住院病歷標(biāo)準(zhǔn)格式(呼吸內(nèi)科)概要

1、1住院病歷 （占兩行，字寫在中間線上，大點(diǎn)）入院日期： 20002000 年 5 5 月 4 4 日 記錄日期： 20002000 年 5 5 月 4 4 日 病史敘述者：患者本人 可靠程度：可靠 主訴 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽伴右胸痛 3 3 天?，F(xiàn)病史 患者 3 3 天前因淋雨受涼后感全身不適與咽痛， 繼而出現(xiàn) 畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后覺(jué)發(fā)熱、頭痛，自測(cè)體溫3939C，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸時(shí)加重。自服去痛片后出汗， 體溫稍降，但未降至正常。 1 1 日前再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達(dá) 39.539.5C,咳嗽和胸痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，由家人陪同來(lái)我院 急診。病后食欲下降、尿

2、量減少、色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差。既往史 一向健康，無(wú)傷寒、結(jié)核、瘧疾、痢疾等病史，無(wú)結(jié)核 密切接觸史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷及手術(shù)史。系統(tǒng)回顧頭頸五官 無(wú)視力障礙，耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙 齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng) 具體循環(huán)系統(tǒng) 無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)痛、下肢水腫、腹水、頭暈、頭痛、暈厥、血壓增高史消化系統(tǒng) 無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難、 腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、 嘔血和黑便史。姓名：王XX性別：男年齡： 3232 歲職業(yè)：汽車駕駛員民族：漢族婚姻：已婚出生地：廣州市住址：廣州市新港西路 2222 號(hào) 2 2 樓2泌尿系統(tǒng) 無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、

3、排尿 困難、血壓增高、顏面水腫史。造血系統(tǒng) 無(wú)皮膚蒼白、 頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、 舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)及肝脾大、骨骼痛史。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無(wú)怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩 渴、多尿、水腫、顯著肥胖或明顯消瘦史。無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素 沉著、性功能改變。肌肉骨骼系統(tǒng) 無(wú)疼痛、 關(guān)節(jié)紅腫、 關(guān)節(jié)畸形、肢體活動(dòng)障礙及 肌無(wú)力、肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng) 無(wú)頭痛、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、失眠、意識(shí) 障礙、皮膚感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài) 無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史 出生并生活在廣州市。未到過(guò)瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病 等流行區(qū)。從事汽車駕駛職業(yè)，除經(jīng)常接觸

4、汽油、機(jī)油外，無(wú)特殊毒 物接觸史。無(wú)煙酒嗜好。否認(rèn)有性病和不潔性交史?；橐鍪?結(jié)婚 3 3 年，愛(ài)人現(xiàn)年 2828 歲，身體健康。夫妻關(guān)系和睦。生育史 婚后一直避孕，妻子未懷過(guò)孕。家族史 父母及 1 1 兄建在，無(wú)相同疾病及肺結(jié)核、 心臟病等病史。體格檢查體溫 3939C，脈搏 104104 次/ /分，呼吸 3030 次/ /分，血壓 100/70mmHg100/70mmHg般狀況 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形正常，呈急性病容，神志清楚。皮膚、粘膜溫度較高，干燥，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部 頭形正常，頭發(fā)色黑，有光澤，分布均勻，頭部無(wú)疤痕， 雙頰潮紅。3眼：眼瞼無(wú)

5、水腫，結(jié)膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。耳：無(wú)流膿及乳突壓痛，聽力正常。鼻：鼻道通暢，中膈無(wú)偏區(qū)，無(wú)流涕，上頜竇與額竇無(wú)壓痛?？谇唬捍郊t干裂，無(wú)發(fā)紺，右側(cè)上唇有成簇小皰疹。牙齒排列整7齊，齲齒十，牙齦無(wú)紅腫溢膿。兩側(cè)扁桃體腫大，咽部稍發(fā)紅， 聲音無(wú)嘶啞。頸部 無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，并可見頸動(dòng)脈搏動(dòng)氣 管居中，甲狀腺腫大。胸部 胸廓對(duì)稱，胸式呼吸為主，呼吸急促，3030 次/ /分，節(jié)律規(guī) 整。肺臟：視診：右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。觸診：右側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，右上語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：右上肺呈濁音，肺下界在右肩胛線上第

6、9 9 肋間，左側(cè)肩胛 線第 1010 肋間，右側(cè)肺下界移動(dòng)度為 3cm,3cm,左側(cè)為 5cm5cm。聽診：右上肺呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音及少許濕性啰音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5 5 肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm1.0cm,搏動(dòng)范圍直徑約 1.5cm1.5cm。觸診：心尖部無(wú)震顫、摩擦感及抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位置同上。 叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：心臟相對(duì)濁音界右側(cè)（cmcm）肋間左側(cè)（cmcm）42.52.5II3 32.52.5皿4 43 3IV7 7V8.58.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9 厘米。心界不大。聽診：心率 104104 次/ /分，心律整齊，無(wú)奔馬律

7、，二尖瓣區(qū)有聞及 2/62/6 級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮早期雜音，不向其他部位傳導(dǎo)，其余各瓣膜聽 診區(qū)無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血 管壁彈性正常，脈率 104104 次/ /分。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹部視診：腹對(duì)稱，無(wú)膨脹，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、疤痕、胃或 腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。觸診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛、振水音及液波震顫，膀胱不 脹，肝、脾和腎未觸及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界（相對(duì) 濁音界）在右側(cè)鎖骨中線第 5 5 肋間，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。肛門與直腸 無(wú)肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡

8、，直腸指檢括約肌緊張 度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛。外生殖器 陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。骨骼肌肉 脊柱彎度正常， 無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛或叩痛。 四肢無(wú)畸形、5杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折， 運(yùn)動(dòng)自如， 無(wú)紅腫、壓痛和畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肌張力無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng) 深淺感覺(jué)存在， 腹壁反射存在，二頭肌、 膝腱及跟腱反射正常。BabinskiBabinski 征（- -）,OppenheimOppenheim 征（- -）,KernigKernig 征（- -）, BrudzinskiBrudzinski 征（- -） 。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞 4.04.0 x1010

9、12/L,/L,血紅蛋白 113g/L113g/L，白細(xì)胞 18.218.2X1 1 0 09/L/L ，中性分葉核粒細(xì)胞 92%92%，嗜酸性粒細(xì)胞 1%1%，淋巴細(xì)胞 6%6%，單 核細(xì)胞 1%1%。尿常規(guī)：深黃色，微濁，酸性，比重 1.0251.025，蛋白（- -），糖（- -）。 沉渣，白細(xì)胞 3 35 5 個(gè)/ /高倍。胸部 X X 光片：右上肺野大片致密陰影，密度均勻。?？魄闆r6患者患者王XX,男，3232 歲，司機(jī)。3 3 天前因淋雨受涼后出現(xiàn)畏 寒、寒戰(zhàn)、約半個(gè)小時(shí)后發(fā)熱達(dá) 3939C，頭痛、咳嗽伴右上胸疼痛， 自服去痛片后出汗、體溫稍降,但未至正常。 1 1 日前再次出現(xiàn)寒

10、戰(zhàn), 發(fā)熱達(dá) 39.539.5C,咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹痰，于 5 5月 4 4 日 急診入院。病后食欲下降、尿量稍減、尿深黃、大便秘結(jié)、睡眠差。 過(guò)去體健,無(wú)結(jié)核病及結(jié)核病接觸史。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特 殊。體檢：體溫 39C,39C,脈搏 104104 次/ /分，呼吸 3030 次/ /分，血壓 100/70mmHg100/70mmHg(13.3/9.3kPa13.3/9.3kPa )。急性病容,神志清楚,呼吸促,顏面口唇無(wú)發(fā)紺, 右上口唇皰疹。皮膚溫度較高,干燥。胸廓對(duì)稱,呼吸促,右側(cè)呼吸 運(yùn)動(dòng)減弱,右上語(yǔ)音震顫增強(qiáng),叩診呈濁音,呼吸音減弱,可聞及支 氣管呼吸音及少許濕性啰音。心率 104104 次/ / 分,心律整齊,二尖瓣聽 診區(qū)有 2/62/6 級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮早期雜音。腹平軟,無(wú)包塊、壓痛及無(wú) 反跳痛,叩診無(wú)移動(dòng)性濁音,肝脾肋下未觸及