耳鼻喉科專(zhuān)業(yè)11個(gè)病種臨床路徑

1、鼻出血臨床路徑（2011年版） 一、鼻出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。第一診斷為鼻出血（ICD-10：R04.0）。行鼻止血術(shù)(ICD-9-CM3:21.0)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀:單側(cè)或雙側(cè)鼻腔出血,可經(jīng)后鼻孔流至咽部。嚴(yán)重者可合并休克表現(xiàn)。2.體征:鼻腔內(nèi)有活動(dòng)性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3.前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查。4.必要時(shí)CT或MRI檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。 1.可

2、行鼻腔出血點(diǎn)燒灼或前鼻孔填塞;來(lái)源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。 2.內(nèi)鏡下止血術(shù)。 3.必要時(shí)責(zé)任血管結(jié)扎或栓塞。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。 1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）輸血相關(guān)檢查；（2）凝血因子等檢查；（3）鼻竇CT掃描;

3、（4）頸動(dòng)脈介入檢查或血管造影。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院3天內(nèi)。1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。2.術(shù)中用藥:全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?.手術(shù):見(jiàn)治療方案的選擇。4.輸血:血色素低于6克應(yīng)予輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4天。1.根據(jù)患者病情可選擇復(fù)查部分檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）凝血功能；（3）鼻竇CT掃描。 2.術(shù)后用藥： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。酌情給予止血藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.鼻腔出血停止。2.沒(méi)有需要住院處理的

4、并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.對(duì)止血后反復(fù)出血者,可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間,并繼續(xù)進(jìn)行針對(duì)性檢查和治療。2.有影響手術(shù)的合并癥,需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。 二、鼻出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為鼻出血（ICD-10：R04.0） 行鼻止血術(shù)(ICD-9-CM3:21.0)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7天日期住院第12天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)，自

5、費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理 普食/其他飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 休克者予配血，輸血 低血容量者予補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 輸血相關(guān)檢查（必要時(shí)） 凝血因子相關(guān)檢查（必要時(shí)） 鼻竇CT掃描（必要時(shí)）術(shù)前醫(yī)囑： 擬急診/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 酌情使用止血藥物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 注意出血情況 注意血壓及其他生命體征病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2

6、3天（手術(shù)日）住院第37天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化 注意觀察生命體征 注意觀察出血情況等 若鼻腔停止出血，可予出院 完成出院記錄、出院證明書(shū)向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻/局麻后常規(guī)護(hù)理 鼻止血術(shù)*后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查（必要時(shí)） 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 酌情使用止血藥物 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理/三級(jí)護(hù)理 半流食/普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)

7、囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 注意出血情況 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑（2011年版） 一、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤（ICD-10：C30.0/C31）。行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)或上頜骨全切除術(shù)(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：鼻塞、涕中帶血以及頭

8、痛等腫瘤累及相鄰結(jié)構(gòu)引起的癥狀。2.體征：鼻腔鼻竇部有新生物。3.輔助檢查：內(nèi)鏡和增強(qiáng)CT或MRI提示占位病變。4.病理組織學(xué)活檢明確診斷。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)于鼻腔、上頜竇、篩竇和蝶竇惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認(rèn)為需要行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)。2.上頜骨切除術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)于上頜竇或鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認(rèn)為需要行上頜骨部分或全切除術(shù)。3.眶內(nèi)容物切除術(shù)：根據(jù)腫瘤侵犯眶內(nèi)情況而定。4.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。

9、5.酌情一期缺損修復(fù)術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日12天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：C30.0/C31鼻腔鼻竇惡性腫瘤疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）X線(xiàn)胸片、心電圖；（5）內(nèi)鏡；（6）增強(qiáng)CT或MRI;（7）病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:（1）輸血準(zhǔn)備;（2）其他相關(guān)檢查；（3）如行上頜骨切除術(shù)可應(yīng)用腭護(hù)板式牙托

10、（贗復(fù)體）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。 3.手術(shù)內(nèi)固定物：可選擇。4.術(shù)中用藥：止血藥、抗菌藥物。5.輸血：視術(shù)中情況而定。6.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)710天(非一期修復(fù)者)。一期修復(fù)者術(shù)后10-12天出院。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。2.傷口換藥。3.根據(jù)患者情況確定需要的后續(xù)治療。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好，切口無(wú)感染。 2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。

11、（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽瘺等），需要特殊診斷治療措施，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，延長(zhǎng)住院時(shí)間。二、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤(ICD-10：C30.0/C31) 行鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第34天（手術(shù)日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房與

12、術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討 論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻內(nèi)鏡檢查 增強(qiáng)CT或MRI 病理學(xué)檢查 輸血準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)情況） 手術(shù)必需的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科

13、護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行鼻 側(cè)切開(kāi)手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)（眶內(nèi)容物切除術(shù)）* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 口腔科會(huì)診制作腭護(hù)板式牙托（贗復(fù)體）（上頜骨切除術(shù)） 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理 鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)（眶內(nèi)容物切除術(shù)）*術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 隨時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，

14、原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第49日（術(shù)后第1-6日）住院第1012天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化 注意觀察生命體征 注意鼻腔填塞、牙托固定情況 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證明書(shū) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 根據(jù)鼻腔情況酌情抽出鼻腔填塞物； 拆除鼻面部縫線(xiàn)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 酌情腫瘤綜合治療 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

15、指導(dǎo)術(shù)后牙托護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式鼻中隔偏曲臨床路徑（2011年版） 一、鼻中隔偏曲臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）。行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：鼻塞/鼻出血/頭痛。2.體征：鼻中隔偏曲。3.輔助檢查：內(nèi)鏡或CT檢查。有明顯癥狀和鼻中隔偏曲體征者可予確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人

16、民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。有明顯癥狀并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）鼻腔鼻竇CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇鼻功能測(cè)試。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用

17、時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血?jiǎng)?.手術(shù)：見(jiàn)治療方案的選擇。4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5.必要時(shí)送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4天。1.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用；酌情使用黏液促排劑。2.檢查和清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合較好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，

18、需相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。 二、鼻中隔偏曲臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）行鼻中隔矯正術(shù)(ICD-9-CM-3：21.5)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 天日期住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相

19、關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） 胸片、心電圖 鼻竇CT 酌情行鼻功能測(cè)試長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矯正手術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第23天（手術(shù)日）住院第36天（術(shù)后第

20、14日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化 注意觀察生命體征 取出鼻腔填塞物 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證明書(shū) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻后常規(guī)護(hù)理 鼻中隔矯正手術(shù)*術(shù)后 護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流食或普食 其他特殊醫(yī)囑 可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主

21、要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式分泌性中耳炎臨床路徑（2011年版）一、分泌性中耳炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3）。行鼓膜置管術(shù)(ICD-9-CM-3：20.01)。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)Clinical practice guideline:otitis media with effusion（美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)和美國(guó)耳鼻咽喉

22、頭頸外科學(xué)會(huì)），兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組）。 1.癥狀：聽(tīng)力下降，耳內(nèi)閉塞感，部分有耳痛、耳鳴。2.檢查： （1）耳部：鼓膜色澤異常，呈淡黃、橙紅、琥珀色、灰藍(lán)或乳白色。鼓膜內(nèi)陷，鼓室積液多時(shí)外凸，粘連明顯時(shí)為不張態(tài)，光錐彌散或消失，鼓室內(nèi)可見(jiàn)液平、氣泡。鼓氣耳鏡檢查見(jiàn)鼓膜活動(dòng)受限。 （2）鼻咽部：可有腺樣體肥大或新生物。 3.純音聽(tīng)閾測(cè)試：傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，高頻氣骨導(dǎo)聽(tīng)力亦可下降，少數(shù)患者合并感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。 4.純音聽(tīng)閾測(cè)試（6歲以下小兒可采用小兒行為測(cè)聽(tīng)):骨氣導(dǎo)閾值升高。 5.聲導(dǎo)抗測(cè)試：鼓室導(dǎo)抗圖

23、為B型或C型，聲反射引不出。6.內(nèi)鏡檢查：成人排除鼻咽癌，兒童可了解腺樣體對(duì)咽鼓管咽口阻塞情況。7.根據(jù)患者情況可選擇影像學(xué)檢查：顳骨CT，鼻咽部CT或鼻咽側(cè)位x線(xiàn)攝片。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)Clinical practice guideline: otitis media with effusion（美國(guó)兒科學(xué)會(huì)、家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)和美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)），兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）（中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)小兒學(xué)組）。 鼓膜置管術(shù):適用于中耳乳突積液36月未愈。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-1

24、0：H65.3分泌性中耳炎疾病編碼，并有下列情況之一：有較高危險(xiǎn)發(fā)生言語(yǔ)發(fā)育障礙（原有感音神經(jīng)性聾、顱面部發(fā)育異常及神經(jīng)和認(rèn)識(shí)障礙、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩和腭裂）；已有言語(yǔ)發(fā)育延遲；復(fù)發(fā)性急性中耳炎伴分泌性中耳炎；鼓膜有嚴(yán)重的內(nèi)陷袋形成伴或不伴粘連；分泌性中耳炎持續(xù)3個(gè)月以上。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；5)間不需要特殊處理，斷，但在e guideline: （4）胸

25、片、心電圖；（5）純音聽(tīng)閾測(cè)試或小兒行為測(cè)聽(tīng)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、聲導(dǎo)抗測(cè)試。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）內(nèi)鏡檢查;（2）顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片。（七）選擇用藥。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。其余用藥參照相關(guān)疾病及其術(shù)后用藥。（八）手術(shù)日為入院后3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。2.手術(shù)方式:見(jiàn)治療方案選擇。（九）術(shù)后住院治療3天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病人情況而定；2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗生素。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況好，無(wú)耳流

26、膿液。 2.通氣管位置好。 3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。 2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療。 二、分泌性中耳炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為分泌性中耳炎（ICD-10：H65.3） 行鼓膜置管術(shù)(ICD-9-CM-3：20.01)患者姓名：性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5天日期住院第1天住院第1-2天（術(shù)前日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 術(shù)前準(zhǔn)備 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷，術(shù)前 評(píng)估 開(kāi)檢查單（聽(tīng)力和影像學(xué)檢查等） 初步

27、決定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 術(shù)前討論，確定手術(shù)方式 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書(shū)寫(xiě) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 純音測(cè)聽(tīng)或聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位、耳聲 導(dǎo)抗 顳骨CT、鼻咽側(cè)位X光攝片（視情況 而定） 內(nèi)鏡（視情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下行鼓膜術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗

28、菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 宣教、術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第23天（手術(shù)日）住院第34天（術(shù)后第1天）住院第45天（術(shù)后第23天，出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)生完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)生查房 向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化 注意觀察生命體征 注意有無(wú)并發(fā)癥如眩暈、突 聾等 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手 術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄、出院證 明書(shū) 向患者交代出院后的注 意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)

29、期醫(yī)囑： 全麻后常規(guī)護(hù)理 鼓膜置管術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 術(shù)后6小時(shí)半流飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 半流食或普食 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式甲狀腺腫瘤臨床路徑（2011年版） 一、甲狀腺腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為甲狀腺腫瘤(ICD-10：C

30、73/D09.302/D34/D44.0)。行甲狀腺腫瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：頸前包塊、聲音嘶啞等。2.體征：甲狀腺區(qū)腫塊。3.輔助檢查：B超或CT或MRI、甲狀腺功能測(cè)定、食道吞鋇檢查、喉鏡檢查、放射性同位素檢查。4.術(shù)前穿刺、術(shù)中冰凍、術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確診斷。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。 1.甲狀腺腺瘤：根據(jù)腺瘤情況，行腺瘤切除術(shù)、患側(cè)甲

31、狀腺大部切除或患側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。 2.甲狀腺癌：根據(jù)甲狀腺癌類(lèi)型及范圍選擇一側(cè)腺葉切除或甲狀腺全切除術(shù)。 3.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：常規(guī)行區(qū)淋巴結(jié)清掃，頸側(cè)淋巴結(jié)清掃視頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為58天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0甲狀腺腫瘤疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1.必須檢查項(xiàng)目:（1）血、尿、便常規(guī);（2）肝腎功能、血糖、凝血功能;（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）;（4

32、）X線(xiàn)胸片、心電圖;（5）甲狀腺B超；（6）喉鏡檢查；（7）甲狀腺功能。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目: （1）甲狀旁腺功能;（2）CT或MRI;（3）放射性同位素檢查； （4）電解質(zhì); （5）其他相關(guān)檢查。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。術(shù)前預(yù)防性用藥1天。 （八）手術(shù)日為入院第-天。 1.麻醉方式：全麻或頸從神經(jīng)阻滯麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。1.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。2. 根據(jù)

33、患者情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目及需要的后續(xù)治療。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.傷口無(wú)感染。 2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。 1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療。 二、甲狀腺腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)行甲狀腺部分或全葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 58天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第35天（手術(shù)日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及

34、體格檢查 上級(jí)醫(yī)生查房與術(shù)前評(píng)估 甲狀腺腫瘤診療計(jì)劃書(shū) 初步確定手術(shù)方式、日期 上級(jí)醫(yī)生查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)體檢、甲狀腺B超、甲狀腺功能測(cè)定結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi) 用品協(xié)議書(shū) 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 上級(jí)醫(yī)生查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻喉科護(hù)理常規(guī) 三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 甲狀腺B超、甲狀腺功能測(cè)定 手術(shù)必需的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)

35、囑： 術(shù)前禁食水 抗生素 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流質(zhì) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 隨時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第46日（術(shù)后第1日）住院第57日（術(shù)后第2日）住院第68天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 注意病情變化 注意引流量 注意觀察體溫、血壓等 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 根據(jù)

36、引流情況明確是否拔除引流管 完成出院記錄、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流質(zhì) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流質(zhì) 酌情停用抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流質(zhì) 出院帶藥主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 隨時(shí)觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 指導(dǎo)術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性扁桃體炎臨床路徑（2011年版）一、慢性扁桃體炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流

37、程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）。行扁桃體切除術(shù)(ICD-9-CM-3:28.2)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.癥狀：有反復(fù)發(fā)作咽痛，發(fā)熱。2.體征：扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隱窩口可有潴留物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。 行扁桃體切除術(shù)。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須

38、符合ICD-10：J35.0慢性扁桃體炎疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī); （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能; （3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）; （4）胸片、心電圖; （5）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：PSG檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物。 （八）手術(shù)日為入院后2-3天內(nèi)。 1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。 2.手術(shù)方

39、式：見(jiàn)治療方案的選擇。 3.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3天。 1.根據(jù)病人的情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物；酌情使用止血藥，可用含漱液漱口。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好，局部無(wú)感染征象。 2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。 1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。 2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。23 二、慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）行扁桃體切除

40、術(shù)（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天 時(shí)間住院第1天住院第12天（術(shù)前日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前檢查與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)，自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)等 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 胸

41、片、心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理 普食 患者旣往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無(wú) 有 ，原因：1.2.無(wú) 有 ，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式時(shí)間住院第23天（手術(shù)日）住院第34天（術(shù)后1-2日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病

42、歷書(shū)寫(xiě) 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽部狀況 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 完成出院記錄，出院證明書(shū) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 扁桃體切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 冷流質(zhì)飲食 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑 漱口液長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 冷半流食或半流食 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨防主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有 ，原因：1.2.無(wú) 有 ，原因：1.2.無(wú) 有 ，

43、原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（人工耳蝸植入）臨床路徑（2011年版） 一、雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（人工耳蝸植入）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。第一診斷為雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾（ICD-10：H90.3）。行人工耳蝸植入手術(shù)（ICD-9-CM-3:20.96-20.98）。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)人工耳蝸植入工作指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)，2003年，長(zhǎng)沙）。 1.癥狀：雙側(cè)耳聾。 2.聽(tīng)力學(xué)檢查：雙側(cè)重度以上感音神經(jīng)性耳聾，主要病變?cè)诙仭?3.影像學(xué)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。4.符合人工耳蝸植入標(biāo)準(zhǔn)。（三

44、）治療方案的選擇。 根據(jù)人工耳蝸植入工作指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)，2003年，長(zhǎng)沙）。 人工耳蝸植入術(shù)（無(wú)手術(shù)禁忌證）。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：H90.3雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾疾病編碼。2.行人工耳蝸植入手術(shù)者(ICD-9-CM-3:20.96-20.98)。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、

45、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）臨床聽(tīng)力學(xué)檢查;A. 純音聽(tīng)閾測(cè)試或小兒行為測(cè)聽(tīng)；       B. 言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)：言語(yǔ)察覺(jué)閾和言語(yǔ)識(shí)別閾；C. 聲導(dǎo)抗測(cè)定； D. 聽(tīng)性腦干反應(yīng)；E. 40Hz相關(guān)電位（或多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位）； F. 耳聲發(fā)射。（6）影像學(xué)檢查：顳骨薄層CT掃描和內(nèi)耳磁共振。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目： （1）鼓岬電刺激試驗(yàn);（2）前庭功能檢查(有眩暈病史者)；（3）語(yǔ)言能力評(píng)估; （4）心理、智力及學(xué)習(xí)能力評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）合理選用抗菌藥物,預(yù)防性使用抗生素5-7天。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術(shù)中植入耗材：人工耳蝸。3.術(shù)中酌情行面