醫(yī)院迎評方案

1、* 醫(yī)院迎評工作方案為深入開展迎接三級綜合醫(yī)院等級評審（以下簡稱“迎評”）工作，進(jìn)一步 加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)和管理， 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全， 提升醫(yī)療服務(wù)水 平和能力，確保我院順利通過三級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“三甲”）評審，特 制訂本工作方案。一、指導(dǎo)思想 深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任 務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心， 維護(hù)公立醫(yī)院公益性， 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理， 落實(shí)“質(zhì)量、 安全、服務(wù)、管理、績效”的評審主題，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高運(yùn)營效率，保證醫(yī) 療安全，提升服務(wù)內(nèi)涵，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)堅(jiān)持“以評促建、 以評促改、

2、 評建結(jié)合、重在內(nèi)涵” 的方針，在確保通過“三甲” 評審的基礎(chǔ)上，通過嚴(yán)格、系統(tǒng)、深入的自評整改，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，持 續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理，建立醫(yī)院科學(xué)、快速、健康發(fā)展的長效機(jī)制，為創(chuàng)建國家級優(yōu) 質(zhì)醫(yī)院奠定基礎(chǔ)。三、組織機(jī)構(gòu)為確?！坝u”工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院成立“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組 長： *副組長： 成 員：領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)院等級評審辦公室，成員如下： 主 任： 副主任： 成 員： 職 責(zé)：1. 活動的整體策劃、相關(guān)文件包括“迎評”工作方案、工作計(jì)劃、工作進(jìn)程等的起草制定及具體組織實(shí)施。2. 工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查3. 相關(guān)資料的收集、整理、保管、利用4. 醫(yī)院評審接待工

3、作等。四、實(shí)施步驟（一）學(xué)習(xí)動員階段（ 2 月 1 日-2 月 15 日）1. 建立健全“迎評”組織機(jī)構(gòu)，明確工作職責(zé)和任務(wù)分工。2. 醫(yī)院召開“迎評”動員大會，提出工作要求，強(qiáng)化全院評審意識。 對衛(wèi)生部三 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 和三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條實(shí)施細(xì)則 （以下簡稱：實(shí) 施細(xì)則）進(jìn)行解讀，并對三級綜合醫(yī)院等級評審辦法、流程進(jìn)行介紹。3. 各部門、科室、護(hù)理單元認(rèn)真組織本單位全體人員學(xué)習(xí)實(shí)施細(xì)則，對照評 審標(biāo)準(zhǔn)逐一落實(shí)相關(guān)責(zé)任人。 職能部門負(fù)責(zé)人要親自擔(dān)任所負(fù)責(zé)章節(jié)重點(diǎn)工作的 責(zé)任人，臨床科主任、護(hù)士長要親自擔(dān)任實(shí)施細(xì)則第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管 理與持續(xù)改進(jìn)”或第五章“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

4、”主要內(nèi)容的責(zé)任人。（二）自查整改階段（ 2 月 16 日-3 月 31 日）1. 各部門、科室及護(hù)理單元對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行比對，確認(rèn)目 前此項(xiàng)工作的“ A 、B、C”級水平，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并完善相關(guān)資料。積 極開展自查、 整改并做好文字記錄， 自查的重點(diǎn)是本部門、 科室或護(hù)理單元工作 的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護(hù)理單元自查的核心是醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量 以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標(biāo)所要求的內(nèi)容； 記錄中要重點(diǎn)體現(xiàn)對所存在問題的分析、 整改以及整改后所取得的效果。 責(zé)任人對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、 條款負(fù)全責(zé)， 醫(yī)院將實(shí) 行責(zé)任追究制。2. 對急救中心（含兒科急診）、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒

5、科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn) 科、輸血科、血液凈化中心、病理科、影像中心、核醫(yī)學(xué)科、醫(yī)用氧艙、消毒供 應(yīng)室等重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)和檢查。3. 匯總整理自查自評結(jié)果，制定持續(xù)改進(jìn)方案。（三）整改提高階段（ 4 月 1 日-4 月 30 日）1. 各部門、科室、護(hù)理單元在前期工作基礎(chǔ)上， 重點(diǎn)解決自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題， 以及實(shí)施細(xì)則所要求的重點(diǎn)內(nèi)容。能夠立即解決的立即解決；不能解決的要 作出應(yīng)對的可行性計(jì)劃； 對于特殊的、 本部門難以解決的硬性指標(biāo)提交相應(yīng)主管 院領(lǐng)導(dǎo)，由醫(yī)院討論協(xié)調(diào)解決。2. 醫(yī)院組織第一次全院大檢查。（四）督查促進(jìn)階段（ 5 月 1 日-5 月 15 日）1. 匯總?cè)捍髾z查中發(fā)現(xiàn)

6、的問題，要求各部門、科室、護(hù)理單元要針對全院大檢 查中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真進(jìn)行限期整改。2. 召開全院“迎評”工作階段會議，分析不足，尋找差距，進(jìn)一步提高全院職工對“迎評”工作進(jìn)展情況的認(rèn)識。3. 對處于“ B”級和“ C”級狀態(tài)的工作，再次進(jìn)行督導(dǎo)檢查并督促其限期整改（五）總結(jié)完善階段（ 5 月 16 日-5 月 30 日）1. 組織第二次全院大檢查。 檢查的重點(diǎn)內(nèi)容是第一次全院大檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及 仍處于“ B”級和“ C”級狀態(tài)的工作。2. 召開全院“迎評”工作階段總結(jié)會議，實(shí)事求是地分析“迎評”工作中依然存 在的缺陷與不足，并予以協(xié)調(diào)解決。3. 組織有關(guān)專家嚴(yán)格按照實(shí)施細(xì)則進(jìn)行全面自評，逐

7、條逐項(xiàng)考評，對不足之 處繼續(xù)整改，完善提高，力爭各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到三級甲等醫(yī)院的要求。（六）準(zhǔn)備“迎評”階段（ 6 月 1 日-6 月 30 日）1.對等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行最后的檢查和梳理，整理完成申報(bào)材料，完善相關(guān)備查資料。3. 召開“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，安排部署專家實(shí)地評審工作。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。 醫(yī)院等級評審工作在今后一段時期內(nèi)將是醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)的重中之重， 是強(qiáng)化 醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)， 提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力， 密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和職 工的切身利益。各部門、科室要高度重視，充分認(rèn)識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)， 明確責(zé)任分工，以

8、飽滿的熱情、積極的態(tài)度、 扎實(shí)的工作，確保醫(yī)院“三甲”評審順利通過，并為創(chuàng)建國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院奠定良 好的基礎(chǔ)。（二）精心組織，狠抓落實(shí)。 各科室及工作組要按照評審工作實(shí)施方案的總體安排， 統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對三 級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并 嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)組織自查， 對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題， 客觀對待，及時整改， 達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的要提出可行性計(jì)劃和時間節(jié)點(diǎn)，不容許存在半點(diǎn)虛假。（三）廣泛宣傳，及時總結(jié) 通過院刊、網(wǎng)站、宣傳欄等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人關(guān)心， 人人支持，人人參與，人人貢獻(xiàn)”的濃厚的創(chuàng)建氛圍，及時報(bào)道評審工作的進(jìn)展 和取得的階段性成績， 加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流， 互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法， 確 保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。（四）建立“迎評”工作例會制度每月不定期召開迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議， 必要時邀請部分科主任參加， 研究部署 階段性工作，協(xié)調(diào)解決存在的問題，督促指導(dǎo)各部門、科室“迎評”工作，認(rèn)定 “迎評