工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年度自查表(格式文本)

1、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年度監(jiān)督審查企業(yè)自查申報表（201 年度）產(chǎn)品名稱： 企業(yè)名稱： （蓋章） 企業(yè)代碼：詳細地址：郵政編碼：聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：填報日期： 年 月 日廣東省質(zhì)量技術監(jiān)督局印制 填表說明： 1、填寫要實事求是，不得弄虛作假； 2、申請書一律用鋼筆填寫，字跡清晰、工整，不得涂改，也可以打印； 3、企業(yè)名稱要與生產(chǎn)許可證證書上的企業(yè)名稱一致； 4、產(chǎn)品名稱按實施細則規(guī)定的名稱填寫； 5、年產(chǎn)量、產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫； 6、填寫附件時如空間不夠，可自行附頁； 7、申請書封面必須加蓋企業(yè)公章； 8、該表一式一份（企業(yè)公章復印無效）。 企業(yè)基本情況年變化一覽表獲證時企

2、業(yè)名稱廣東南臺酒業(yè)股份有限公司現(xiàn)企業(yè)名稱廣東南臺酒業(yè)股份有限公司獲證時企業(yè)生產(chǎn)場地地址梅州市平遠縣石正鎮(zhèn)南臺村現(xiàn)企業(yè)生產(chǎn)場地地址梅州市平遠縣石下鎮(zhèn)南臺村獲證時法人代表謝裕榮現(xiàn)法人代表謝裕榮經(jīng)濟性質(zhì)股份制公司現(xiàn)經(jīng)濟性質(zhì)股份制公司獲證時上級主管單位現(xiàn)上級主管單位獲證時營業(yè)執(zhí)照編號441400000013398現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照編號441400000013398獲證時企業(yè)代碼19662087-6現(xiàn)企業(yè)代碼19662087-6獲證時企業(yè)總?cè)藬?shù)變化值62現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)62獲證時企業(yè)技術人員數(shù)12現(xiàn)企業(yè)技術人員數(shù)12獲證時占地面積 94419 米2現(xiàn)占地面積94419 米2獲證時建筑面積 25000米2現(xiàn)建筑面積2

3、5000米2獲證時固定資產(chǎn)2960萬元現(xiàn)固定資產(chǎn)2960萬元獲證時流動資金150萬元現(xiàn)流動資金300萬元年總產(chǎn)值 500 萬元年銷售額 300 萬元年繳稅金額 60萬元年 利 潤 60萬元3企業(yè)主要負責人、工程技術骨干人員一覽表序號姓 名性 別年 齡職 務職 稱文化程度專 業(yè)工作崗位4主要生產(chǎn)設備、工裝明細表序號名 稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期主要原材料、外購件和外協(xié)件明細表序號名 稱型號規(guī)格年需量標準代號生產(chǎn)單位14產(chǎn)品標準情況一覽表序號國家/行業(yè)/企業(yè)標準名稱獲證時標準號現(xiàn)標準號標準的變化情況企業(yè)生產(chǎn)場點變化情況一覽表序號原生產(chǎn)場點地址現(xiàn)生產(chǎn)場點地址生產(chǎn)場點地

4、址變化情況企業(yè)獲證產(chǎn)品、申證單元、規(guī)格型號情況一覽表序號獲證產(chǎn)品申證單元規(guī)格型號生產(chǎn)許可證編號企業(yè)獲證產(chǎn)品在國家或省級質(zhì)量監(jiān)督抽查、委托檢驗、自檢中的有關情況一覽表序號檢驗類別產(chǎn)品名稱合格與否不合格原因說明檢驗日期企業(yè)獲證產(chǎn)品委托加工備案情況序號產(chǎn)品名稱被委托加工企業(yè)名稱委托加工備案情況企業(yè)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年審自查表企業(yè)名稱(蓋章)： 填表日期： 年 月 日年審項目條款號年 審 項 目企業(yè)自查記錄符合性說明自查人簽字1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況2企業(yè)生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時的條件，有無嚴重不符合的情況3企業(yè)質(zhì)量體系運行是否正常、有效，有無較嚴重的管理滑坡、生產(chǎn)條件改變

5、、質(zhì)量標準降低現(xiàn)象4企業(yè)有無變更名稱，是否按規(guī)定辦理生產(chǎn)許可證更名手續(xù)5企業(yè)有無遷址、增設生產(chǎn)場點或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否已辦理生產(chǎn)許可證變更手續(xù) 企業(yè)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年審自查表 （續(xù)）年審項目條款號年 審 項 目企業(yè)自查記錄符合性說明自查人簽字6獲證產(chǎn)品有無增加單元、擴增規(guī)格，是否已辦理生產(chǎn)許可證變更手續(xù)7獲證產(chǎn)品是否已按規(guī)定標明生產(chǎn)許可證標記和編號8獲證產(chǎn)品在市級以上質(zhì)量監(jiān)督檢查中，有無不合格的情況9企業(yè)有無其他列入生產(chǎn)許可證管理但未獲證的產(chǎn)品10企業(yè)有無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為11產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告或檢驗記錄數(shù)據(jù)與實施細則中相關標準的符合性工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證獲證企業(yè)年度監(jiān)督審查報告企業(yè)名稱企業(yè)地址產(chǎn)品名稱郵編電話申證產(chǎn)品名稱聯(lián)系人傳真企業(yè)自查結論根據(jù)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證年度監(jiān)督審查管理規(guī)定和 產(chǎn)品生產(chǎn)許可證換（發(fā)）證實施細則， 本企業(yè)于 年 月 日至 年 月 日對生產(chǎn)條件進行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi)有如下不符合：經(jīng)綜合評價，本審查組對該企業(yè)的年審結論是： 。企業(yè)負責人簽署