呼吸衰竭的癥狀及搶救參考方案

1、呼吸衰竭的癥狀及搶救參考方案【 病史采集 】1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病 , 慢性呼吸衰竭主要病因?yàn)?COPD?.2. 呼吸困難 , 紫紺,伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀 ;原發(fā)病的改變 .3. PaO26.6kPa.【 體格檢查 】1. 全身檢查 : 體溫,脈搏, 呼吸,血壓, 神志,面容,紫紺,杵狀指（趾）.2. 專科檢查 : 呼吸頻率 ,胸廓運(yùn)動(dòng) , 觸覺語(yǔ)顫, 羅音.【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 血, 小便,大便常規(guī) , 電解質(zhì),肝腎功能 , 血?dú)夥治?.2. 器械檢查：胸部X線正，側(cè)位片，必要時(shí)斷層,CT,心電圖，超聲波.【 診斷和鑒別診斷 】根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史 , 有缺氧和 （

2、或） 二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn) , 結(jié)合 有關(guān)體征 , 血?dú)夥治黾纯纱_診 . 1. 患有損害呼吸功能的疾病 .2. 呼吸困難 . 可出現(xiàn)潮式 , 間歇或抽泣樣呼吸 ; 呼吸淺快或不規(guī)則 ; 點(diǎn) 頭或提肩呼吸 .3. 口唇 , 指甲出現(xiàn)紫紺 , 貧血者可不明顯或不出現(xiàn) .4. 精神神經(jīng)癥狀 . 急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂 , 狂躁, 昏迷 , 抽 搐等 , 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙 . 二氧化碳潴留在抑制之前 出現(xiàn)失眠 ,煩躁,躁動(dòng)等興奮癥狀 ,進(jìn)一步加重出現(xiàn) "肺性腦病 ", 表現(xiàn) 為神志淡漠 ,肌肉震顫, 間歇抽搐,昏睡甚至昏迷等 . 嚴(yán)重者可出現(xiàn) 腱反射減弱或消

3、失 , 錐體束征陽(yáng)性等 .5. 血液循環(huán)系統(tǒng) , 因長(zhǎng)期缺氧 , 肺動(dòng)脈高壓 , 發(fā)生右心衰竭 , 出現(xiàn)頸靜 脈充盈,肝, 脾腫大及下肢浮腫等 .二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈 ,皮膚紅潤(rùn) ,多汗,血 壓升高,洪脈, 還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血 , 搏動(dòng)性頭痛等 .6. 嚴(yán)重呼衰影響肝 ,腎功能,能引起消化道潰瘍 ,糜爛及出血 .7. 血?dú)夥治?:PaO26.6kPa.【 治療原則 】1. 院前: 迅速去除可逆性誘因維持生命功能 .(1) 暢通氣道 :1) 痰或異物阻塞者 : 病人取臥位 , 開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門 前痰或異物 .2) 急性喉水腫 : 緊急環(huán)甲膜穿刺 , 地塞米松局部噴霧或靜

4、脈注射 .3) 張力性氣胸 : 立即取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣 減壓.4) 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入，氨茶堿0.1250.25 及地塞米松510mg稀釋后緩慢靜注.(2) 氧療及維持通氣 : 鼻管高濃度輸氧 , 呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮 劑.(3) 建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物 .(4) 迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院 .2. 院內(nèi) :(1) 建立通暢的氣道 :1) 用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔 , 鼻腔, 咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出 . 痰粘稠者予霧化吸入, 必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 .2) 擴(kuò)張支氣管 :0.5%沙丁胺醇溶液 0.5ml 加生理鹽水 2ml,

5、 以氧氣驅(qū) 動(dòng)霧化吸入 ; 靜脈滴注氨茶堿每日限量 1.25g; 必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素 .3) 上述處理無(wú)效 , 則作氣管插管或氣管切開 , 以建立人工氣道 .(2) 氧療 :1) 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(3550%咸高濃度氧(>50%),吸氧濃 度>60%至 100%仍不能糾正缺氧時(shí) , 予機(jī)械通氣氧療 , 使 PaO2>8.0kPa, 并結(jié)合病情調(diào) 低吸氧濃度 , 以防止氧中毒.2) 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則 ( 指慢性阻塞性肺病 ) 為低濃度 ( 35%)持續(xù)吸氧 .嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí) , 可加用呼吸興奮劑 , 或建立人工氣道機(jī)械通氣 .(3) 增加通氣量

6、改善二氧化碳潴留 :1) 呼吸興奮劑 : 對(duì)低通氣以中樞抑制為主者 , 呼吸興奮劑療效較好 , 其它情況應(yīng)慎重 .用法為尼可剎米0.3750.75g靜推，隨即以33.75g加入500ml液 體中靜滴,412小時(shí)無(wú)效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用 .2) 機(jī)械通氣 : 經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無(wú)改善或進(jìn)一步惡化者 , 予 機(jī)械通氣 . 主要判斷指標(biāo)包括 : 有肺性腦病的表現(xiàn) ; 無(wú)自主排痰能力 ; 呼吸頻率 >3040/分或<68/分; 潮氣量 <200 250ml; PaO29.3 10.6kPa(70 80mmHg需參考緩解期的水平 ), 若呈進(jìn)行性升高更有意義 ; 嚴(yán)重失代償性呼吸

7、性酸中毒 ,pH<7.20 7.25. 建立人工氣道可采 用面罩, 氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法 . 通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式 (CMV), 間歇強(qiáng)制通氣方式 (IMV)或壓力支持通氣 (PSV).(4) 糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 :1) 嚴(yán)重酸中毒 pH28 次/ 分, 紫紺顯著 , 早期肺部無(wú)特殊 , 隨著病情的 發(fā)展可出現(xiàn) "三凹征 ", 肺部干濕羅音 .【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類 ,血?dú)夥治?,X 線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性 測(cè)定.【診斷】依據(jù)病史 , 呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷 , 尚無(wú) 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) .主要診斷依據(jù) :

8、1. 具有可引起ARDS勺原發(fā)疾病.2. 呼吸頻數(shù)或窘迫 >28次/ 分.3. 低 氧 血 癥 :PaO2<8kPa(60mmHg), 或 氧 合 指 數(shù) (PaO2/FIO2)0.5,PaO2<8.0kPa, 動(dòng)脈血氧飽和度 30 次/分.2. 輔助呼吸肌收縮 , 表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng) .3. 廣泛勺吸氣和呼氣哮鳴音 , 危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消 失, 表現(xiàn)為"沉默胸(silent chest)".4. 多有心動(dòng)過(guò)速 ,心率>1 20/分,可出現(xiàn)奇脈 .5. 常有大汗 , 不能斜躺 , 喜坐位或前弓位 , 不能入睡 , 不能表達(dá)一句完 整勺

9、句子甚至單詞 .6. 發(fā)作時(shí)間持續(xù) 24 小時(shí)或以上 , 經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀 態(tài).實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 肺功能:FEV1<25頒計(jì)值，呼吸峰流速(PEFR)<60L/min,VC<1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作.血?dú)夥治觯篜aO26Kpa (45mmHg)單純性呼吸性堿中毒最常見 , 進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒 .2. 胸部X線檢查:表現(xiàn)過(guò)度充氣，監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸，縱隔氣腫發(fā)生.3. 檢測(cè)血清電解質(zhì) , 尿素氮和肌酐 .【 診斷和鑒別診斷】根據(jù)病史 , 典型的癥狀 , 發(fā)作時(shí)的體征 , 肺功能檢查和用藥效果 , 不難 確定診斷 . 診斷哮喘發(fā)作分為輕 , 中 , 重和危重四

10、度 . 應(yīng)該牢記的是 , 哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間 , 而是它的嚴(yán)重性 . 嚴(yán)重的 哮喘發(fā)作可能是致命的 , 必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度 , 避免低估 . 急性重癥哮喘需與急性左心衰 , 上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別 . 【 治療原則 】1. 院前 :(1) 鼻導(dǎo)管給氧 .(2) 盡快使用沙丁胺醇 ( 舒喘寧)吸入. 強(qiáng)的松3060mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注.2. 院內(nèi) :(1) 繼續(xù)吸氧 , 可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療, 使PaO2>8.0kPa,氧飽和度在 90%以上 .(2) 定量氣霧劑 (MDI) 和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧 , 無(wú)高血壓 , 心臟病的患者可皮下 注射沙丁胺醇0.250.5mg,必要時(shí)可靜脈給藥.(3) 對(duì)未用過(guò)茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿,對(duì)已 用過(guò)茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量 0.81.0mg/kg.h, 嚴(yán)密觀察其毒副作用 . 用MDI吸入異丙溴化托品6080ug,每日4次.(5) 糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg,以后每6h 一次，每日用 量 400 600mg,必要時(shí)可達(dá)1000mg以上；酒精過(guò)敏者可用甲基強(qiáng)的松龍 4080mg,每 4 6h 重復(fù)一次 ; 緩解后可改為口服 . 吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者 .(6) 補(bǔ) 液及糾正酸堿