環(huán)境后5523.8%74.5%接觸病人后1913.4%87.9%接觸污物后1112.1%100%合計(jì)210100%2018.8.15-8.30十五個(gè)工作日，共隨機(jī)抽查750例，未執(zhí)行手衛(wèi)生的有210例。手衛(wèi)生執(zhí)行率 750（總例數(shù)）210（未執(zhí)行手衛(wèi)生例數(shù) / 750100% =72.0%效果確認(rèn)經(jīng)過(guò)一系列的改善措施之后，我科室護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率由改善前24%提高至72%。改善效果 效果確認(rèn)改善后柏拉圖改善后柏拉圖效果確認(rèn)改善前后柏拉圖對(duì)比依照80&20原則改善項(xiàng)目由原來(lái)的4項(xiàng)降到現(xiàn)在的3項(xiàng)，缺失次數(shù)由

13、原來(lái)的570次降到現(xiàn)在的210次。效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和進(jìn)步率：目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和進(jìn)步率：1、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后改善后-改善前）改善前）/（目標(biāo)值（目標(biāo)值-改善前）改善前）100% =(72%-24%）/（64.4%-24%） =118.2%2、進(jìn)步率、進(jìn)步率=（改善后（改善后-改善前）改善前）/改善后改善后100% =（72%-24%）/72%100% =66.7%目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：118.2% 進(jìn)步率：進(jìn)步率：66.7%04糾正階段標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策實(shí)施后形成的標(biāo)準(zhǔn)在科室實(shí)行，并納入到科室相關(guān)文件進(jìn)行管理。標(biāo)準(zhǔn)化名稱標(biāo)準(zhǔn)化名稱科室文件編號(hào)科室文件編號(hào)心內(nèi)科手衛(wèi)生執(zhí)行情況管理與獎(jiǎng)罰制度HL-XN-C

14、-0041.目的：通過(guò)速干手消毒液的合理管理及完善手衛(wèi)生執(zhí)行督查與獎(jiǎng)罰機(jī)制，來(lái)提高心內(nèi)科科手衛(wèi)生的執(zhí)行率。2.適用范圍：心內(nèi)科護(hù)理人員。3.定義 無(wú)4.職責(zé)4.1責(zé)3護(hù)士每周一檢查速干手消毒液放置位置及使用情況，保證放置合理及有充足的消毒液，并在消毒液外包裝上做好檢查標(biāo)識(shí)。4.2 責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查責(zé)3工作，并檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并進(jìn)行登記。4.3 護(hù)士長(zhǎng)每二周進(jìn)行手衛(wèi)生執(zhí)行情況排名的公布。4.4 排名最后的護(hù)士上白班時(shí)負(fù)責(zé)以上責(zé)任組長(zhǎng)的工作。5.標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)內(nèi)容5.1 責(zé)1護(hù)士每周一檢查速干手消毒液放置位置及使用情況，保證放置合理及有充足的消毒液。 5.1.1放置速干手消毒液放置點(diǎn)規(guī)定：治療車、口服藥車、搶救車、銳器處理車，化藥車，移動(dòng)查房車、床邊B超機(jī)，心電圖機(jī)的速干手消毒液統(tǒng)一放在右側(cè)，病房的速干手消毒放在靠?jī)?nèi)走廊側(cè)的病床床尾。5.1.2 責(zé)3護(hù)士在啟用的速干手消毒液外包裝上貼上查檢表，每周一進(jìn)行檢查并有登記。5.1.3 責(zé)任組長(zhǎng)檢查責(zé)3的工作，未做到位進(jìn)行反饋。5.2 責(zé)任組長(zhǎng)每個(gè)月第一周與第三周至少查1次，每次至少查5人，10次以上的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并進(jìn)行登記。5.3 護(hù)士長(zhǎng)每二周進(jìn)行手衛(wèi)生執(zhí)行情況排名的公布。5.4 排名最后的護(hù)士上白班時(shí)負(fù)責(zé)以上責(zé)任組長(zhǎng)的工作。5.5 年終對(duì)總排名前三的人員評(píng)為洗手之星。6.流程圖：無(wú)7.表單及用物設(shè)備：速干手消毒液使